胃腸道的功能全部或部分受損，就會(huì)嚴(yán)重影響食物的消化和營(yíng)養(yǎng)素的吸收，日久即可引起營(yíng)養(yǎng)不良。由于營(yíng)養(yǎng)素缺乏更可加重功能的紊亂，所以營(yíng)養(yǎng)與胃腸道有密切的相互關(guān)系。
因胃腸道疾病引起的營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)有二：①體重?fù)p失——由于熱量攝入不足或消化與吸收功能紊亂，都可導(dǎo)致體重下降。造成體重下降的原因見(jiàn)表26-1；②貧血——由于鐵缺乏，胃腸道出血（見(jiàn)表26-2)或鐵吸收不良，如葉酸和維生素B12吸收不良可造成巨細(xì)胞性貧血。
表26-1 體重下降的因素
| 心理因素 | 身體因素 |
| 親人喪失 | 咽下困難 |
| 抑郁 | 惡心、嘔吐 |
| 悲傷 | 疼痛（胃潰瘍、胃癌) |
| 神經(jīng)性厭食 | 牙列不良 |
表26-2 胃腸道失血的原因
| 部位 | 原因 |
| 食道 | 食道炎、食道靜脈曲張 |
| 胃 | 潰瘍、癌 |
| 十二指腸 | 潰瘍、癌 |
| 結(jié)腸 | 息肉、癌、憩室病、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎 |
胃腸道疾病的包含治療原則:①根據(jù)病人的情況制定食譜，保證有適當(dāng)?shù)臒崃颗c蛋白質(zhì)以及其它必需的營(yíng)養(yǎng)素；②改善食物的質(zhì)地（texture)，使對(duì)粘膜無(wú)刺激:③適應(yīng)病情而更改進(jìn)食次數(shù)；④高速營(yíng)養(yǎng)素的含量，如鈉、脂肪；⑤完全取消某種物質(zhì)，如麩質(zhì)（gluten)、乳糖。
飲食治療的目的:①減輕癥狀；②促進(jìn)病變組織恢復(fù)；③改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
古代，我國(guó)已注意到飲食治療的意義，如《內(nèi)經(jīng)》曾有:“得谷者昌，失谷者亡；谷肉果菜，食養(yǎng)從之，虛則補(bǔ)之，藥以祛之，食以隨之”的記載。名醫(yī)扁鵲稱:“為醫(yī)都應(yīng)洞察病源，知其所犯，以食治之，食之不愈，然后會(huì)藥。”元朝某太醫(yī)于1330年刊行一本食譜，其序言中有:“故善養(yǎng)性者，先饑而食，食勿令飽，先渴而飲，飲勿令過(guò)。食欲數(shù)而少，不欲頓而多”。等句。上世紀(jì)及本世紀(jì)歐美盛行飲食治療，有很多針對(duì)疾病制訂的飲食，如潰瘍膳、結(jié)腸炎膳，還有以姓命名的飲食，如Sippy膳、Meulengracht膳及Giordano-Giorannetti膳，前兩者為潰瘍病用，后者為腎功衰竭用。
胃腸道疾病的飲食治療必須與其它治療結(jié)合，必要時(shí)還須采用管飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。由于病人得到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，�？赡褪芴厥庵委煟缡中g(shù)、放療與化療。醫(yī)師必須與營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合利用現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)與飲食學(xué)原理以配制適合病人的飲食，使治療效果得到滿意與早日康復(fù)。
下面敘述胃腸道疾病的病理生理及飲食治療方案。
胃是消化道中最大的部分，成人的胃容量有3000ml。分賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門，其中胃體、胃竇、幽門與食物消化的關(guān)系最為密切。
胃的消化功能是依靠機(jī)械和化學(xué)作用來(lái)完成的。食物進(jìn)入胃后，胃開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，胃壁逐漸舒張來(lái)受納食物。當(dāng)食物刺激胃壁，通過(guò)中樞神經(jīng)引起反射性、有規(guī)律的胃壁蠕動(dòng)，將胃內(nèi)食物進(jìn)一步磨碎和胃液充分混合，形成粥樣食糜，分批送入十二指腸。胃的完全排空約需4～6h，排空時(shí)間的長(zhǎng)短與食物的質(zhì)和量有關(guān)。水排空最快，流質(zhì)飲料較固體飲料快些，固體飲料在胃竇磨碎后，與胃液混合，消化為液狀或半流狀食糜，然后才自胃排出。未消化的固體食物不能通過(guò)幽門，從胃竇又推回胃體，重新研磨。胃內(nèi)食糜量越大，排空越快，當(dāng)溶液濃度越高，則排空越慢。溶液的pH值小于3.5時(shí)，胃的運(yùn)動(dòng)就受到抑制。脂肪食物對(duì)胃的抑制作用大，蛋白質(zhì)食物次之，碳水化合物的消化產(chǎn)物對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)基本上不起抑制作用。
胃的化學(xué)性消化是由胃液完成的，胃液中含蛋白酶、鹽酸和粘液，其中鹽酸的作用最為重要，它能使胃蛋白酶原變成胃蛋白酶，并造成酸性環(huán)境，將食物中大分子蛋白質(zhì)分解為小分子的
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和胨，為小腸的進(jìn)一步分解和吸收做好準(zhǔn)備。胃酸入小腸后可刺激胰液、膽汁和腸液的分泌，并有助于小腸對(duì)鐵和鈣等物質(zhì)的吸收。
胃神經(jīng)對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)和分泌是有密切的關(guān)系，兩者相互協(xié)同。胃的分泌機(jī)理是受神經(jīng)和體液因素的雙重控制。人在進(jìn)食時(shí)，雖然食物尚未進(jìn)胃，但看到食物色、香、味時(shí)，與食物有關(guān)的信號(hào)傳入中樞神經(jīng)，再通過(guò)支配胃的傳出神經(jīng)，引起胃的分泌與運(yùn)動(dòng)，當(dāng)食物在口腔內(nèi)咀嚼，進(jìn)行吞咽時(shí)，食物直接刺激口腔和食道，再引起胃液的大量分泌。但當(dāng)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)受到破壞或任何一方過(guò)強(qiáng)過(guò)弱時(shí)，都可引起胃活動(dòng)與分泌的失調(diào)，臨床上就出現(xiàn)病理狀態(tài)。
消化系統(tǒng)是最容易反映人體病態(tài)的一個(gè)系統(tǒng)。當(dāng)內(nèi)外因素使胃的生理功能發(fā)生失調(diào)時(shí)，胃的消化紊亂，逐漸形成疾病。胃的疾病種類繁多，癥狀復(fù)雜，對(duì)飲食的療效也有不同的看法，正如對(duì)胃腸疾病的病因?qū)W也有不同的看法一樣。一種食物可能對(duì)一些病人有療效，但對(duì)另一些病人會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。有些胃腸道疾病是精神因素引起的，當(dāng)病人痛苦、憂慮和失望時(shí)，胃的分泌和蠕動(dòng)都降低，長(zhǎng)期緊張、激動(dòng)會(huì)使胃酸分泌增高，胃粘膜發(fā)脆，造成糜爛。雖然有些疾病的飲食治療雖不能起決定作用，但如能合理調(diào)配，會(huì)使癥狀緩解，病人感覺(jué)舒適。以下敘述與飲食有關(guān)的疾病。
胃炎是指由于各種原因引起的胃粘膜的炎癥，臨床上分急性與慢性兩種：
26.4.1 急性胃炎
急性胃炎往往起病急、癥狀重，并帶有惡心、嘔吐、上腹部不適。原因是由于不潔食物中的細(xì)菌或某些素不素而使胃粘膜發(fā)生病變。
飲食治療原則:大量嘔吐者暫時(shí)禁食，略現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，由于失水多，宜少量多次喝水，每次100ml，緩解脫水現(xiàn)象和加速毒素排泄，然后先給米油湯、藉粉、杏仁茶、米湯加牛奶等流質(zhì)飲料，以保護(hù)胃粘膜，再逐步過(guò)渡到蒸蛋羹、薄面片。少用脂肪及脹氣食物。
26.4.2 慢性胃炎
慢性胃炎是我國(guó)常見(jiàn)病和多發(fā)病。根據(jù)胃鏡檢查與胃粘膜活組織檢查等證明，慢性胃炎占受檢總數(shù)37～75%左右。慢性胃炎中以淺表性胃炎與萎縮性胃炎最為常見(jiàn)，有時(shí)臨床上兩種病變同時(shí)存在。慢性胃炎的臨床癥狀是由于胃功能失調(diào)后的多種因素引起的。因此，只依據(jù)胃粘膜病變的輕重程度并不能與病人所具備的癥狀完全一致，尤其當(dāng)泌酸功能增強(qiáng)和胃里面動(dòng)頻繁時(shí)，胃部的癥狀就會(huì)加重。
（1)慢性淺表性胃炎我國(guó)慢性淺表性胃炎發(fā)病率較高，往往是急性胃炎反復(fù)發(fā)作后，胃粘膜病變經(jīng)久不愈所致。因此，與飲食因素亦有關(guān)系，如長(zhǎng)期飲用對(duì)胃有刺激的烈酒、濃茶、咖啡、過(guò)量的辣椒等調(diào)味品；不合理的飲食習(xí)慣以及攝食過(guò)咸、過(guò)酸與過(guò)于粗糙的食物，反復(fù)刺激胃粘膜。另外，營(yíng)養(yǎng)素的缺乏也是一個(gè)重要的因素，蛋白質(zhì)和B族維生素長(zhǎng)期缺乏，使消化道粘膜變性。
淺表性胃炎因伴有高酸和胃蠕動(dòng)頻繁，故多數(shù)病人在中上腹部有飽悶感或疼痛、食欲減退、惡心、嘔吐、反酸、燒心、腹脹等癥狀。當(dāng)嚴(yán)重破壞胃粘膜、廣泛糜爛時(shí)，也可能無(wú)癥狀。淺表性胃炎的病程緩慢，大部分經(jīng)過(guò)合理的治療是可以全愈的。如仍有部分反復(fù)不愈，就會(huì)演變?yōu)槁晕s性胃炎。
（2)慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎的特點(diǎn)是m.zxtf.net.cn/sanji/胃腺體萎縮、粘膜皺壁平滑、粘膜層變薄、粘膜肌增厚。由于腺體大多消失和胃的分泌功能低下，鹽酸、胃蛋白酶和內(nèi)因子的分泌減少，影響胃的消化功能。因胃的內(nèi)環(huán)境改變而有利于細(xì)菌和霉菌的生長(zhǎng)，病人常伴有上腹部不適、脹滿、消化不良、食欲減退、貧血與消瘦。如局部組織的再生過(guò)程占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可發(fā)生息肉甚至于轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴?/p>
26.4.3 慢性胃炎的飲食治療原則
慢性胃炎的治療原則是高速胃的各項(xiàng)功能。同一疾病在不同病變時(shí)，飲食也隨之改變。酸多時(shí)要抗酸，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)胃壁的藥物和飲食，使胃粘膜細(xì)胞、壁細(xì)胞獲得再生。酸少時(shí)，用刺激胃粘膜細(xì)胞的食物，使其分泌。所以飲食治療的特點(diǎn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①細(xì)嚼慢咽，盡量減少胃部負(fù)擔(dān)與發(fā)揮唾液的功能。唾液中有粘蛋白、氨基酸和淀粉酶等能幫助消化，還有溶菌酶有殺菌的能力，阻止口腔細(xì)菌大量繁殖，咽入胃后可中和胃酸，降低胃酸的濃度；②溫和食譜，除去對(duì)胃粘膜產(chǎn)生不良刺激的因素，創(chuàng)造胃粘膜修復(fù)的條件。食物要做得細(xì)、碎、軟、爛。烹調(diào)方法多采用蒸、煮、燉、燴與煨等；③少量多餐，每餐勿飽食，使胃部負(fù)擔(dān)不過(guò)大。用于稀搭配的加餐辦法，解決攝入能量的不足，如牛乳一杯、餅干2片、麥乳精一杯、煮蛋一個(gè)；④增加營(yíng)養(yǎng)，注意多給生物價(jià)值高的蛋白質(zhì)和含維生素豐富的食物，貧血病人多給含鐵多的動(dòng)物內(nèi)臟、蛋類、帶色的新鮮蔬菜和水果，如西紅柿、茄子、紅棗、綠葉蔬菜；⑤酸堿平衡，淺表性胃炎胃酸分泌過(guò)多時(shí)，可多用牛乳、豆?jié){、涂黃油的烤面包或帶堿的饅頭干以中和胃酸。萎縮性胃炎胃酸少時(shí)，可多用濃縮肉湯、雞湯、帶酸味的水果或果汁，帶香味的調(diào)味品，以刺激胃液的分泌，幫助消化。當(dāng)慢性胃炎伴有嘔吐和腹瀉等急性癥狀時(shí)，應(yīng)大量補(bǔ)給液體，使胃部充分休息。當(dāng)并發(fā)腸炎時(shí)，食譜中不用能引起脹氣和含粗纖維較多的食物，如蔗糖、豆類和生硬的蔬菜和水果。
（1)淺表性胃炎食譜舉例
早餐:牛乳、黃油涂面包、煮蛋一個(gè)。
加餐:藉粉、烤帶堿的饅頭片。
午餐:薄面片、煮熟去湯瘦肉、素炒白菜。
加餐：杏仁茶、梳打餅干。
晚餐:焦米粥、饅頭、清蒸魚(yú)。
加餐:牛乳、黃油餅干。
（2)萎縮性胃炎食譜舉例
加餐:濃雞湯、蒸紅薯。
午餐:肉湯面條、西紅柿炒蛋。
加餐:紅棗湯、果醬點(diǎn)心。
晚餐:餛飩、海米炒雪里紅。
加餐:酸味果汁、餅干。
26.5.1 病因?qū)W
消化性潰瘍m.zxtf.net.cn/wszg/是國(guó)內(nèi)外的常見(jiàn)病，其發(fā)病率與地區(qū)、種族、生活環(huán)境、精神因素都有密切關(guān)系。因內(nèi)報(bào)道十二指腸潰瘍比胃潰瘍多。胃潰瘍和十二指腸潰瘍是否出于同一病因，至今尚不清楚，不過(guò)消化道潰瘍?cè)谝韵氯c(diǎn)是一致的:①胃酸和胃液，一般高于正常人；②胃粘膜對(duì)抗胃酸和胃液的作用減弱；③消化道潰瘍病人與無(wú)潰瘍病人相比，有高度的精神緊張和高度的焦慮心情。三個(gè)因素單有一項(xiàng)時(shí)不會(huì)發(fā)生潰瘍病，第三個(gè)因素也很重要，但往往被人忽視。
國(guó)內(nèi)報(bào)道潰瘍病與十二指腸潰瘍病的發(fā)病機(jī)理有所不同。十二指腸主要由于胃液自身消化而形成潰瘍，而胃潰瘍大多在胃的慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生。所以，在病理生理及臨床表現(xiàn)上不完全一致。十二指腸潰瘍的發(fā)病率比胃潰瘍多，約為2.0～5.6:1。
26.5.2 胃潰瘍
正常的胃粘膜不會(huì)發(fā)生潰瘍。胃潰瘍一身受發(fā)生在慢性胃炎經(jīng)久不愈時(shí)，有人認(rèn)為當(dāng)幽門括約肌功能紊亂時(shí)，引起胃排空延緩或膽汁反流入胃，造成胃酸分泌增多，胃液中鹽酸超過(guò)一定酸堿度（pH＜4)，胃粘膜的蛋白質(zhì)受到胃蛋白酶的水解，形成潰瘍。胃潰瘍多發(fā)生于小彎和幽門部，后壁較前壁常見(jiàn)，且潰瘍發(fā)生的部位不同，出現(xiàn)的癥狀也不一。胃竇部潰瘍者多伴有高酸與幽門功能失調(diào)，患者明顯胃痛、反酸、燒心，因胃排空慢而出現(xiàn)脹滿，食欲減退等癥狀。
26.5.3 十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍是指胃酸和胃蛋白酶接觸的十二指腸粘膜發(fā)生的潰瘍，常出現(xiàn)在幽門的數(shù)厘米范圍內(nèi)，約有90%發(fā)生在球部，它是一種慢性和反復(fù)發(fā)作的疾病。主要由于迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃泌素與壁細(xì)胞增多，出現(xiàn)胃酸分泌增高，以致形成十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍疼痛的規(guī)律截然不同，前者出現(xiàn)的規(guī)律是“進(jìn)食、舒適、痛、舒適”，就是進(jìn)餐后約0.5～1.5h，病人感到很舒適，接著上腹部疼痛發(fā)作，直到胃完全排空后，又覺(jué)舒適。后者的疼痛規(guī)律是:“進(jìn)食、舒適、痛”，一餐后有1.5～4h不痛，然后發(fā)生上腹痛，直到下次進(jìn)餐后才緩解。這些疼痛是潰瘍病的一般規(guī)律，有小部分病人無(wú)上腹部病史，在大出血和急性穿乳時(shí)才確診。
26.5.4 消化性潰瘍的飲食治療原則
對(duì)潰瘍病的藥物治療主要是中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之不繼續(xù)受到損害，調(diào)節(jié)胃的運(yùn)動(dòng)功能。在飲食治療方面有各種不同的潰瘍病的飲食方案，從應(yīng)用牛乳治療、少量多餐及溫和食譜，至今仍有爭(zhēng)論，無(wú)統(tǒng)一的看法。
（1)對(duì)應(yīng)用牛乳治療的看法 在1915年Sippy制訂了“Sippy膳”，每小時(shí)給活動(dòng)期的潰瘍病人用100ml牛乳，每天12次，中和胃酸。這種食譜，至今還不時(shí)應(yīng)用。不過(guò)近年有人發(fā)現(xiàn)這種膳食有刺激胃酸分泌的作用。他們分別給5名潰瘍病病人和5名正常人飲全脂乳、低脂乳。發(fā)現(xiàn)食乳后，病人胃酸明顯升高。有些胃潰瘍病學(xué)專著認(rèn)為牛乳對(duì)潰瘍病人治療無(wú)大利益。但有些醫(yī)院還把牛乳當(dāng)做潰瘍病的一個(gè)輔助治療。有人研究了幾個(gè)牛乳場(chǎng)的商品牛乳，證明牛乳中前列腺素E2的濃度較高，它有防止?jié)冃纬膳c促進(jìn)潰瘍愈合的作用，而且牛乳又是液體，應(yīng)為潰瘍病人的一種良好治療劑。
（2)對(duì)少量多餐的溫和食譜（bland diet)的看法根據(jù)印度對(duì)潰瘍病流行病學(xué)的調(diào)查，似乎吃玉米、雜糖、豆類等粗糖比白米好，吃白米反而更易患潰瘍病，推測(cè)可能與粗糧需要細(xì)嚼而增加唾液的分泌有關(guān)，唾液中的碳酸氫鹽可中和部分胃酸，因此具有防護(hù)作用。但有人對(duì)世界各地300多所醫(yī)院調(diào)查，有3/4醫(yī)院經(jīng)常采用不刺激胃分泌的溫和飲食，根據(jù)病情需要，逐步過(guò)渡到普通飲食。多數(shù)醫(yī)院主張進(jìn)餐次數(shù)以每日6次以上最好，但有500所醫(yī)院認(rèn)為有規(guī)律的3餐有助于潰瘍愈合，其效力不比多餐差。
潰瘍病是一種慢性病，在病因?qū)W上講精神因素是一個(gè)重要因素，合理的營(yíng)養(yǎng)不僅可改善全身狀況，而對(duì)大腦皮層功能的恢復(fù)亦有良好的效果。因此，潰瘍病在綜合治療中，飲食是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。
胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生的部位和癥狀有所不同，但飲食治療的原則是相同的，其最終的目的是促進(jìn)潰瘍愈合和防止?jié)兊膹?fù)發(fā)。凡無(wú)并發(fā)癥的潰瘍病，可采取下列飲食治療原則：①食物須易消化，有足夠的熱量和豐富的蛋白質(zhì)和維生素。它們能幫助修復(fù)受損傷的組織和促進(jìn)潰瘍面的愈合作用；②免除能發(fā)生化學(xué)性和物理性刺激過(guò)強(qiáng)的食物，如促進(jìn)胃酸分泌的濃縮肉汁、肉湯、濃茶、濃咖啡、烈性酒、粗糧、韭菜、芹菜、豆芽及過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)酸、過(guò)辣的食物；③脂肪能抑制胃酸的分泌，急性潰瘍病的初期，可用牛乳治療，逐漸過(guò)渡到增加濃米湯、豆?jié){、蛋羹及發(fā)酵的主食。食譜因人而異，有些人對(duì)某些食物于食后感到舒適，但對(duì)這些食物有過(guò)敏反應(yīng)的人則不應(yīng)采用；④烹調(diào)方法宜以蒸、煮、燉、燴為主。熏炸、腌、拌的食物不易消化，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加胃腸負(fù)擔(dān)；⑤飽食會(huì)使胃竇膨脹，引起胃酸分泌。進(jìn)食應(yīng)定時(shí)定量、少量多餐，可減少胃的負(fù)擔(dān)，又可使胃中常有適量的食物以中和胃酸，減少對(duì)潰瘍面的不良刺激。吃飯時(shí)要細(xì)嚼慢咽，保持思想松弛。當(dāng)潰瘍病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，飲食應(yīng)隨病情而變更。
如病灶出血，出血量達(dá)5ml以上時(shí)，即可出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性；出血量在60ml以上時(shí)即出現(xiàn)柏油便，伴有腹痛、腹脹、心慌、出汗、頭暈等，此時(shí)應(yīng)禁食。止血后24h給予少量冷流。因禁食并不意味著使胃部休息，少量流質(zhì)可中和胃酸。食物要少，溫度要低，如給冷牛乳，每小時(shí)100ml。待病情穩(wěn)定，逐漸增加米湯、豆?jié){、蛋羹。牛乳則作為一種輔助的治療飲食，再過(guò)渡到少渣半流、半流和軟飯。
潰瘍病食譜舉例：
早餐:米油湯（粥油)、醬豆腐。
加餐:牛乳、梳打餅干涂黃油。
午餐:嫩蛋羹、蒸饅頭片。
加餐:牛乳、面包涂黃油。
晚餐:小米濃湯、煮嫩蛋。
加餐:牛奶、黃油餅干。
潰瘍病全愈期食譜舉例：
早餐:小米粥、煮蛋、饅頭片、醬豆腐。
加餐:牛乳、梳打餅干涂黃油。
午餐:軟飯、白切肉、燴豆腐、菠菜湯。
加餐:牛乳蒸蛋羹。
晚餐:菜水煮掛面、鹵肝（鹵雞、鹵肉)。
加餐:麥乳精、餅干。
26.5.5 胃切除后的并發(fā)癥
當(dāng)潰瘍病癥狀頑固，不能緩解，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，無(wú)法內(nèi)科治療，則須外科手術(shù)。胃切除后由于解剖結(jié)構(gòu)及生理機(jī)能的改變，胃容量大為減少，儲(chǔ)藏、消化、分泌、吸收均受到影響。某些病人在早期會(huì)出現(xiàn)胃排空障礙，吻合口梗阻和十二指腸殘端瘺等癥狀。有些遠(yuǎn)期并發(fā)癥與飲食有密切關(guān)系，如傾倒綜合征、小胃綜合征和營(yíng)養(yǎng)障礙等分述如下:
（1)傾倒綜合征正常人由于幽門的控制，胃內(nèi)食糜能適量與適時(shí)地向小腸輸送。胃切除后，由于沒(méi)有幽門的控制，胃內(nèi)食物突然傾入十二指腸和空腸，引起一系列的癥狀，即傾倒綜合征。一般都在飯后不久發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與食物的性質(zhì)和容量有關(guān)，特別是進(jìn)食大量甜食更易發(fā)生。發(fā)生機(jī)理目前尚未充分了解，有人認(rèn)為腸腔過(guò)分膨脹，殘胃受機(jī)械性的牽拉而引起。也有人認(rèn)為術(shù)后胃變小，食物的排空時(shí)間較快，進(jìn)入腸腔太快，腸腔功能不能適應(yīng)。高滲食糜引起腸粘膜分泌大量腸液，經(jīng)酶水解后，滲透壓增加，細(xì)胞外液移入空腸內(nèi)，以維持腸腔內(nèi)容物與血漿間的等滲，因此血容量減少，周圍血管擴(kuò)張，血壓降低，引起心率快，心肌缺血，中樞器官缺氧等一系列癥狀。
（2)低血糖綜合征食物迅速進(jìn)入空腸，葡萄糖吸收增加，體內(nèi)尚沒(méi)有足夠胰島素產(chǎn)生，使葡萄糖不能及時(shí)貯存于肝內(nèi)，所以進(jìn)食不久，血糖即過(guò)度增高，刺激產(chǎn)生過(guò)多的胰島素，繼而發(fā)生血糖過(guò)低。血糖低又刺激腎上腺素大量分泌，產(chǎn)生一系列癥狀，即低血糖綜合征。一般都在飯后1～3h發(fā)作，病人極度無(wú)力、頭暈、顫抖、心悸、出汗、血糖低于正常。稍進(jìn)食物，癥狀即可緩解。
（3)體重的損失食物在胃內(nèi)不能充分?jǐn)嚢韬团c消化液混合，同時(shí)消化液分泌減少，殘胃食物進(jìn)入腸腔太快，引起腸蠕動(dòng)過(guò)速，消化與吸收機(jī)能減退，大便次數(shù)多，糞內(nèi)含有未消化的脂肪和肌肉纖維。有時(shí)也由于胃切后容積減少，稍進(jìn)食物，即有飽滿感，或由于病人餐后伴有其它合并癥，對(duì)包含有厭感和懼怕心理，不敢多食，使總熱量攝入不夠，以致術(shù)后病人體重不增甚至下降。
（4)貧血正常情況下，鐵鹽在胃內(nèi)為鹽酸所溶解，然后在小腸上部吸收。胃切后，胃酸減少，小腸上部蠕動(dòng)加快，含鐵食物繞過(guò)十二指腸。因?yàn)殍F主要是在十二指腸吸收，由于鐵吸收減少而引起貧血。
一般醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和病人家屬等都比較熟悉潰瘍病膳食的特點(diǎn)，單純考慮選用易于消化的牛乳及其制品，忽略了胃切除后的消化與吸收特點(diǎn)，甚至為了增加體重而采用較多的甜食，如麥乳精、可可、巧克力、牛乳飲料。他們確信這些飲料營(yíng)養(yǎng)豐富。應(yīng)是術(shù)后的主要食品，甚至在食后發(fā)現(xiàn)有不同程度的癥狀，也不愿放棄。這樣，不按營(yíng)養(yǎng)治療原則，往往適得其反。所以，合理的飲食制度和正確的進(jìn)餐方式，對(duì)預(yù)防胃切除病人的各種并發(fā)癥的發(fā)生有很重要的意義。
26.5.6 胃切除后的飲食治療原則
（1)少量多餐 術(shù)后宜少量多餐，每日進(jìn)餐6餐，使胃不空不脹，除個(gè)別情況外，盡可能按照供給的餐次與數(shù)量，定時(shí)定量食用。實(shí)踐證明少吃多餐不僅有能控制消化和吸收，而且還可增加總熱量的攝入，預(yù)防體重減輕。少吃多餐，由于每次食物限量，不致會(huì)引起腸腔過(guò)分膨脹，牽引殘胃產(chǎn)生一系列血管收縮癥狀。限制食物及糖類攝入，亦不致會(huì)使血容量增加產(chǎn)生很大的改變。
（2)干稀分食進(jìn)餐時(shí)不用湯與飲料，因流質(zhì)飲料通過(guò)胃腸太快，容易將干的食物連同液體一起進(jìn)入小腸。如用飲料，須在餐前或餐后30～45min時(shí)飲用，飯后平臥或采用平臥位進(jìn)餐法，使空腸內(nèi)容物回流到殘胃，減少空腸過(guò)分膨脹，又可使食物在胃中停留時(shí)間長(zhǎng)些，通過(guò)小腸慢此，促使食物進(jìn)一步消化與吸收。
（3)限制糖量胃術(shù)后初期，由于過(guò)多的糖分在腸內(nèi)可引起腸液的大量分泌，使血容量急劇改變而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。所以，每餐糖類食物應(yīng)適當(dāng)限制，最好將單糖、雙糖與多糖食物混食，延長(zhǎng)吸收時(shí)間，防止“傾倒綜合征”的發(fā)生。
（4)擴(kuò)大“溫和膳食”的范圍在胃切術(shù)后恢復(fù)期中，有些體重不增加，甚至下降，主要原因是病人有懼怕心理，不敢多食。因此，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不夠，不能恢復(fù)到術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)。首先要耐心同病人交流，使他們逐步擴(kuò)大他們的“溫和膳食”的范圍，敢于吃過(guò)去不改吃的食物，如油炸食等，然后逐步地吃正常人的飲食。
胃術(shù)后過(guò)渡飲食食譜舉例：
例一:
早餐:米湯沖蛋、過(guò)渡到米粥、醬豆腐。
加餐:豆?jié){沖蛋、過(guò)渡到豆腐腦甩果（雞蛋)。
午餐:雞湯沖蛋、過(guò)渡到雞湯面片甩果。
加餐:過(guò)籮菜湯、過(guò)渡到菜泥羹。
晚餐:蒸嫩蛋、過(guò)渡到蛋花粥、肉松。
加餐:濃米湯、過(guò)渡到牛肉湯。
例二:
早餐:米粥、煮蛋、餅干。
加餐:蒸蛋羹、餅干。
午餐:餛飩、松花蛋。
加餐:牛乳、面包。
晚餐:小米粥、雞蛋餅、肉松。
加餐:肉絲青菜、細(xì)面條湯。
例三:
早餐:米粥、煎雞蛋、豐糕、醬豆腐。
加餐:沖雞蛋、咸餅干夾肉松。
午餐軟米飯、蒸魚(yú)、豆腐羹。
加餐:牛乳、面包干。
晚餐:小米粥、肉包子。
加餐:麥乳精、餅干。
26.6.1 小腸的生理功能
小腸是完成食物消化與吸收最重要的管道。小腸起自幽門、止于回腸末端，分十二指腸、空腸和回腸。遠(yuǎn)端至回盲部與大腸相接，小腸壁分粘膜、粘膜下層、肌層和肌漿層。
食物的消化與吸收功能主要由小腸來(lái)完成。我們每天所吃的食物大都是大分子化合物，如蛋白質(zhì)、脂肪與多糖以及可吸收的無(wú)機(jī)離子與維生素。這些物質(zhì)經(jīng)過(guò)口腔與胃，變成食糜后進(jìn)入小腸，但化學(xué)萬(wàn)分不變，在小腸內(nèi)受膽汁、胰液和小腸液的作用，轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單的小分子物質(zhì)，如單糖、低取勝肽與氨基酸、乳糜微粒，吸收入血，運(yùn)送全身。根據(jù)推測(cè)，成人的小腸，每日能吸收3000ml液體、35～55g蛋白質(zhì)、10～15g脂肪，碳水化合物在西方國(guó)家為400g、我國(guó)則每日吸收600g。
小腸壁肌肉的運(yùn)動(dòng)，主要起促進(jìn)消化和吸收，將內(nèi)容物向下推送，小腸的運(yùn)動(dòng)是分節(jié)運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)、絨毛收縮等幾種形式，這些形式的運(yùn)動(dòng)都有利于食物與消化液的充分混合，完成消化過(guò)程。蠕動(dòng)的強(qiáng)弱決定于腸內(nèi)食物的刺激，在正常情況下，吃纖維多的蔬菜和白薯時(shí)腸蠕動(dòng)就快。
小腸的吸收是將水解后的小分子物質(zhì)，透過(guò)粘膜，進(jìn)入血液。小腸長(zhǎng)達(dá)5m以上，它和食糜接觸主要是粘膜層，專司吸收功能。由上皮、固有層與粘膜肌層所組成。上皮及固有層共同形成指狀突起，稱為絨毛。據(jù)統(tǒng)計(jì)小腸全部絨毛共400萬(wàn)個(gè)以上，每個(gè)絨毛約長(zhǎng)0.5～1.5μm，約占據(jù)一定的空間。所以明顯地?cái)U(kuò)大了小腸與營(yíng)養(yǎng)素的接觸面積，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的吸收，絨毛里還有平滑肌纖維，能不斷地收縮和舒張，加速物質(zhì)的吸收，不同物質(zhì)的吸收是有很大區(qū)別的。
碳水化合物是我國(guó)膳食主要營(yíng)養(yǎng)素之一，它每天供給的熱量為70%。食物中的碳水化合物主要是淀粉（60%)，也有少量蔗糖（30%)和乳糖（10%)等。食入的淀粉一小部分在口腔經(jīng)唾液淀粉酶的作用分解為麥芽糖，麥芽糖以及食物中的蔗糖、乳糖經(jīng)小腸粘膜上皮細(xì)胞刷狀緣內(nèi)的雙糖酶（麥芽糖酶、異麥芽糖酶、乳糖酶、果糖酶)分解為單糖（葡萄糖、半乳糖、果糖)。生成的單糖經(jīng)粘膜細(xì)胞的載體轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)并進(jìn)入血液，缺乏乳糖酶的病人，乳糖不能分解與吸收，不吸收的乳糖分解為乳酸，引起腹瀉。碳水化合物的消化吸收過(guò)程見(jiàn)圖26-1。
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圖26-1 碳水化合物的消化和吸收
蛋白質(zhì)的分子較大，結(jié)構(gòu)也復(fù)雜，且具有種屬特異性，若未經(jīng)消化進(jìn)入體內(nèi)，就會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。食物中的蛋白質(zhì)部分在胃內(nèi)經(jīng)胃蛋白酶分解為
、胨、肽和氨基酸。大部分蛋白質(zhì)在十二指腸上部經(jīng)胰蛋白酶等作用，分解為小肽（二肽、三肽)，進(jìn)一步被刷狀緣的肽酶分解為單個(gè)氨基酸，經(jīng)粘膜上皮細(xì)胞的載體，運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)入細(xì)胞，并運(yùn)至血流。腸上皮細(xì)胞對(duì)肽類與氨基酸的吸收過(guò)程如圖26-2。
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圖26-2 腸上皮細(xì)胞吸收氨基酸和肽類的機(jī)制
脂肪的消化與吸收與蛋白質(zhì)、碳水化合物不同，幾乎全部在小腸中進(jìn)行。這不僅僅是因?yàn)樾∧c的弱堿性消化液提供了脂肪酶作用最適宜的環(huán)境，而且小腸液中含有膽鹽，可激活胰脂酶及有助于乳化脂肪，有利于吸收。飲食內(nèi)的脂肪，主要是長(zhǎng)鏈甘油三酯，當(dāng)它進(jìn)入小腸后，即被胰脂酶水解成游離脂肪酸和β-甘油一酯，腸內(nèi)的膽鹽與脂肪酸和甘油一酯，形成許多微膠粒，由于大的脂肪顆粒乳化成很多的微膠粒，因而加大了其與小腸粘膜的接觸面積，加快了吸收速率，這些微膠粒形式的脂肪酸、甘油一酯，在小腸上端，通過(guò)擴(kuò)散作用，進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)再合成甘油三酯，這種甘油三酯與細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)、膽固醇、磷脂形成乳糜微粒，進(jìn)入腸絨毛中央乳糜管，進(jìn)入淋巴管，由淋巴管運(yùn)送，歸入血液。脂溶性維生素隨脂肪一起吸收。食物有少量中鏈甘油三酯易溶于水，它可直接進(jìn)入細(xì)胞，也可被脂酶水解為游離脂肪酸和甘油，再進(jìn)入細(xì)胞。短鏈脂肪酸不再乳化而直接透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入毛細(xì)血管。根據(jù)中鏈脂肪酸可不經(jīng)過(guò)膽汁乳化、不經(jīng)脂酶水解、仍能被吸收的特點(diǎn)，可以用這種脂肪乳劑給腹瀉的病人補(bǔ)充熱量。脂肪的消化與吸收過(guò)程見(jiàn)圖26-3、26-4。
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圖26-3 脂肪消化吸收過(guò)程（1)TG甘油三酯、DG甘油二酯、FA脂肪酸、MG甘油一酯、CoA輔酶A、C10輔碳鏈為10的脂肪酸
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圖26-4 脂肪消化吸收過(guò)程（2)
食物中的磷脂在小腸經(jīng)胰腺分泌的磷酯酶作用下水解為脂肪酸，脂肪酸進(jìn)入細(xì)胞再乳化進(jìn)入乳糜管，也有一部分磷脂可直接吸收入腸粘膜上皮細(xì)胞，膽固醇酯經(jīng)膽固醇酯酶水解為游離膽固醇和脂肪酸，在膽鹽作用下，從微膠粒形式進(jìn)入細(xì)胞，再經(jīng)淋巴管進(jìn)入血流。
水的吸收是一個(gè)依滲透壓的變動(dòng)而被動(dòng)吸收的，當(dāng)腸粘膜主動(dòng)吸收鈉、氯、葡萄糖時(shí)，細(xì)胞內(nèi)形成短暫的高滲透壓狀態(tài)，這時(shí)水分被動(dòng)地通過(guò)細(xì)胞膜小孔進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鈉、鈣、鐵及部分氯主要是通過(guò)耗能的主動(dòng)吸收過(guò)程進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。鉀和部分氯離子是一個(gè)被吸收過(guò)程，這些水溶性物質(zhì)多數(shù)是在小腸上段吸收。
飲食中的主要營(yíng)養(yǎng)素的吸收如圖26-5
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圖26-5 飲食中主要營(yíng)養(yǎng)素的吸收示意圖 BA膽酸（鹽)
26.6.2 小腸病變
各種食物的消化及其產(chǎn)物的吸收均由小腸來(lái)完成。因此，小腸病變最直接的后果是營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙。胃腸道病變和營(yíng)養(yǎng)不良也是互為因果的，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)攝入不足，也會(huì)出現(xiàn)小腸粘膜萎縮，絨毛變短、變寬，伴隨而來(lái)的是繼發(fā)性吸收功能降低，對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)善更有壞影響。
（1)吸收不良綜合征（malabsorption syndrome)由多種原因可造成的營(yíng)養(yǎng)素吸收不良的綜合征。消化與吸收有密切的關(guān)系，消化不良，吸收一定不好；如消化功能良好，而吸收功能有缺陷，仍然無(wú)益。吸收不良原因很多，能引起各種營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙，其中常以脂肪吸收不良最為突出。
吸收不良一般可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者系病人缺乏水解麥麩素性成分的酶，食入麥類食物在小腸分解出麥醇溶蛋白（gliadin)，破壞腸粘膜而引起吸收不良；后者系指原因明確的其它病變。如手術(shù)后，由于粘膜喪失，吸收面積減少而影響膽鹽的重吸收，小腸運(yùn)動(dòng)過(guò)速，消化與吸收時(shí)間過(guò)短，或因小腸運(yùn)動(dòng)過(guò)慢，使細(xì)菌過(guò)度繁殖。另外，胰液膽汁分泌不足，亦易影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收。
由于吸收障礙，體重明顯下降和消瘦、腹瀉、排出大量灰黃油膩的稀便，伴有腹脹、虛恭多、精神不振、疲勞、口炎、舌炎、周圍神經(jīng)炎。因維生素K吸收也有障礙，使凝血酶形成不良，維生素D和鈣也吸收發(fā)生障礙，出現(xiàn)手足搐搦，肌肉壓痛而貧血，臨床上面色蒼白、頭暈、心悸、食欲不良，晚期出現(xiàn)全身性營(yíng)養(yǎng)不良。
飲食治療原則：
①少量多餐，食物要做成糊狀，每天保證在6餐以上，注意水份的供給、用細(xì)、碎、軟、爛的食物，對(duì)病人加餐，引起他們的食欲。
②保證營(yíng)養(yǎng)，如病人食欲不振，要千方百計(jì)多給此能吃和愛(ài)吃的東西，如再不行，要用代替性治療，口服要素膳，保證達(dá)到正氮平衡，口服中鏈甘油三酯，保證熱量供應(yīng)。此外，要注意在飲食中多配些含鈣、鎂、鐵和脂溶性維生素較多的食物。
③乳糜瀉這是原發(fā)性吸收不良引起的，由于飲食中麩質(zhì)破壞腸粘膜，故又稱麩質(zhì)誘發(fā)腸病（gluten induced entropathy orceliac-sprue)。1950年Dieke首先發(fā)現(xiàn)乳糜瀉患者，在禁食麥類食物后，癥狀即可消失，進(jìn)入麥類食物又可使癥狀發(fā)作。進(jìn)一步研究才確定導(dǎo)致乳糜瀉的有害物質(zhì)是麥類中的麩質(zhì)。面粉中含有兩種成分：一是無(wú)害的淀粉，一是植物蛋白麩質(zhì)，其萬(wàn)分中的麥醇溶蛋白能破壞腸粘膜，引起乳糜瀉。又一說(shuō)法稱患者缺乏消化麩質(zhì)的肽酶，使對(duì)腸粘膜有毒的多肽在粘膜積累，破壞粘膜致使吸收面積減少。
臨床癥狀為:腹瀉、腹脹、體重減輕、軟弱無(wú)力、大便次數(shù)多量多，色淡、稀爛而惡臭、油膩狀多泡，各種營(yíng)養(yǎng)素吸收受到障礙，因此手足搐搦加重，骨質(zhì)軟化、日久出現(xiàn)低蛋白血癥。
飲食治療原則:飲食治療是本病重要治療之一，一旦診斷明確，應(yīng)立即給予無(wú)麩質(zhì)飲食。
飲食治療原則：飲食治療是本病重要治療之一，一旦診斷明確，應(yīng)立即給予無(wú)麩質(zhì)飲食。嚴(yán)格禁食一切含有麥類（小麥、裸麥與大麥)及其制品，如面筋、烤夫和面制糕點(diǎn)。病人在無(wú)麩質(zhì)治療飲食開(kāi)始后，對(duì)儀器應(yīng)慎加選擇，一般在2～3周內(nèi)，可見(jiàn)明顯效果。因長(zhǎng)期慢性消耗，從腹瀉中丟失大量蛋白質(zhì)，故應(yīng)在高熱量的保護(hù)下，選用量少的優(yōu)質(zhì)蛋白，可糾正負(fù)氮平衡，防止體重下降。熱能每kg體重給210kJ，蛋白質(zhì)每kg體重給0.5g逐步加至每kg體重2g。脂肪要少，尤其在腹瀉時(shí)，每日不要超過(guò)30g，烹調(diào)方法盡量多用氽、煮、燉、熬、蒸。為了避免刺激腸粘膜，采用纖維素少的果汁和菜汁。
無(wú)麩質(zhì)膳食（可用食物):①大米、大米布丁、淀粉布丁、豆類、豆?jié){、豆腐腦、各種清的肉湯、肝湯和雞湯；②纖維短的肉類、魚(yú)類、禽類及蛋類，無(wú)乳糖酶缺乏者可用牛乳及乳制品；③白薯、土豆、南瓜、倭瓜、胡蘿卜、山藥等塊根類食物及纖維少的蔬菜；④水果汁、水果凍、麥乳精、可可等飲料作為加餐用。
禁用食物:①饅頭、面條、通心粉、麥片、蛋糕、餅干、點(diǎn)心及心各種用面粉制作的西點(diǎn)；②面筋、烤夫、油炸包；③西餐中的奶汁雞、奶汁魚(yú)、奶汁肉和用面制的湯。
無(wú)麩質(zhì)膳的食譜舉例：
早餐:小米粥、煮雞蛋、醬豆腐。
加餐:牛奶蒸雞蛋。
午餐:大米粥、豬肝炒菠菜。
加餐:果汁沖藉粉。
晚餐:大米粉面片湯、清蒸魚(yú)塊、醬豆腐。
加餐:牛奶沖麥乳精。
（3)短腸綜合征 小腸切除超過(guò)20cm可引起吸收不良綜合征。切除大量小腸的情況，大多是急性小腸扭轉(zhuǎn)等，小腸血流供給受阻和腫瘤，創(chuàng)傷或誤將胃與回腸吻合，多因大量切除而發(fā)病。
癥狀的輕重與預(yù)后和吸收障礙有關(guān)，吸收障礙的發(fā)生，又取決于切除的長(zhǎng)度和部位。小腸對(duì)于各種營(yíng)養(yǎng)素的吸收有很大的選擇性。哪廣泛切除近端小腸，主要累及三大營(yíng)養(yǎng)素和鈣與鐵的吸收。因鈣和鐵在十二指腸吸收。因此病人會(huì)出現(xiàn)貧血和骨軟化癥。如切除在遠(yuǎn)端的小腸，則影響膽鹽，脂肪和維生素B12的吸收，小腸大部分切除后會(huì)產(chǎn)生明顯的脂肪痢和吸收不良綜合征。
小腸消化吸收能力主要是十二指腸、空腸近端和回腸遠(yuǎn)端，完整的回盲瓣可促進(jìn)剩余小腸的吸收能力。故只需保留十二指腸，空腸近端，回腸遠(yuǎn)端和回盲瓣，就是切除中段達(dá)50%，病人仍有良好的耐受性。有人報(bào)道，有的病人保留完整的十二指腸和15～30mg空腸，可長(zhǎng)期生存，但切除整段十二指腸而剩余的空腸或回腸不足60cm，則生存者極少�？梢�(jiàn)本病的發(fā)生與切除小腸的長(zhǎng)度有關(guān)外，更重要的還取決于那些具有重要生理意義與功能的小腸面積能否得到最低的保留。
飲食治療原則:小腸大段切除后引起的短腸綜合征，在臨床上比較少見(jiàn)。國(guó)外采用TPN，待好轉(zhuǎn)時(shí)用管飼或口服要素膳，再過(guò)渡到搗碎膳。進(jìn)食能增加小腸酶的活性，增進(jìn)小腸功能的改善與恢復(fù)，能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有利于機(jī)體的恢復(fù)。短腸綜合征的飲食治療原則是:只要小腸能保持最起碼的消化與吸收功能，根據(jù)病情，細(xì)心觀察，逐步加量，采用高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣與少量多餐的原則，會(huì)取得滿意的療效。
大量小腸切除后，按術(shù)后規(guī)律，針對(duì)病情分三個(gè)階段。
第一階段:術(shù)后數(shù)日至數(shù)周，以水與電解質(zhì)丟失，腹瀉、感染為主。病人出現(xiàn)明顯失水，血漿蛋白低下，吻合口易裂開(kāi)，胃酸分泌亢進(jìn)，因鈣、鎂等元素丟失而引起抽搐，體重明顯下降，呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。此時(shí)，可用TPN糾正負(fù)氮平衡。只要胃腸功能恢復(fù)，就應(yīng)及早進(jìn)食。飲食宜清淡，由少量增多，采用易于消化而不油膩的食物，避免發(fā)生嚴(yán)重腹瀉。必要時(shí)可采用管飼營(yíng)養(yǎng)作為從TPN到經(jīng)口攝食的過(guò)渡。
食譜舉例:（由20ml開(kāi)始，逐漸加量)。
早餐:小米粥湯（溫性，對(duì)胃腸刺激性小)。
加餐:果汁沖淡葡萄糖水（腸內(nèi)易吸收)。
午餐:大米油湯（有收斂潤(rùn)腸作用)。
加餐:胡蘿卜水（增加維生素)。
晚餐:稀藉粉（保護(hù)胃粘膜)。
加餐:加鈣及維生素果汁。
此食譜先不用蛋白質(zhì)和脂肪的飲料，只用淀粉，觀察病人腸腔是否通暢和其適應(yīng)能力，以便逐漸加量。
第二階段:此時(shí)腹瀉情況有好轉(zhuǎn)，水和電解質(zhì)丟失較少，傷口開(kāi)始愈合，消化與吸收也不是主要問(wèn)題，但開(kāi)始進(jìn)食時(shí)會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉，疲乏無(wú)力，體重下降與胃痛抽搐。飲食先用淀粉食物，再用易消化的蛋白質(zhì)食物。如腹脹就停用；如能消化，逐漸加些蛋白質(zhì)食物及中鏈甘油三酯，因其溶解度大、代謝快，在沒(méi)有胰脂酶的情況下，亦能消化吸收，進(jìn)入毛細(xì)血管，不需再行乳化。飲食采用少量多餐，達(dá)到高熱量和高碳水化合物膳食。并注意補(bǔ)充脂溶性維生素A、K、B12及鐵劑，防止貧血。
食譜舉例：
早餐:米粥、煮雞蛋。
加餐:酸奶、餅干。
午餐:爛面條臥果（雞蛋)、醬豆腐。
加餐:高壓乳沖麥乳精。
晚餐:豐糕、豆腐羹。
加餐:杏仁茶。
第三階段:術(shù)后三個(gè)月，小腸已有較好的適應(yīng)能力。如食欲好，食量正常，飲食要采用低鹽、高熱量、高碳水化合物與少渣六次半流食。因小腸大量切除后，小腸對(duì)水和電解質(zhì)的吸收可代償?shù)卦鰪?qiáng)，鈉、鉀從糞便排出量比正常人多，吃鹽過(guò)多，會(huì)發(fā)生高滲性腹瀉�？啥嘤弥墟湼视腿�，改善營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體減少尿氮排出，增加內(nèi)源性蛋白質(zhì)的吸收以減低糞氮的遷丟失。此階段營(yíng)養(yǎng)素供給量為蛋白質(zhì)每日每kg體重2g，熱能每日每kg體重給210kJ。雖長(zhǎng)期脂肪吸收不良，也可維持氮平衡。
食譜舉例:
早餐:小米粥、煮雞蛋、醬豆腐。
加餐:牛乳、黃油果醬面包。
午餐:軟飯、蒸魚(yú)、豆腐蛋花湯。
加餐:麥乳精、奶油蛋糕。
晚餐:餛飩、松花。
加餐:酸奶、梳打餅干。
此食譜病人如能耐受、食欲好、無(wú)腹瀉現(xiàn)象，可逐步改用少渣、低脂肪軟食。
（4)克降低�。–rohn′s discase)克隆氏病是一種原因不明的慢性炎癥腸病。又名末端回腸炎、結(jié)節(jié)性腸炎。1932年克隆氏首先描述本病,1973年世界衛(wèi)生組織定名為克隆氏病。多發(fā)于20～40歲的青壯年。病因一般認(rèn)為與遺傳或感染、免疫因素有關(guān)。病變可從口腔到肛門，累及整個(gè)消化道，以回腸末端的淋巴結(jié)最為多見(jiàn)。有人認(rèn)為回腸的末端管腔狹窄，上部肥厚而擴(kuò)張，有害物質(zhì)下達(dá)該處時(shí)，停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起淋巴回流受阻。本病起病緩慢，可拖延數(shù)月、數(shù)年，甚至幾十年，有一個(gè)潛伏期的慢性過(guò)程。
病人常有腹痛、腹瀉、低熱、便血、食欲減退、腹脹、厭食、惡心、嘔吐、全身乏力、貧血、體重減輕與營(yíng)養(yǎng)不良。部分病人有急性腸梗阻、穿孔、黑便、低蛋白血癥。
飲食治療原則:克隆氏病因病情變化多端，病人可獲得自然緩解的趨向，但自發(fā)全愈常少見(jiàn)，故仍宜積極治療。本病治療不僅要有耐心，而且還要積極主動(dòng)，根據(jù)個(gè)體差別，因人因時(shí)而異。在病情活動(dòng)期，要嚴(yán)密觀察。緩解期，加強(qiáng)隨訪，注意復(fù)發(fā)。治療飲食亦需隨病情改變，其原則如下:①高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、多咱維生素。活動(dòng)期要限制牛乳；②不用脹氣食物，如黃豆、怱頭及粗糧；③少用莖、葉類蔬菜，可用根塊類蔬菜，如山藥、土豆、胡蘿卜等；④不用油炸與漬煎，多用蒸、煮、燴、燉等烹調(diào)方法。
克隆氏病活動(dòng)期食譜：
早餐:濃大米湯、蒸嫩蛋、醬豆腐。
加餐:沖藕粉、餅干。
午餐:薄面片甩果、蒸胡蘿卜。
加餐:紅棗湯。
晚餐:小米粥、肉泥蛋羹。
克隆氏病緩解期食譜：
早餐:爛米粥、煮雞蛋。
加餐:果子汁、蛋糕。
午餐:豐糕、豆腐羹、蒸丸子。
加餐:麥乳精、餅干。
晚餐:米粥、燴雞絲。
加餐:杏仁茶。
不用帶刺激性的調(diào)味品，如辣椒、芥茉等。
26.7.1 大腸的生理功能
大腸是從盲腸到肛門，腸腔表面有許多囊狀膨隆，分為盲腸、結(jié)腸和直腸，長(zhǎng)約150cm。在腹腔內(nèi)圍成框形，腔的大小與內(nèi)容物的充盈有關(guān)。它們既有相對(duì)的組織結(jié)構(gòu)，也有不同的特點(diǎn)，大腸壁由粘膜、粘膜下層，肌層和漿膜層組成。
大腸主要生理功能是吸收水份和貯存食物的殘?jiān)�，形成糞便。大腸粘膜的腺體能分泌濃稠的粘液并呈堿性，可中和糞便的發(fā)酵產(chǎn)物。大腸分泌液不含消化酶，但有溶菌酶。大腸的細(xì)菌來(lái)自口腔，經(jīng)過(guò)胃時(shí)大部分被胃酸殺死。在回腸結(jié)腸中，可能由于弱堿環(huán)境的關(guān)系，又能繁殖。這些細(xì)菌能產(chǎn)生各種酶，可繼續(xù)分解食物殘?jiān)椭参锢w維，又能利用腸內(nèi)某些簡(jiǎn)單物質(zhì)，合成少量B族維生素和K，對(duì)人體的營(yíng)養(yǎng)具有重要的意義。若長(zhǎng)期使用抗生素，腸內(nèi)細(xì)菌大量被抑制，可能引起B(yǎng)族維生素和K的缺乏及腹瀉。
大腸每天從回腸接受600～1000ml的食糜殘?jiān)?從中吸收水份500～800ml,正常人消化道中約有150ml氣體,其中50ml在胃，100ml在大腸內(nèi),氣體中60～70%是吞入空氣的殘余，其余是細(xì)菌發(fā)酵的產(chǎn)物，所以大腸發(fā)生病變或運(yùn)動(dòng)停滯時(shí)，氣體積存而引起腹脹。
糞便進(jìn)入直腸后，由于牽張直腸壁和刺激直腸壁內(nèi)感受器，傳到大腦皮層引起便意。由于排便反向受大腦皮層控制，所以意識(shí)可控制排便。直腸對(duì)糞便壓力刺激減少，糞便在大腸內(nèi)停留過(guò)久，水份吸收過(guò)多，糞便過(guò)于干硬，排便困難，形成便秘。
26.7.2 大腸病變
大腸在消化功能上比胃與小腸的作用要少得多，但大腸的生理功能發(fā)生障礙和失調(diào)，可直接影響食物消化、營(yíng)養(yǎng)素吸收與排泄廢物等功能的全過(guò)程。長(zhǎng)期失調(diào)，必然會(huì)出現(xiàn)病理上的變化，尤其是發(fā)生了大腸的病變，如慢性腹瀉、便秘，潰瘍性結(jié)腸炎等，嚴(yán)重時(shí)可合并下消化道出血。
（1)腹瀉腹瀉是臨床上常見(jiàn)的一種癥狀，未經(jīng)完全消化的食物殘?jiān)谀c道內(nèi)運(yùn)進(jìn)過(guò)速，引起排便次數(shù)增加，糞便稀薄。原因很多，胃酸過(guò)少或缺乏，胃切除術(shù)后內(nèi)容物流入腸腔過(guò)速，腸道受細(xì)菌毒素感染，腸道腫瘤，腸道因各種病癥的吸收缺陷或?qū)κ澄镞^(guò)敏性反應(yīng)都可引起腹瀉。如慢性胰腺炎、腸道乳糖酶缺乏、腸粘膜本身的病變，也可因吸收能力減退而引起腹瀉。在許多腹瀉中，最常見(jiàn)的是消化不良引起的。消化不良是胃的功能失調(diào)，分泌障礙，使腸內(nèi)菌叢改變，一般可分為三種：
①發(fā)酵性消化不良:腸道內(nèi)啫酸性細(xì)菌增多，腸腔內(nèi)碳水化合物食物或發(fā)酵食物過(guò)多，如多吃白薯、黃豆、蔥頭、超守腸所能負(fù)擔(dān)時(shí)，便引起腹瀉。病人腹脹、粥樣糞便帶有泡沫與酸臭味，糞色淡，有許多未消化的淀粉，鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大量啫酸性細(xì)菌。
②腐敗性消化不良:蛋白質(zhì)食物消化障礙，因病人缺乏胃酸，腸內(nèi)腐敗作用增強(qiáng)，有時(shí)對(duì)蛋白質(zhì)豐富的食物咀嚼不充分，吃飯快、對(duì)食物中結(jié)締組織成分不消化。病人全身消瘦，便多稀薄與呈暗黑色，混有未消化的肉食。便中氮含量增加。
③脂肪性消化不良:由于脂肪消化受到障礙，食物通過(guò)過(guò)快，胰液和膽汁液入腸內(nèi)受阻，病人排便次數(shù)不多，便稀薄呈中性反應(yīng)，鏡檢下發(fā)現(xiàn)有許多脂肪酸和皂體顆粒。
腹瀉的飲食治療原則:腹瀉的飲食治療原則是補(bǔ)充損失的營(yíng)養(yǎng)素和減少對(duì)腸道產(chǎn)生的機(jī)械性和化學(xué)性的刺激，采用清淡、溫養(yǎng)、理氣的食物，少食油膩、干硬及海腥、鮮發(fā)之物。由于吸收障礙，腸粘膜破損，腸道滲出物多。因此，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)需要量增多，尤其是生物價(jià)值高的蛋白質(zhì)食物。慢性腹瀉病人需要補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽及各種維生素，食物宜少渣，刺激性要小。有發(fā)酵性糞便時(shí)，飲食中應(yīng)適當(dāng)限制碳水化合物，有腐敗性糞便時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)食物；有泥狀糞便時(shí)，要適當(dāng)限制脂肪食物。
腹瀉時(shí)食譜舉例:急性發(fā)作時(shí)，禁食與補(bǔ)液，使腸道休息。略有好轉(zhuǎn)，逐漸增加收斂性和清淡的流汁飲料。
早餐:粥油。
加餐:茶水。
午餐:焦米粥湯。
加餐:稀藕粉。
晚餐:大米粥、油湯。
加餐:稀杏仁茶。
慢性發(fā)作時(shí)，反復(fù)不定的腹瀉。食物除易消化外，需大量補(bǔ)充蛋白質(zhì)食物，少用碳水化合物及脂肪、粗纖維和強(qiáng)烈的調(diào)味品以及脹氣的蘿卜、蔥頭、黃豆與生蔥姜。
早餐:米粥、醬豆腐、煮雞蛋。
加餐:去油肉湯、烤面包片。
午餐:爛面條加菜葉、肉松。
加餐:牛奶、燴水果。
晚餐:小花卷、氽肉丸子加菜葉。
加餐:藕粉、餅干。
（2)便秘便秘是一種癥狀，不是一種單純的疾病。主要是糞便在腸腔內(nèi)滯留過(guò)久，內(nèi)容物的水分過(guò)低，糞便過(guò)于干燥堅(jiān)硬，以致不易排出。正常人食物經(jīng)過(guò)胃腸道消化剩下的殘?jiān)竭_(dá)直腸約需24～48h。當(dāng)腸道受刺激不足，腥壁交感神經(jīng)作用過(guò)強(qiáng)，肌肉緊張，因收縮而狹窄，大便難以通過(guò)，或因精神抑悶，大便干燥，色深而不暢，直腸疼痛，便時(shí)困難；有時(shí)由于飲食不足，脂肪過(guò)少，缺乏飲料，膳食中纖維少，食物過(guò)于精細(xì)，也有因年老體弱、膈肌、腹肌、肛門肌肉萎縮，以及器質(zhì)性疾病引起的結(jié)腸癌、直腸癌和營(yíng)養(yǎng)不良等慢性消耗性疾病，都能引起便秘。
病人往往感到左下腹有脹壓感，里急后重、欲便不暢，由于胃腸功能紊亂，病人正腹部飽脹不適、反酸、噯氣、口臭、虛恭多。慢性便秘，有食欲減退、惡心、口苦、精神萎糜、頭暈無(wú)力、全身酸痛、輕度貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象。
便秘飲食治療原則:飲食不要過(guò)于精細(xì)，要增加適量的纖維，每日10～15g。促使結(jié)腸蠕動(dòng)，維生素B1缺乏時(shí)，影響神經(jīng)傳導(dǎo)，胃腸蠕動(dòng)慢，可多用些脹氣的豆類。另外，如糾正不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便、根據(jù)生理、年齡狀況參加適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)腹肌。
便秘食譜舉例：
早餐:起床后淡鹽水一杯、豆粥、煎蛋、涼拌菜。
加餐:酸奶、餅干。
午餐:窩窩頭、牛肉炒胡蘿卜、菠菜湯。
加餐:洋粉（瓊脂)凍。
晚餐:米飯、蔥頭炒米飯、炸花生、青菜豆腐湯。
加餐:紅棗銀耳湯。
（3)潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是腸壁發(fā)生密厚的纖維性滲出物，化膿繼發(fā)為潰瘍。至今原因不明，主要累及直腸與乙狀結(jié)腸粘膜，也可向上擴(kuò)展至結(jié)腸。一般多見(jiàn)于20～40歲的中青年。世界不同地區(qū)認(rèn)為發(fā)病原因既有免疫又有遺傳因素。精神因素及微生物感染,只是誘發(fā)因素。
由于結(jié)腸粘膜受累，不能吸收糞便中的水份和電解質(zhì)，加之結(jié)腸粘膜炎癥而使分泌增多，使稀糞直接排出，機(jī)體只能借肛門括約肌來(lái)約束大便次數(shù)，故糞便中的鉀、鈉皆高于正常人，造成水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的丟失，出現(xiàn)低蛋白血癥。
病人的主要癥狀是腹痛、腹瀉、糞便中有血膿和粘液，病程緩慢，長(zhǎng)期消耗而造成營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕、乏力而消瘦。此病是一個(gè)嚴(yán)重的慢性病，需要長(zhǎng)期耐心地治療。暴發(fā)型的病例應(yīng)當(dāng)臥床靜養(yǎng)，嚴(yán)重時(shí)禁食，輕型和慢性病例，飲食治療比較重要。
飲食治療原則:飲食應(yīng)少刺激性，少殘?jiān)⒐┙o足夠的熱量與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽和豐富的各種維生素，尤其是維生素E。如缺乏會(huì)有出血的傾向。疾病發(fā)作時(shí)，宜忌食生蔬菜，生水果和帶刺激性的蔥、蒜、辣椒等調(diào)味品。腹瀉時(shí)可用紅茶、焦米粥湯等收劍飲料，加餐宜少量多餐，增加營(yíng)養(yǎng)。
潰瘍性結(jié)腸炎食譜舉例：
早餐:小米粥、煮嫩蛋、肉松。
加餐:去脂酸乳、餅干
午餐:爛掛面、清蒸魚(yú)、燴豆腐。
加餐:蒸雞蛋
晚餐:米粥、花卷、肉絲燴雞絲、煎雞蛋。
加餐:沖稀藕粉、餅干。
總之，胃腸道疾病的飲食療效，有不同的看法。一種食物對(duì)一些病人有療效，但對(duì)另一些病人會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。有些胃腸道疾病是精神因素引起的，如潰瘍性結(jié)腸炎。也有不少是由于消化道以外的疾病，如心臟病、腎臟病引起的。當(dāng)然某些食物會(huì)對(duì)某些病人引起胃腸疾病。因此，要因人而異，逐漸摸索以找到適合于病人的飲食，來(lái)適應(yīng)病人的病情。
1.Tayor,K.B.etal:Clinical Nutrition,Chapt15,McGraw-Hill Book Co.,New York,1983
2.Hodges,R.E:Nutritionin Medical Practice,Chapt 3,W.B.Saunders Co.,Philadelphia,1980
3.Yarborough,M.F.etal:Surgical Nutrition,Chapt 3,Churchill Livingstone,New York,1981
4.Levine,G.M:NutrtionalSupport in Gastrointestinal Disease,Srug Clin North Am 61(3):701,1981
致謝:本章承北京軍區(qū)總醫(yī)院李世榮主任參加部分編寫(xiě)。
