傷寒（typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔。
傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬中的D族。革蘭氏染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。
傷寒桿菌的菌體（O)抗原，鞭毛（H)抗原和表面（Vi)抗原在體內(nèi)均能誘生相應的抗體“O”及“H”抗原性較強常用于血清凝集試驗（肥達反應)以輔助臨床診斷；“Vi”抗原見于新分離的菌株，在體內(nèi)具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細胞內(nèi)生存，繁殖。但因其抗原性不強，所產(chǎn)生的“Vi”抗體效價低，對本病的診斷作用不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。傷寒桿菌在自然界中生活力強，在水中可存活2～3周，在糞便中可維持1～2個月，在牛奶中能生存繁殖；耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱。加熱60℃15分鐘或煮沸后立即死亡。消毒飲用水余氯達0.2～0.4mg/L時迅速殺滅。
傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時釋放強烈的內(nèi)毒素，對本病的發(fā)生發(fā)展起著較重要的作用。近年來，我國部分省區(qū)出現(xiàn)M1型質(zhì)粒介導多重耐藥傷寒菌株流行，療效差，并發(fā)癥多，病死率升高，值得重視。
傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行。
（一)傳染源 為患者及菌者。全病程均有傳染性，以病程第2～4周傳染性最大。少數(shù)患者可成為長期或終身帶菌者，是我國近年來傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因。
（二)傳播途徑 病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。
（三)人群易感性 人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久性免疫力，再次患病者極少。
（四)流行特征
季節(jié)性 本病終年可見，但以夏秋季最多。
年齡 一般以兒童及青壯年居多。
流行形式 ①散發(fā)性：多由于與輕型病人或慢性帶菌者經(jīng)常接觸而引起。②流行性：多見于水型或食物型。
傷寒桿菌隨污染的水或食物進入小腸后，侵入腸粘膜，部分病菌被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖；部分經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中繁殖，然后由胸導管進入血流引起短暫的菌血癥。此階段相當于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進入肝、脾和其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥，并釋放強烈的內(nèi)毒素，引起臨床發(fā)病。造成發(fā)熱等癥狀的機理仍不完全清楚，多認為系菌體裂解后的內(nèi)毒素作用于局部單核—巨噬細胞釋放內(nèi)致熱原所致。還可能與巨噬細胞產(chǎn)生單核細胞活素，花生四烯酸等物質(zhì)有關。病程的第1～2周，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，細菌繁殖多，持續(xù)時間長，培養(yǎng)陽性率最高。病程第2～3周，經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應，引起腫脹、壞死、潰瘍。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。病程第4～5周，人體免疫力增強，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者少數(shù)病人由于免疫功能不足等原因引起復發(fā)。
傷寒的主要病理特點是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細胞（巨噬細胞)的增生性反應，以回腸末端集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤，巨噬細胞有強大吞噬能力，可見胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細胞聚積成團，則稱為“傷寒小結”。除腸道病變外，肝、脾也非常顯著。膽囊呈輕度炎癥病變。少數(shù)患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續(xù)繁殖而成為慢性帶菌者。心臟、腎等臟器也有輕重不一的中毒性病變。
潛伏期3～60天，平均1～2周。
（一)典型傷寒 典型患者臨床表現(xiàn)可分為4期：
1．初期 相當于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。
2．極期 相當于病程第2～3周，其主要表現(xiàn)如下：
（1)高熱體溫轉為稽留高熱，一般持續(xù)約半個月，但免疫功能低下者可長達1～2月。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或激素，使得弛張熱及不規(guī)則熱型增多。
（2)神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 患者表情淡漠、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有m.zxtf.net.cn/shiti/譫妄、抓空、昏迷。合并虛性腦膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激癥。
（3)皮疹 約半數(shù)患者在病程第一周末于前胸、腹部出現(xiàn)淡紅色丘疹（玫瑰疹)，直徑達2～4mm，壓之退色，散在分布，量少，一般僅數(shù)個至十數(shù)個，多在2～4日內(nèi)消退。
（4)相對緩脈 20～73%的患者體溫高而脈率相對緩慢，部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。
（5)肝脾腫大 半數(shù)以上病人于起病1周前后脾臟腫大，質(zhì)軟；部分患者肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個別病人出現(xiàn)黃疸。
（6)消化系統(tǒng)癥狀腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等…。
3．緩解期 相當于病程第3～4周。體溫開始波動下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險，需特別提高警惕。
4．恢復期 相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常，食欲常旺盛，但體質(zhì)虛弱，一般約需1個月方全康復。
（二)非典型傷寒
除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型，暴發(fā)型、遷延型，逍遙型及頓挫型等其它臨床類型的傷寒。
1．輕型 患者一般癥狀較輕，體溫多在38℃左右，病程短，1～2周即可痊愈。多見于兒童，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于輕型患者的病情輕，癥狀頗不典型，目前又較多見，臨床上易至漏診或誤診。
2．暴發(fā)型 起病急，中毒癥狀重，患者可出現(xiàn)超高熱或體溫不升，血壓降低，出現(xiàn)中毒性心肌火、腸麻痹、休克與出血傾向等。預后兇險。
3．遷延型 起病與典型傷寒相似，但由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程可達5周以上，伴有慢性血吸蟲病患者，熱程可長達數(shù)月之久。
4．逍遙型起病時毒血癥狀較微，患者可照常工作。部分患者可突然性腸出血或腸穿孔而就醫(yī)始被發(fā)現(xiàn)。
5．頓挫型 起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。
（三)傷寒的復發(fā)與再燃
1．再燃 當傷寒患者進入緩解期，體溫波動下降，但尚未達到正常時，熱度又再次升高，持續(xù)5～7天后退熱，常無固定癥狀。
2．復發(fā) 患者進入恢復期熱退1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)為輕，病程較短（1～3周)。
（四)并發(fā)癥
1．腸出血 多見于病程第2～3周，可以大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩燥、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。
.jpg)
傷寒的病理及病程示意圖
2．腸穿孔 為最嚴重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細數(shù)、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減少或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞計數(shù)升高。
3．其它尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒綜合癥、膽囊炎等。
（一)診斷
1．流行病學資料 注意當?shù)亓餍星闆r，流行季節(jié)，患者的生活衛(wèi)生習慣，有否傷寒病史，預防接種史、與傷寒病人密切接觸史。
2．②相對緩脈成人傷寒多見。重脈雖不常見（約5%)，但其存在有利于診斷，③特殊中毒癥狀出現(xiàn)傷寒面容、重聽、譫妄等。④脾臟腫大 自第一周末即出現(xiàn)。也可有肝腫大。⑤玫瑰疹。⑥顯著消化道癥狀。
3．實驗室檢查
（1)常規(guī)化驗 ①血液檢查 白細胞計數(shù)偏低或正常；中性粒細胞可減少；嗜酸粒細胞減少或消失，其消長情況可作為判斷病情與療效指征之一。②尿液檢查常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。③糞便檢查在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數(shù)病人當病變侵及結腸時可粘液便甚至膿血便。
（2)細菌學檢查 ①血培養(yǎng) 發(fā)病第1周采血陽性率可達80%以上，以后陽性率下降。對已用氯霉素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)，以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。②骨髓培養(yǎng)全病程均可獲較高的陽性率，第1周可高達90%，且較少受抗菌藥物的影響。③糞培養(yǎng) 在第3～5周時陽性率較高，但在判斷結果時，要注意排除慢性膽道帶菌者。
（3)血清學檢查
傷寒血清凝集試驗（肥達反應。Widalreaction)所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O)抗原，鞭毛（H)抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測定病人血清中各種相應抗體的凝集效價。一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加，至第4周可達90%，病愈后陽性反應可持續(xù)數(shù)月之久。分析肥達反應結果時應注意以下幾點：
①正常人血清中可能有低效價凝集抗體存在，故通常“O”的效價在1：80以上，“H”效價在1：160以上，才有診斷價值。
②必須多次重復檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價逐次遞增，則其診斷意義更大。
③接受傷寒、副傷寒菌苗預防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時，可出現(xiàn)回憶反應，僅有“H”抗體效價增高，而“O”抗體效價不高。
④傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ)，體內(nèi)產(chǎn)生相同的“O”抗體。因此，“O”抗體效價增高，只能推斷為傷寒類疾病，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各有相同，所產(chǎn)生的“H”抗體也各異，故診斷時需依鞭毛抗體凝集效價而定。
⑤有少數(shù)傷寒患者肥達反應始終呈陽性，其原因可能有：A、感染輕，特異性抗體形成少；B、早期應用有效抗菌藥物或同時接受皮質(zhì)激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；C、患者過于衰弱，免疫反應低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能形成特異性抗體。因此，若患者肥達反應陰性，不能據(jù)此排除傷寒。
（4)其他免疫學實驗 乳膠凝集試驗或SPA凝集試驗，檢測尿中傷寒抗原或血中IgMm.zxtf.net.cn/jianyan/特異性抗體，作為傷寒早期的診斷，近年正逐漸為臨床采用。
（二)鑒別診斷
1．病毒感染 上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱，白細胞數(shù)減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學檢查均為陰性，常在1～2周內(nèi)不藥而愈。
2．斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見于冬春，地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應陽性。治療后退熱比傷寒為快。
3．鉤端螺旋體病本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見，起病急，伴畏?
■此處缺少一些內(nèi)容■
的白細胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱、伴寒戰(zhàn)、無相對緩脈。白細胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。
8．其它 瘧疾、惡性網(wǎng)狀細胞病、風濕熱以及變應性亞敗血癥等，有時需進行鑒別。
預后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無并發(fā)癥或加雜癥；病菌的毒力；治療早晚、治療方法；曾否接受過預防注射等有密切關系。在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%，大都死于嚴重的毒血癥、營養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降。
（一)一般治療
1．隔離與休息 給予消化道隔離，臨床癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息。
2．護理 注意皮膚及口腔的護理、注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。
3．飲食 給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強時，仍應繼續(xù)進食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。
（二)對癥治療
1．高熱 適當應用物理降溫，不宜用發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。
2．便秘 用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑。
3．腹瀉 可用收劍藥，忌用鴉片制劑。
4．腹脹 可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。
（三)病原治療
1．氯霉素氯霉素仍是目前治療傷寒的主要藥物。成人劑量每日1～2g，小兒每日25～50mg/kg，分4次口服，重癥患者可增加劑量。待體溫降至正常并穩(wěn)定2～3日后減為半量，再繼續(xù)給藥10～14日。
間歇療法可減少復發(fā)率及減輕氯霉素毒性反應，開始用法同上，待體溫降至正常并穩(wěn)定4日后停藥，停藥8日后再用半量8日。
少數(shù)患者在治療過程中可發(fā)生粒細胞減少，嚴重者可發(fā)生再生障礙性貧血，因此在療程中應經(jīng)常檢查血象，如白細胞計數(shù)低于2.0×109/L，應停藥，更換其它抗菌藥物。伴有G－6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。個別患者可出現(xiàn)中毒性精神病，但停藥后可恢復。
2．喹諾酮類抗菌劑 其抗菌譜廣，殺菌作用強，能抑制細菌DNA旋轉酶，阻礙DNA復制。
氟哌酸：屬第三代喹諾酮類藥物，對傷寒桿菌有強大的抗菌作用，口服吸收快，血濃度高，半衰期3～4小時，體內(nèi)分布廣，組織濃度尤其膽囊濃度高，毒副作用一般較輕。成人0.9～1.2g/日，兒童25～30mg/kg/日，分3～4次口服，連服2周。與氯霉素相比，復發(fā)率低及無明顯白細胞降低，但退熱時間和氯霉素相似。
氟嗪酸：成人300mg，每日2次。平均退熱時間2.8天。
此外尚有氟啶酸、環(huán)丙氟哌酸，可酌情選用。
3．氨芐青霉素 療效稍遜于氯霉素，其適應癥為：①對氯霉素有耐藥性的患者；②不能應用氯霉素的患者；③妊娠合并傷寒；④慢性帶菌者。成人每日3～4g，兒童每日40～80mg/kg，分次肌注或靜滴。
4．頭孢菌素 第三代頭孢菌素療效較好，如頭孢哌酮，頭孢三嗪、頭孢塞肟等。但其價格昂貴，一般不作首選藥物。
5．其它 對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用丁胺卡那霉素及利福平等藥物，但應注意其對肝、腎的毒副作用。
（四)并發(fā)癥治療
1．腸出血 絕對臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況；禁食或進少量流質(zhì)；注意水、電解質(zhì)的補充并加用止血藥；根據(jù)出血情況酌量輸血；如患者煩燥不安可給予鎮(zhèn)靜劑；經(jīng)積極治療仍出血不止者，應考慮手術治療。
2．腸穿孔 對已局限者采取禁食、胃腸減壓，加強支持療法，加強抗感染治療。腸穿孔尤其伴發(fā)腹膜炎的患者應及早手術治療，同時加用足量有效的抗生素。
3．其他 針對有關并發(fā)癥予以處理。
（一)管理傳染源
1．患者應及早隔離治療，其排泄物及衣物等應徹底消毒。隔離期應自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復正常后15日為止；有條件者應作糞便培養(yǎng)，如連續(xù)2次陰性，可解除隔離。
2．帶菌者 早期發(fā)現(xiàn)，嚴格登記，認真處理。對托兒所、食堂、飲食行業(yè)、自來水廠、牛奶廠等工作人員以及傷寒恢復期病人均應作定期檢查（“Vi”凝集試驗、糞便培養(yǎng)等)，如發(fā)現(xiàn)帶菌者，應調(diào)離工作，并給予徹底治療。
3．接觸者 對密切接觸者應進行檢疫。對有發(fā)熱可疑者，應及早隔離觀察。
（二)切斷傳播徑
這是預防和降低傷寒發(fā)病率的關鍵性措施。因此，應深入開展群眾性愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣傳工作，搞好“三管一滅”（糞便管理、水源管理、飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅)。養(yǎng)成良好衛(wèi)生與飲食習慣，堅持飯前、便后洗手，不飲生水、不吃不潔食物等。
（三)提高人群免疫力
目前國內(nèi)應用的傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗是用傷寒、副傷寒甲、乙三種桿菌培養(yǎng)后經(jīng)過加酚處理的死菌苗。一般皮下注射2次，間隔7～10天，70～85%的易感者即可獲得保護，保護期3～4年。近年來，有用傷寒桿菌Ty21a變異株制成的口服活菌苗，對傷寒的保護率達96%；可根據(jù)條件選用。
（陳勇)
副傷寒（paratyphoid fever)是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。副傷寒的臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。
副傷寒的病原體有3種，副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原，在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶而感染動物。
傳染源為病人和帶菌者。傳播方式與傷寒大致相同，但以食物傳播較為常見，因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。
我國副傷寒的發(fā)病率較傷寒為低。成年人中以副傷寒甲為多，兒童易患副傷寒乙，但可因地區(qū)、年代等而不同。
副傷寒甲、乙的發(fā)病機理與病理變化大致與傷寒相同，副傷寒丙的腸道病變較輕，腸壁可無潰瘍形成，但體內(nèi)其它臟器常有局限性化膿病變，可見于關節(jié)、軟骨、胸膜、心包等處。
副傷寒的潛伏期較傷寒短，一般為8～10天，有時可短至3～6天。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，但副傷寒丙的癥狀較特殊。
（一)副傷寒甲、乙 起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常于3～4天內(nèi)達高峰，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。
（二)副傷寒丙 臨床癥狀復雜，常見有以下三種類型：
1．傷寒型 癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。
2．胃腸炎型 以胃腸炎癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短。
3．膿毒血癥型 常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者。發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、熱型不規(guī)型，熱程1～3周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長且困難。
副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預防等與傷寒大致相同。對并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術治療，并加強抗菌藥物的使用。
