默克家庭診療手冊:第147節(jié)　糖尿病

糖尿病是一種由于機體不能正常釋放或利用胰島素，而使血中葡萄糖（一種單糖)水平不適當(dāng)升高所導(dǎo)致的一種疾病。

血糖（葡萄糖)水平整天處于變化之中，餐后血糖升高并在2小時內(nèi)恢復(fù)正常。經(jīng)夜間空腹后，晨起血糖水平正常在70～110mg/dl。通常，在進食或飲用糖水或其他碳水化合物后血糖應(yīng)低于120～140mg/dl。50歲以后的老年人，尤其是活動較少者，血糖輕度進行性升高。

胰島素是由胰腺分泌的一種激素，是維持血糖在正常范圍的一種主要物質(zhì)。胰島素促使血糖轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，產(chǎn)生能量或貯存葡萄糖，供需要之時用。餐后血糖升高刺激胰腺分泌胰島素，阻止血糖進一步升高，并使血糖逐漸下降，由于肌肉將葡萄糖作為能量，故體育活動也可使血糖下降。

【病因】

糖尿病的發(fā)生是由于機體無法產(chǎn)生足夠的胰島素以維持正常的血糖水平，或者是細胞對胰島素不敏感所致。Ⅰ型糖尿�。ㄒ葝u素依賴型糖尿病)患者胰腺產(chǎn)生的胰島素很少或者完全不產(chǎn)生胰島素。雖然糖尿病患者約占美國人口的6％，但其中僅10％為Ⅰ型糖尿病。Ⅰ型糖尿病患者大多于30歲以前起病。

科學(xué)家認為，在兒童或青少年中環(huán)境因素，可能是病毒感染或營養(yǎng)因素引起免疫反應(yīng)，破壞胰腺內(nèi)產(chǎn)生胰島素的細胞，還可能與基因易感性有關(guān)。無論為何種病因，90％以上的Ⅰ型糖尿病患者產(chǎn)生胰島素的細胞（β細胞)受到永久性損害。胰島素缺乏是嚴(yán)重的，為了生存患者須有規(guī)律地注射胰島素。

Ⅱ型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿病)患者胰腺能繼續(xù)產(chǎn)生胰島素，有時甚至胰島素水平超過正常人。然而機體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗，導(dǎo)致胰島素相對缺乏。Ⅱ型糖尿病可發(fā)生在兒童及青少年中，但多見于30歲以后，并隨年齡增加而進行性增加。大約15％70歲以上的老人患Ⅱ型糖尿病。肥胖是Ⅱ型糖尿病的危險因素，此型患者80％～90％有肥胖。某些種族和文化背景也是Ⅱ型糖尿病的危險因素，黑人及西班牙人患Ⅱ型糖尿病的危險性增加2～3倍。Ⅱ型糖尿病有家族遺傳趨向。

其他少見的糖尿病病因有：皮質(zhì)類固醇水平異常升高、懷孕（妊娠糖尿病)（見第246節(jié))，藥物及干擾胰島素產(chǎn)生或作用的毒物均可使血糖水平升高。

【癥狀】

糖尿病的首發(fā)癥狀與高血糖水平的直接作用有關(guān)。當(dāng)血糖水平升至160～180mg/dl以上時，葡萄糖進入尿液。當(dāng)血糖水平繼續(xù)升高時，腎臟排出額外的水以稀釋尿中丟失的大量的葡萄糖。由于腎臟產(chǎn)尿增多，故糖尿病患者常排尿增多（多尿)。多尿?qū)е驴诳剩ǘ囡?。由于大量的熱卡從尿中丟失，引起體重下降，為了補償此種變化，患者感到異常饑餓（多食)。其他癥狀還有：視物模糊、嗜睡、惡心及體力下降。此外，糖尿病控制不佳者易患感染。由于胰島素嚴(yán)重缺乏，Ⅰ型糖尿病患者治療前幾乎總有體重下降。大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者無體重下降。

Ⅰ型糖尿病起病突然，可迅速進展至糖尿病酮癥酸中毒。盡管血糖水平升高，但大多數(shù)細胞在缺乏胰島素時不能利用葡萄糖，于是，這些細胞轉(zhuǎn)向其他能源，脂肪細胞開始分解，產(chǎn)生酮體，此類毒性化學(xué)復(fù)合物可使血液變酸（酮癥酸中毒)。糖尿病酮癥酸中毒的首發(fā)癥狀為極度口渴和大量排尿，體重下降、惡心、嘔吐、疲乏、腹痛，尤其在兒童多見。呼吸常變深變快，以糾正血液酸度（見第138節(jié))�；颊吆舫龅臍馕断裰讣子颓宄齽�，如不進行治療常會在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷。

Ⅰ型糖尿病患者在開始胰島素治療后，如中斷胰島素注射或遭受感染、意外事故或嚴(yán)重疾病打擊，仍可發(fā)生酮癥酸中毒。

Ⅱ型糖尿病患者可能數(shù)年或數(shù)十年無任何癥狀。當(dāng)胰島素缺乏加重時可出現(xiàn)癥狀。最初，多尿及口渴較輕，數(shù)周或數(shù)月后逐漸加重。酮癥酸中毒少見。如果血糖顯著升高（常超過1000mg/dl)，通常是由于感染或藥物等重疊應(yīng)激作用的結(jié)果，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致精神錯亂、嗜睡、抽搐，此種狀態(tài)稱高血糖-高滲性非酮癥昏迷。

【并發(fā)癥】

長期高血糖損害血管、神經(jīng)及其他內(nèi)臟結(jié)構(gòu)。復(fù)合的糖基物質(zhì)堆積在小血管壁，使其變厚和易滲漏。血管壁變厚，血管供血量越來越少，尤其是支配皮膚和神經(jīng)的血管變化更明顯。血糖控制不佳亦可引起血中脂肪物質(zhì)升高，加速動脈粥樣硬化（在血管壁形成斑塊)（見第26節(jié))。糖尿病患者中，動脈粥樣硬化為非糖尿病者2～6倍，男女兩性均可發(fā)生。大、小血管的循環(huán)血量不足可損害心臟、大腦、雙下肢、眼、腎臟、神經(jīng)、皮膚等，使創(chuàng)口愈合緩慢。正因為以上的原因，糖尿病患者易合并許多嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。心臟病發(fā)作及卒中很常見。眼睛的血管損害可引起視力喪失（糖尿病性視網(wǎng)膜病變)。腎臟功能異常，導(dǎo)致腎衰竭，需透析治療。神經(jīng)損害有數(shù)種表現(xiàn)。如果是單一神經(jīng)病變（單神經(jīng)病)，一側(cè)上肢或下肢可突然無力；如果雙手、雙下肢、雙足神經(jīng)受損（糖尿病性多神經(jīng)病)，可出現(xiàn)感覺異常及針刺或燒灼樣疼痛，四肢無力（見第70節(jié))；如果皮膚神經(jīng)受損，病人不能感覺擠壓或溫度變化，使皮膚可能反復(fù)受傷。皮膚血流供應(yīng)不足也可導(dǎo)致潰瘍形成，傷口愈合緩慢。足部潰瘍可較深、感染、愈合不良，甚至需要截肢。

最近的證據(jù)顯示，通過控制血糖水平可預(yù)防、推遲或減慢糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。其他未知因素如遺傳因素也決定著病情的發(fā)展過程。

糖尿病的長期并發(fā)癥

【診斷】

如患者血糖水平異常升高，糖尿病的診斷即可成立。每年一次的就業(yè)或參加運動會之前的常規(guī)檢查或體檢通常需要檢測血糖。當(dāng)病人出現(xiàn)明顯口渴、多尿、饑餓或存在典型的危險因素如糖尿病家族史、肥胖、反復(fù)感染或任何一種糖尿病相關(guān)并發(fā)癥時，也應(yīng)檢測血糖。

血糖測定常在空腹8小時后進行，也可測定餐后血糖。餐后血糖在一定范圍內(nèi)升高是正常的，但不應(yīng)很高。超過65歲的老人，最好檢測空腹血糖，因老年人餐后血糖升高較明顯。

某些情況下，如懷疑孕婦有妊娠糖尿病時（見第246節(jié))，可做葡萄糖耐量試驗。具體方法是：病人空腹時，測空腹血糖，然后飲入含標(biāo)準(zhǔn)量葡萄糖的溶液，再分別檢測進食后2～3小時的血糖水平。

【治療】

糖尿病治療的目標(biāo)是要盡可能將病人的血糖控制在正常范圍。要維持血糖完全正常較難，但血糖越接近正常，發(fā)生糖尿病短時或長期并發(fā)癥的可能性就越小。嚴(yán)格控制血糖的主要問題是發(fā)生低血糖癥的機會增加（見第148節(jié))。

糖尿病治療需要注意控制體重、體育鍛煉及飲食控制。大多Ⅱ型糖尿病的肥胖患者，如果能降低體重及有規(guī)律的體育鍛煉，不必采用藥物治療。但降低體重、增加鍛煉對大多數(shù)糖尿病患者來說難以做到，因此胰島素替代或口服降糖藥治療往往是必要的。體育鍛煉直接降低血糖水平，常可減少胰島素用量。

飲食調(diào)整非常重要。一般情況下，糖尿病患者不應(yīng)吃太多甜食，應(yīng)規(guī)則進食。早晨或晚間注射中效胰島素者，睡前或傍晚加些點心有助于預(yù)防低血糖發(fā)生。糖尿病患者也常有高膽固醇血癥，需限制飽和脂肪的攝入。降低血膽固醇水平的最好途徑還是控制血糖和體重。

大多數(shù)糖尿病患者在通過了解他們所患疾病及如何控制這種疾病的過程中受益匪淺，有關(guān)這方面的教育最好由專門接受過糖尿病教育培訓(xùn)的護士負責(zé)。所有糖尿病患者必須懂得飲食及鍛煉如何影響自身血糖水平，了解如何避免并發(fā)癥的發(fā)生，如檢查皮膚有無潰瘍形成，也必須特別注意避免足部感染。每年進行眼科檢查很有必要，能盡早發(fā)現(xiàn)可致失明的血管病變（糖尿病性視網(wǎng)膜病變)。

為防萬一受傷或發(fā)生高血糖或低血糖，糖尿病患者應(yīng)隨時攜帶能證明病情的卡片或醫(yī)療預(yù)警手鐲。提醒醫(yī)務(wù)人員迅速進行急救處理。

胰島素替代治療

Ⅰ型糖尿病患者的胰腺不能產(chǎn)生胰島素，必須用胰島素替代治療，替代治療只能采用注射法；由于胰島素在胃中被破壞，故不能口服給藥。新的胰島素劑型如鼻腔噴霧劑，正處于試驗中。到目前為止，由于這些新劑型的吸收率不穩(wěn)定，故療效不佳，其使用劑量還有待確定。

胰島素通常注射的部位是上臂、大腿或腹壁的皮下脂肪層。微小細針注射器使注射幾乎無疼痛。壓縮注射器可將胰島素壓入皮下，適用于不能耐受針刺注射的患者。

胰島素注射筆內(nèi)含一個裝有胰島素的筆芯，關(guān)閉后像一支大鋼筆，是一種便于攜帶胰島素的注射器，尤其是對那些在戶外活動，一天需要多次注射胰島素的患者更為方便。還有一種注射裝置叫胰島素泵，通過一個持留在皮下的小針將胰島素從貯存器連續(xù)不斷地注入體內(nèi)。胰島素用量可預(yù)先計劃設(shè)定，以便更好地模擬機體內(nèi)胰島素的正常釋放。胰島素泵使某些患者病情得到了更好的控制，但也有一些人戴泵感到不適或發(fā)生輸注部位的疼痛。

胰島素有三種基本類型，每種類型發(fā)揮作用的速度和持續(xù)時間不同。

速效胰島素如正規(guī)胰島素，發(fā)生作用快，但持續(xù)時間短。該型胰島素常在20分鐘內(nèi)開始顯效，在2～4小時達到最大作用，持續(xù)6～8小時。速效胰島素適用于每天需注射數(shù)次胰島素的患者，餐前15～20分鐘注射。中效胰島素如鋅胰島素懸液或低精蛋白胰島素懸液，在1～3小時開始起作用，6～8小時達最大作用，持續(xù)18～26小時，早晨使用控制白天的血糖，或在晚上使用維持夜間血糖。長效胰島素如強化胰島素鋅懸液，注射后6小時后開始起作用，持續(xù)28～36小時。該胰島素制劑穩(wěn)定，在室溫下可保持數(shù)月�？梢詳y帶去工作或旅行www.med126.com時使用。

如何選用胰島素是個復(fù)雜的問題，這取決于病人要求控制糖尿病的迫切性、監(jiān)測血糖和調(diào)整藥物劑量的意愿、日�；顒拥淖兓�、對所患疾病認識、熟悉的程度及病人每日血糖的穩(wěn)定程度。

最簡易的方案是每日一次中效胰島素，但血糖控制差。將速效和中效兩種胰島素聯(lián)合應(yīng)用--在早晨同一劑量下使用，血糖控制比較理想。這需要技巧但也為矯正血糖水平提供了更多的機會。第二次注射可在吃晚餐或睡覺前

和晚上聯(lián)合使用短效及中效胰島素，白天再加用幾次速效胰島素，血糖控制最m.zxtf.net.cn/Article/佳。

某些患者，尤其是老年人，每日使用的胰島素劑量可不變；另一些人則可根據(jù)自身飲食、鍛煉及血糖變化的情況調(diào)整每日胰島素劑量。胰島素需要量隨攝食量、運動量變化進行調(diào)整。飲食及鍛煉變化小者，胰島素用量變化不大。如患者體重改變，情緒激動或患其他疾病尤其是感染時，則需調(diào)整胰島素用量。患者如改變飲食及鍛煉方法則須相應(yīng)調(diào)整胰島素的劑量。

某些患者產(chǎn)生胰島素抵抗。由于注射用的胰島素并不完全與人體產(chǎn)生的胰島素相同，人體可產(chǎn)生抗胰島素抗體，抗體干擾胰島素的活性，故胰島素抵抗者使用胰島素的劑量大大增加。

胰島素注射可影響注射部位的皮膚及皮下組織。變態(tài)反應(yīng)少見，可出現(xiàn)疼痛、燒灼感、局部發(fā)紅、瘙癢、腫脹，持續(xù)數(shù)小時。較常見注射部位脂肪沉著或萎縮，以至皮膚隆起或凹陷。改變注射部位及變換胰島素種類一般可預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。合成的人胰島素是如今主要使用的胰島素類型，產(chǎn)生胰島素抵抗及變態(tài)反應(yīng)者較少。

口服降血糖藥物

口服降血糖的磺脲類藥物如格列吡嗪、格列苯脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等常能降低Ⅱ型糖尿病患者的血糖水平，但對Ⅰ型糖尿病患者無效。這類藥物通過刺激胰腺分泌胰腺素及增強胰島素作用發(fā)揮降血糖作用。另一類口服降血糖藥如二甲雙胍不影響胰島素的釋放，但可增強機體對自身胰島素的反應(yīng)。二甲雙胍可單獨或與磺脲類配合使用。還有一種藥物阿卡波糖，通過延緩腸道對葡萄糖的吸收而發(fā)揮降血糖作用。

Ⅱ型糖尿病通過飲食控制及體育鍛煉而能良好降血糖者，加用口服降血糖藥物。這類藥物有時只需早上服用一次，但有些病人則每天需服2次或3次。如果口服降血糖藥物不能完全控制血糖，可換用胰島素或聯(lián)合使用胰島素及口服降血糖藥物。

口服降血糖藥物的特性

監(jiān)控治療

監(jiān)控血糖是糖尿病治療的一個必要部分，雖然也可檢測尿中葡萄糖的存在，但不是一個很好的監(jiān)控或調(diào)整治療的方法。目前，在家中檢測血糖很容易做到。

用小柳葉刀刺破手指末端，采一滴血。柳葉刀內(nèi)有一個微型針，可刺入手指或柳葉刀被放入一個帶有彈簧的裝置內(nèi)，極易迅速地刺破皮膚。多數(shù)患者感覺不到疼痛。然后將一滴血放在試紙條上，和血中葡萄糖反應(yīng)后，試紙條顏色改變或發(fā)生一些其他的化學(xué)變化。一些試紙條顏色改變較大，將其與圖表上的顏色對照，可讀出血糖水平。更好更精確的監(jiān)護系統(tǒng)是使用儀器描述試紙條上的變化，以數(shù)字表示結(jié)果。這類儀器可自動記錄反應(yīng)時間并讀出結(jié)果。儀器體積小，從鋼筆到一包香煙盒大小。

糖尿病患者應(yīng)將自己的血糖水平記錄下來并報告給醫(yī)生或護士，以便調(diào)整胰島素或口服降血糖藥物的劑量。在不必要看醫(yī)生或護士時，某些病人還需學(xué)會獨自調(diào)整胰島素用量。

還可檢測血中糖化血紅蛋白（也稱血紅蛋白Aic)監(jiān)控治療。當(dāng)血糖水平升高時，血中攜帶氧氣的血紅蛋白發(fā)生改變，其變化程度在很長時間內(nèi)與血糖水平直接相關(guān)。血糖測定反映某一具體時間的血糖水平，糖化血紅蛋白與此不同，它反映以前數(shù)周內(nèi)血糖水平的控制情況。糖化血紅蛋白的正常水平應(yīng)＜7％。糖尿病患者較少達到此水平，血糖控制較好者可接近此水平。糖化血紅蛋白＞9％者，表明血糖控制差，＞12％者，血糖控制極差。大多數(shù)糖尿病專家推薦以每3～6個月檢測一次糖化血紅蛋白為宜。

并發(fā)癥的治療

胰島素和口服降血糖藥物均可將血糖降得很低，導(dǎo)致低血糖癥（見第148節(jié))。糖尿病患者飲食不足或未按時進食或在未進食的狀態(tài)下劇烈運動時，均可發(fā)生低血糖癥。血糖水平過低時，第一個受影響的器官是大腦，為保護大腦，機體立即開始利用肝臟中儲備的糖原產(chǎn)生葡萄糖。該過程涉及腎上腺素的釋放，常引起饑餓、焦慮、神經(jīng)質(zhì)和顫抖。大腦缺乏葡萄糖時可引起頭痛。

低血糖癥一旦出現(xiàn)，必須立即治療，因為病情可在數(shù)分鐘內(nèi)變得很嚴(yán)重，導(dǎo)致精神錯亂、昏迷，極少數(shù)患者可能有持久性大腦損害。低血糖癥狀一旦出現(xiàn)，應(yīng)吃糖類食品。因此糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常隨身攜帶糖果、糖塊或葡萄糖片以治療低血糖癥的發(fā)作。其他方法還有：飲一杯牛奶（內(nèi)含乳糖)、糖水、水果汁或吃一塊蛋糕、水果或其他甜食。Ⅰ型糖尿病患者應(yīng)隨時攜帶或可能得到胰高血糖素（一種升高血糖的激素)，以便在不能進食任何含糖食品時，注射入體內(nèi)，改善低血糖癥。

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科急癥。如不進行迅速而有效的治療，可導(dǎo)致病人昏迷和死亡。病人必須住院，一般住在監(jiān)護病房。靜脈大量補充含電解質(zhì)如鈉、鉀、氯化物、磷酸鹽等的液體，以補充大量排尿所丟失的液體。胰島素一般靜脈滴注，這樣起效快，劑量可隨時調(diào)整。每幾小時應(yīng)測血糖、血酮體及電解質(zhì)水平，以便及時調(diào)整治療。也應(yīng)采集動脈血測定酸度。雖然通過控制血糖水平，補充電解質(zhì)常可使機體恢復(fù)正常的酸堿平衡，但有時還需采用一些其他治療措施以糾正酸中毒。

高血糖-高滲性非酮癥昏迷與糖尿病酮癥酸中毒的治療相似。必須補充液體及電解質(zhì)。血糖必須逐漸恢復(fù)，以避免液體突然轉(zhuǎn)入大腦引起腦水腫，此癥與糖尿病酸中毒相比，血糖較易控制，酸中毒也不嚴(yán)重。

除非血糖控制嚴(yán)格，否則糖尿病的長期并發(fā)癥會逐漸加重。糖尿病性視網(wǎng)膜病變可直接治療。激光手術(shù)可封閉滲漏的眼底血管，防止對視網(wǎng)膜造成持久性損害。早期進行激光治療有助于預(yù)防或減慢視力的實質(zhì)性損害。