四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院巾醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
男患，39歲，1992年11月15日初診。
患者素體強(qiáng)壯，極少生病。發(fā)病前半月，情懷不暢，以灑遣憂，眠食漸差，精神不振�！�，感覺(jué)漸漸惡寒，周身酸懶，體溫38，5C，入夜即高熱寒戰(zhàn)，體溫升至3g，5℃。一醫(yī)謂客寒包熱，子柴葛解肌湯2劑，服后大汗淋漓，體溫降至38E，但數(shù)小時(shí)后又反彈上升。更醫(yī)謂發(fā)汗不解，舌苔黃厚膩，當(dāng)屬濕溫，予甘露消毒丹加青蒿、佩蘭，連服4劑，黃厚膩苔不退，體溫39?9.5℃，且畏寒、汗出、心慌。三更醫(yī)，診為陽(yáng)虛感寒，投麻黃附子細(xì)辛湯，加紅參，僅服1劑，畏寒、汗出、心慌即止，體溫降至38C。但次日高熱寒戰(zhàn)又起，體溫升達(dá)40C。四更醫(yī)，因其胃脘滿悶、壓痛，舌苔灰黃腐膩，診為邪伏募原，投達(dá)原飲加味2劑，諸癥不減。如是臥床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不測(cè)，乃收住入院用西藥治療。B超示：肝左葉有5.5cm?？？ 9．5cm炎變區(qū)。西醫(yī)診斷：肝膿腫。西藥用氨芐青霉素、慶大霉素、滅滴靈等靜脈滴注7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡(luò)、豁痰利水中藥7劑，體溫不降；乃加用氫考，體溫陡然降至37C以下，但停用氫考幾天后又波動(dòng)在38．5?9.5℃之間，血象仍居高不下。西醫(yī)認(rèn)為已經(jīng)化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫(yī)會(huì)診。
刻診：體溫39C，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕7kg，精神萎頓；上午漸漸惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少，舌質(zhì)黯淡，左側(cè)有瘀斑，荮灰黃厚腐膩，脈濡數(shù)。
考慮為陽(yáng)虛氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃絡(luò)瘀阻之證，治宜溫陽(yáng)導(dǎo)滯，清熱利濕，祛瘀通絡(luò)。予干姜附子湯合平胃散、三／—二湯加減：熟附子30g(先煎半小時(shí))，干姜15g，蒼術(shù)15g，厚樸20g，陳皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3劑，西藥治療同前。
二診：體溫降至37．5?8．5℃之間，惡寒、潮熱、心下痞悶減輕；仍多汗，納差，大便不成形，黃厚腐膩苔稍退。上方合參附湯、芪附湯，即加紅參15g(另燉)，黃芪30g，再加仙鶴草60g，3劑，西藥治療同前。
三診：血象已降至正常范圍，體溫降至37，2?7，6℃之間，畏寒、潮熱、心下痞悶基本消失，出汗明顯減少(惟在喝水、進(jìn)食時(shí)全身烘熱出汗而已)，納開(kāi)，大便基本成形，小便清利，舌質(zhì)淡紅，舌左側(cè)瘀斑消失，腐膩苔消退過(guò)半。改予香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯加味：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陳皮10g，砂仁5g，廣木香10g，桂枝10g，黃芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除維生素外，停用其他西藥。
效果：上方1日1劑，服至12劑，一切癥狀消失。B超復(fù)查：肝左葉有1．5cm?cm液化區(qū)。隨即出院調(diào)養(yǎng)。
善后方：①三七100g，用雞油炸2分鐘，冷卻后軋細(xì)，每日早晚各取5g，沖入2個(gè)雞蛋花內(nèi)，調(diào)以適量白糖，頓服；②附子理中丸、補(bǔ)中益氣丸交替服用1個(gè)月。
半年后隨訪，已經(jīng)康復(fù)如初。
【學(xué)員甲】本例高熱寒戰(zhàn)羈留纏綿1個(gè)月，西醫(yī)診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡(luò)、豁痰利水，療效不好。老師接診后突破思維定勢(shì)，以重劑溫陽(yáng)導(dǎo)滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡(luò)，竟然漸入佳境，有些出人意料。這種以溫?zé)崴幬餅橹髦委煾文撃[的經(jīng)驗(yàn)，迄今似未見(jiàn)到臨床報(bào)道，值得認(rèn)真總結(jié)。
【學(xué)員乙】西醫(yī)的肝膿腫，又稱肝膿瘍，相似于中醫(yī)的“肝癰”。本例到底是不是肝癰呢?《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》解釋肝癰：摱?？？ 由肝郁化火，氣滯血瘀，聚而成癰；或由積濕生痰蘊(yùn)蒸而成。初起期門(mén)穴處隱痛，漸右脅脹痛，拒按，不能右側(cè)臥，常惡寒發(fā)熱，脈象弦數(shù)；繼則局部脹痛增劇，脅肋脹滿，身熱不退；如遷延失治，則膿腫破潰，可咳吐或下m.zxtf.net.cn利膿血……”觀奉例除了高熱寒戰(zhàn)之外，其他癥征均與肝癰大相徑庭，所以襲用清熱解毒、瀉肝通絡(luò)、豁痰利水等治療肝癰的套方套藥了無(wú)寸功。老師強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，并經(jīng)常告誡“觀其脈證，知犯何逆，以法治之，千萬(wàn)不要對(duì)號(hào)入座”，這又是很典型的1例。
【學(xué)員丙】本例既不像中醫(yī)的肝癰，也不像西醫(yī)的肝膿腫，西醫(yī)的診斷是否有誤?
【老師】無(wú)誤。西醫(yī)診斷是依據(jù)B超來(lái)的，而B(niǎo)超對(duì)肝膿腫相當(dāng)敏感。大家知道，肝膿腫發(fā)病率較低，而誤診率較高(特別是初期)。在B超未投入臨床使用時(shí)，誤診率更高。過(guò)去有的病例是在死亡之后，經(jīng)尸體解剖才發(fā)現(xiàn)為肝膿腫的。據(jù)臨床所見(jiàn)，肝膿腫的病變部位一般是在肝的右葉，其臨床癥征與中醫(yī)的肝癰很相似。而本例肝膿腫卻發(fā)生在肝的左葉，其具體病位是在劍突之下，即中醫(yī)所稱的“心下”。所以患者心下痞滿悶脹、拒按。如果單就這一癥狀講，倒頗相似于《傷寒論》的小結(jié)胸，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。
【實(shí)習(xí)生甲】為什么不試投小陷胸湯呢?
【老師】局部癥征頗相似于小陷胸湯證，即痰熱結(jié)胸證，從整體上看卻不是，而是陽(yáng)虛濕溫證。
【實(shí)習(xí)生乙】溫病學(xué)教材上沒(méi)有“陽(yáng)虛濕溫證”，古代文獻(xiàn)上是否有記載?
【老師】病名似未見(jiàn)到，但有類似此證的醫(yī)案記錄。而當(dāng)今臨床上，此證并不罕見(jiàn)。如本例，高熱寒戰(zhàn)遷延1個(gè)月，汗之不解，仍淅淅惡寒，潮熱多汗，口有腐穢味，大便稀，小便黃少，苔灰黃厚腐膩，脈濡數(shù)，顯然是濕溫證。但屢用宣通、芳化、淡滲等法乏效，必有隱藏于深層的病機(jī)。其面色蒼白晦暗，舌質(zhì)黯淡有瘀斑，絡(luò)脈瘀阻可知；而曾用大辛大熱的麻黃附子細(xì)辛湯加紅參，不僅未加重病情，體溫反而有所下降，則提示其暗寓有陽(yáng)．虛這一體質(zhì)病因。所以我大膽使用大方復(fù)治法，以重劑干姜附子湯合平胃散溫陽(yáng)導(dǎo)滯為主，配合三仁湯宣暢三焦，清熱利濕，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通絡(luò)。
【學(xué)員甲】我理解撗糶槭聰，陽(yáng)虛指體質(zhì)，濕溫指病邪。這樣，陽(yáng)虛濕溫證這一病名是否有悖于中醫(yī)傳統(tǒng)理m.zxtf.net.cn/sanji/論呢?
【學(xué)員乙】我也有同感。中醫(yī)外感熱病學(xué)揭示了病邪“從化”的客觀規(guī)律，即從陰化寒，從陽(yáng)化熱。如《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。說(shuō)明陽(yáng)虛體質(zhì)感受外邪，只能從陰而化為陽(yáng)虛寒濕證，而不會(huì)化為陽(yáng)虛濕溫證。老師以為然否?
【老師】病邪從陰化寒，從陽(yáng)化熱的一般規(guī)律是客觀存在的。然則疾病千端，證型萬(wàn)變，很難拘于—一格。唯物辯證法認(rèn)為，一般只能大致地包括個(gè)別，而不能窮盡一切個(gè)別。由于個(gè)體的差異，臨床上不僅可見(jiàn)陽(yáng)虛濕溫證，亦可見(jiàn)陰虛寒濕證，甚至還可以見(jiàn)到更為復(fù)雜的證侯——看似互不相關(guān)甚至互相矛盾的病機(jī)同時(shí)并存于一個(gè)病人的身上。若照常規(guī)思路治之，很難做到理法方藥絲絲入扣，其療效可想而知。此時(shí)就應(yīng)當(dāng)沖破樊籬，另辟蹊徑，大膽起用大方復(fù)治法。已故當(dāng)代名醫(yī)裘沛然先生對(duì)此體會(huì)尤深。他曾?臺(tái)過(guò)數(shù)例痢疾危癥，在各種治療無(wú)效的情況下，為處黨參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、干姜、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風(fēng)、羌活、烏梅、訶子等一張大方復(fù)治之方，只服2天，其病即愈。而他治療慢性腎炎中的頑證，有時(shí)竟然7種方法結(jié)合運(yùn)用：清熱解毒、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、培益脾氣、滋陰補(bǔ)血、祛濕利尿、辛溫解表、收澀下焦，常常是補(bǔ)血又祛瘀，補(bǔ)氣又散結(jié)，培補(bǔ)又攻下，溫陽(yáng)又清熱，收澀又通利，集眾法于一方。裘老深有所感而言曰，“我自己也深知藥昧之龐雜，治法之凌亂，然而危疾大癥，卻往往收到桴鼓之效”。
【實(shí)習(xí)生丙】我附帶提一個(gè)問(wèn)題：關(guān)于內(nèi)臟之癰，張仲景(金匱要略)記載了肺癰和腸癰的證治，據(jù)說(shuō)詳而完備，按法治之多驗(yàn)。世稱仲景之書(shū)，原為扶危救顛而設(shè)，觀肝癰的危重程度，絕不亞于膈癰和腸癰，為什么仲景之書(shū)竟不記載呢?
【老師】仲景書(shū)中無(wú)肝癰，歷代醫(yī)書(shū)提到肝癰的也不多，清代《馬培之外科醫(yī)案》倡用舒肝滌痰湯治療肝癰，迄今未見(jiàn)單獨(dú)使用之而治愈的報(bào)道。我想，古代文獻(xiàn)記載肝癰殊少，是否與醫(yī)家們?nèi)狈π兄行У慕?jīng)驗(yàn)有關(guān)呢?至于現(xiàn)代及當(dāng)代醫(yī)家中，則不乏單獨(dú)使用中藥治療肝癰而終告失敗，不得已轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，甚至轉(zhuǎn)外科手術(shù)者。本例乃肝膿腫之炎變期，尚未腐敗成膿，我亦不敢貿(mào)然獨(dú)用中藥，而是中西荮物配合治之。因此，擺在當(dāng)代中醫(yī)面前的臨床課題是，如何大幅度地提高中醫(yī)藥治療肝癰的療效，以期有朝—日可以單獨(dú)使用中藥來(lái)治療肝癰危重癥，而本例以高熱寒戰(zhàn)為主癥的治驗(yàn)，則提醒我們臨證時(shí)高度注意不典型的肝癰或肝癰的變證。
