四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
男患，5歲，1985年1月20日初診。
初似外感咳嗽，服金沸草散加減4劑無效，咳嗽日漸加重，且出現痙攣性嗆咳，持續(xù)咳嗽數十聲，涕淚俱出；咳嗽近尾聲時，必深長吸氣一大口，發(fā)出雞鳴樣回聲，并竭力咳出膠粘之痰涎，甚則吐出食物，1日發(fā)作10余次。西醫(yī)診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。中醫(yī)診為頓咳，先予瀉白散合(干金)葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時配服雞苦膽，1日1枚，連續(xù)服藥1周，持續(xù)性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解�？淘\：癥如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內紅赤，舌紅苔薄黃，脈細數。
考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證，治宜養(yǎng)肝斂火，滋腎解毒，潤肺豁痰。予“簡氏頓咳方”加味：白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g，北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，僵蠶10g，天竺黃12g。7劑，1日1劑。
另用蜈蚣、生甘草各25g，軋為細末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，連服7天。
效果：服上方4劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6劑全止，尚余1劑未服。改用沙參麥冬湯合四君子湯以善后。
【進修生甲】頓咳即百日咳，獨見于小兒；因其具有傳染性，又稱為“疫咳”。近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發(fā)病率已大大降低，但農村仍時有所見。據臨床觀察，患兒一旦發(fā)病并發(fā)生持續(xù)性痙攣性嗆咳，巾西醫(yī)治療均很棘手。病情嚴重者還往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚則驚厥。從理論上講，應當早期發(fā)現，早期隔離和及時治療，但在臨床上，至今還沒有“截斷扭轉”的方藥，病家醫(yī)家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。
【進修生乙】頓咳的早期癥狀與一般外感咳嗽很難區(qū)別，所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數日，愈咳愈頻，直至出現持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實是頓咳。于是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯(桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮(zhèn)咳，療效不好。又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是“千方易得，—效難求”!今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯，似有所會悟。但老師將其病機概括為“毒傷肝腎，肝火刑肺”，聽起來頗感生僻(特別是摱舊爍紊鰯4字)，不知這棽』爬ㄓ瀉胃?？？ 據?
【老師】頓咳的典型癥狀表現在痙咳期：持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴重受戕，導致津枯液乏，痰火上升。這種連續(xù)不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。因m.zxtf.net.cn/zhicheng/為肝氣橫恣上逆，可以導致肝火升騰莫制(氣有余便是火)。對照(易經)，肝屬木，于卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為“雷火”；因其威力強大，又名“霹靂火”，故能反侮肺金，中醫(yī)稱為“木火刑金”或肝火刑肺。若再深入一層，雷火本來靜謐地潛藏于肝木之中，何以會浮越于外而升騰莫制呢?我個人認為，可能是由于百日咳桿菌這種邪毒秉強烈的燔灼之性，而嚴重地耗傷了肝腎的真陰(根據乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷；腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷)，肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失于滋潛，必浮越于外而刑傷肺金。這樣一種病理機制，可不可以用“毒傷肝腎，肝火刑肺”8個字來概括，大家可以進一步探討。
【進修生丙】既是肝火升騰莫制，理應重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎并非如此，
【老師】肝火有實火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之m.zxtf.net.cn/yaoshi/時，王要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而進一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。故我遵師訓治療此證，恒以滋養(yǎng)肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而習用簡氏頓咳方加味：白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養(yǎng)肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。方巾還寓有三蟲湯(僵蠶、地龍、蟬衣)，配合驗方蜈蚣甘草粉，解痙通絡鎮(zhèn)咳之力頗宏，所以療效較為可靠。
【實習生】老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的?
【老師】原方系我的老師簡裕光老先生創(chuàng)制，是治療痙咳期的基礎方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創(chuàng)制于60年代末期，那時連續(xù)幾年的冬春季節(jié)，川西農村流行百日咳，不少處于痙咳期的患兒，遍用成方及單驗方乏效。簡老乃擬此方，以白芍、五味于養(yǎng)肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨癥加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見，簡直難以相信。其加減之法約有：發(fā)熱加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根；目赤或目衄加木賊草、密蒙花；嘔吐加竹茹、生赭石。如連服2劑效差者，配用僵蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細末，蜂蜜水調服1.5g，1日3次。簡老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三臟之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之時，忌加升提、發(fā)散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓而用之者，多歷驗不爽。
【進修生甲】觀老師使用頓咳方時所加之藥，是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在于此吧?
【老師】蟲類藥物泄熱、熄風、解痙、鎮(zhèn)咳等功效遠勝于草本之品。近現代擅用蟲藥的名醫(yī)當推章次公和朱良春。朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗方，我都分別試用過，確實有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外。另2首是：①頓咳散：蟬衣、僵蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4，5g，六軸子、北細辛、陳京膽各1．5g，諸藥研極細，每次1歲服0，3g，1日可服4～5次(間隔3小時)，白糖開水送下。②蜂房冰糖液：露蜂房1個，先用開水泡4～5次，至無紅湯為止；再用清水漂幾次，用紗布包好，加水2碗，煎數沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。
