流行病學(xué):五、藥物不良反應(yīng)的判定及報(bào)告

治療不良反應(yīng)（adverse reaction)應(yīng)包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療的各種不良反應(yīng)在內(nèi)。現(xiàn)以藥物治療不良反應(yīng)為例。

（一)藥物不良反應(yīng)的嚴(yán)重性

表6-7 英國(guó)醫(yī)藥安全委員會(huì)報(bào)告藥物不良反應(yīng)的報(bào)告數(shù)和死亡百分比（1964.1～1976.6)

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

眠藥、磺胺、抗生素等所引起的過(guò)敏反應(yīng)，以及對(duì)心、肝、腎、顱神經(jīng)、造血系統(tǒng)等的毒性作用有較多的研究。近來(lái)發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，繼發(fā)性占53.1％，其中75.4％有明顯的誘因，以化學(xué)藥物所致為最多。

1973年美國(guó)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率約6％，占住院人數(shù)的4％～10％。從英國(guó)醫(yī)藥安全委員會(huì)（SMC)公布的54000份報(bào)告中，可以大致了解引起不良反應(yīng)的藥物及其危害程度（見(jiàn)表6-7)。

（二)藥物不良反應(yīng)的概念及判斷

世界衛(wèi)生組織對(duì)藥物不良反應(yīng)作如下定義：因藥物產(chǎn)生的任何有害或不需要的反應(yīng)統(tǒng)稱為藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction)。

藥物不良反應(yīng)通常是指在常用量條件下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生的與治療目的無(wú)關(guān)的意外的有害反應(yīng)。至于因誤用和濫用藥物以及服藥自殺等所造成的后果均不屬藥物不良反應(yīng)。

我國(guó)所制定的《藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度》（草案)中明確規(guī)定不良反應(yīng)的具體范圍為：①所有危及生命、致殘直至喪失勞動(dòng)能力或死亡的不良反應(yīng)；②新藥投產(chǎn)使用后所發(fā)生的各種不良反應(yīng)；③疑為藥品所引致的畸形、突變、癌變；④各種類型的過(guò)敏反應(yīng)；⑤非麻醉藥品產(chǎn)生的藥物依賴性；⑥疑為藥品間互相作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑦其他一切意外的不良反應(yīng)。

判斷不良反應(yīng)是否與藥物有關(guān)可以用Karch和Lasagna所提出的標(biāo)準(zhǔn)：①不良反應(yīng)是在服藥后還是在服藥同時(shí)發(fā)生的；②是否符合該種藥物的不良反應(yīng)類型；③停藥后是否有所改善；④再次使用時(shí)是否重復(fù)出現(xiàn)和得到再次治療；⑤反應(yīng)能否用已知疾病的特征和其他治療解釋。將符合以上五項(xiàng)條件的多少，判斷為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“否定”。見(jiàn)表6-8。

表6-8 藥物不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①有待進(jìn)一步觀察再分類②因醫(yī)德所限不允許再重復(fù)

（三)判斷藥物不良反應(yīng)方法

確定某種不良反應(yīng)是否與某種藥物有因果聯(lián)系，多數(shù)情況下僅靠個(gè)例調(diào)查分析是十分困難的。一般在群體中運(yùn)用流行病學(xué)方法判斷。

1.泊松（普哇松，Poisson)分布法　某種藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率一般均小于1％，這時(shí)可用泊松分布來(lái)判斷某種不良反應(yīng)究竟是否由某種藥物所引起。

例如：用某種藥物治療40人，其中1人出現(xiàn)精神抑郁癥，這種抑郁癥既可能因藥物所引起，也可能在不吃藥物的人群中出現(xiàn)。判斷的方法是先假設(shè)m.zxtf.net.cn/sanji/這1例抑郁癥是不吃藥物人群中出現(xiàn)的，然后計(jì)算其概率有多大再根據(jù)此概率的大小，檢驗(yàn)該假設(shè)是被接受還是被拒絕，就可得出結(jié)論。例如據(jù)了解過(guò)去抑郁癥在人群中的發(fā)生率為0.1％，故本例可適用泊松分布來(lái)進(jìn)行判斷。

利用泊松分布的概率密度函數(shù)

（式6-7)

分式中n=治療人數(shù)，p=人群中抑郁癥的發(fā)生率，e為自然對(duì)數(shù)底=2.7183。

40人中出現(xiàn)該抑郁癥1人的概率

還可計(jì)算在40人中出現(xiàn)抑郁癥2，3，4…40人的概率，這些概率更小了。

為計(jì)算方便起見(jiàn)，可計(jì)算1例也不出現(xiàn)的概率：

然后以1-0.99600799=0.00399201，此概率代表出現(xiàn)1例及多例的總概率。這總概率<0.005，說(shuō)明這一例在不吃藥的人群出現(xiàn)的概率太小，假設(shè)被拒絕。因而可以認(rèn)為40個(gè)服藥人中出現(xiàn)一例抑郁癥與服藥有關(guān)，應(yīng)停止臨床應(yīng)用該藥物。

2.干預(yù)試驗(yàn)法　干預(yù)試驗(yàn)可判斷藥物與不良反應(yīng)的關(guān)系。

如反應(yīng)停（商品名Grippex)有安眠和鎮(zhèn)靜作用，常為孕婦所使用。在聯(lián)邦德國(guó)，從1959年開(kāi)始在市場(chǎng)銷售，1960年銷售量迅速上升。1960年底和1961年初出生短肢畸形病例數(shù)亦隨之上升。兩條曲線相隔3個(gè)季度，故反應(yīng)停銷售量曲線正與這些病例的母親懷孕初期相吻合。1961年12月對(duì)反應(yīng)停進(jìn)行干預(yù)，從聯(lián)邦德國(guó)市場(chǎng)撤消，反應(yīng)停停止出售后，1962年下半年以后出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。說(shuō)明此不良反應(yīng)是反應(yīng)停所致。見(jiàn)圖6-6。

（四)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

藥物不良反應(yīng)已成為一個(gè)全球性的問(wèn)題。

我國(guó)衛(wèi)生部根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第24條，25條規(guī)定：為保證人民用藥安全制定了“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度”。

圖6-6 聯(lián)邦德國(guó)反應(yīng)停銷售總量（虛線)與短肢畸形病例數(shù)（實(shí)線)

的時(shí)間分布（Davis and Dobbling.1974)

監(jiān)測(cè)的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)上市后藥物未預(yù)料到的嚴(yán)重不良反應(yīng)。確立已知或新發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以及研究其m.zxtf.net.cn/job/機(jī)制和后果等。

監(jiān)測(cè)方法：

（1)醫(yī)院為中心的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：可以按照劃區(qū)或醫(yī)療分工，與衛(wèi)生院、診所、保健站等形成監(jiān)測(cè)網(wǎng)，省、地（市)醫(yī)院內(nèi)專設(shè)流行病學(xué)（或臨床流行病學(xué))科承擔(dān)藥物監(jiān)測(cè)，包括藥物不良反應(yīng)的登記、分析和進(jìn)行專題研究，為國(guó)家藥政部門(mén)提供信息和藥物生產(chǎn)使用的依據(jù)。美國(guó)波士頓1965年開(kāi)始的藥物監(jiān)測(cè)協(xié)作計(jì)劃（BCDSP)，是以醫(yī)院為中心進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)的，具有代表性的項(xiàng)目。

上海市進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)的試點(diǎn)工作，選擇9所醫(yī)院的部分病房，對(duì)1200名住院病人進(jìn)行為期3個(gè)月至1年的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。如上海市部分醫(yī)院的內(nèi)科和兒科，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為39％和12.9％。

（2)義務(wù)報(bào)告系統(tǒng)：英國(guó)自1964年起實(shí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度，即黃卡系統(tǒng)（yellow card system)。黃卡是隨藥附送的一種預(yù)付郵資和寫(xiě)明地址的明信卡，所以來(lái)源極為廣泛，可來(lái)自醫(yī)生，亦可來(lái)自患者，有代表性的耗資低。該系統(tǒng)對(duì)深入研究和觀察藥物不良反應(yīng)起著“信號(hào)”作用。如ibutenac（抗炎止痛藥)在投入市場(chǎng)后不久，英國(guó)藥物安全委員會(huì)就收到40例肝損害的報(bào)告，決定立即終止銷售。

（3)生命統(tǒng)計(jì)：藥物不良反應(yīng)的信息可以來(lái)自國(guó)家的生命統(tǒng)計(jì)，可在死亡報(bào)告中單列藥物不良反應(yīng)一項(xiàng)原因作統(tǒng)計(jì)分析。此法雖然簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，但是不能得到詳盡的資料。

（4)記錄連結(jié)：許多國(guó)家建立了記錄連結(jié)（record linkage)體系，記錄每個(gè)人出生后到死亡的重要健康和疾病問(wèn)題，貯存在計(jì)算機(jī)內(nèi)，對(duì)于研究藥物或遺傳同環(huán)境因素的致病作用是非常有用的，可以選擇適當(dāng)?shù)膶?duì)照，甚至配比的對(duì)照者進(jìn)行病例對(duì)照研究。例如孕期子宮照射增加子女發(fā)生白血病的危險(xiǎn)性，孕期使用已烯雌酚致女兒青春期陰道腺癌的研究，都是應(yīng)用記錄連結(jié)完成的。

（5)加強(qiáng)藥政管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，嚴(yán)格新藥、新制劑的審批及作好老藥復(fù)審再評(píng)價(jià)工作，充分應(yīng)用立法權(quán)減少藥品所造成的生命損失，以法律武器來(lái)保障人民的用藥安全。