四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
劉X X，女，56歲，1987年3月16日初診。
患者12年前曾患過急性黃疸型肝炎，經(jīng)治療已痊愈。嗣后偶爾肝區(qū)隱痛，胃脘滿悶，服疏肝和胃方藥數(shù)劑，便可暫安。惟半年前因情懷不暢，加之操勞過度，致胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱（月真)脹加重，曾屢用小柴胡湯、丹梔逍遙散、半苓湯、滋水清肝飲等方藥加減，服藥60余劑，均少效驗。患者自忖得了不治之癥，終日惶懼。但經(jīng)B超、X光、胃鏡等檢查，均未發(fā)現(xiàn)病灶。
刻診：午后胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱臏脹，噯氣頻作，入夜加重；伴雙目干澀，夜夢紛紜，口干苦，大便干燥；舌淡紅苔薄黃欠潤，脈弦細。
此乃肝腎陰虛合并肝氣郁滯之證，治宜滋養(yǎng)腎，疏肝行氣。予一貫煎合四逆散加味：當歸10g，生地12g，枸杞丑2g，北沙參12g，麥冬15g，金鈴炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，生甘草5g，炒棗仁10so 3劑。并告之以其病可治，亟宜移情易性，樂觀開朗。
二診：脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹減輕；但胸部隱痛未減，大便仍干燥。上方加百合308，草決明20g，肉蓯蓉20g，枳實易枳殼，3劑。
三診：胸部隱痛及諸癥均明顯減輕，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈弦細，上方去金鈴炭，加白蒺藜10g，服至自覺癥狀消失為止。
3個月后患者介紹其親戚來診，言上方續(xù)服8劑后，一切自覺癥狀均消失。
【學員甲】老師治肝病，凡屬肝腎陰虛的，必首選一貫煎，酌加數(shù)味滋腎填精藥物，常獲良效。但近來使用一貫煎合四逆散的治驗也不少。
【學員乙】療效不可否認，但容易貽人以話柄。因為這2首方子的功效和主治大相徑庭，合并用之，在理論上是不大說得通的。簡而言之，一貫煎以大隊陰柔藥物滋養(yǎng)肝腎，少佐一味金鈴子疏肝行氣，使之補而不滯；四逆散則屬陽剛之劑，專司疏肝行氣。故而兩方合用必有顧忌：若其證是以肝腎陰虛為主，使用一貫煎時合用四逆散，則有損氣傷陰之弊；若其證是以肝郁氣滯為主，使用四逆散時合用一貫煎，則有滋膩礙氣之弊。
【老師】我認為要把眼光移向臨床：臨床上到底有沒有肝腎陰虛與肝郁氣滯兩種病機共存，且都是主要病機的病證?請注意，我指的不是肝腎陰虛兼肝郁氣滯，也不是肝郁氣滯兼肝腎陰虛，而是兩種病機共存并列，分不出孰主孰次的情形。如本例患者，其胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目干澀，夜夢紛紜，口干苦等，顯然屬于肝腎陰虛；而其胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真)脹等，則又屬于肝郁氣滯。這兩組主觀性癥狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經(jīng)反復詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次，醫(yī)者就更難強為之區(qū)分了。治療此證，若單同一貫煎(或酌加數(shù)味滋腎填精之品)，其滋養(yǎng)肝腎猶可，但方中僅少佐一味金鈴子疏肝行氣，力薄勢單，能希冀其除滿悶消膜脹嗎?
【學員丙】據(jù)《柳州醫(yī)話》記載，一貫煎的功效是滋陰疏肝，主治肝腎陰虛，氣滯不運，胸脘脅痛，吞酸吐苦，疝氣瘕聚等癥�？磥肀痉绞亲甜B(yǎng)肝腎與疏肝行氣兩擅其長的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
【老師】果真如此嗎?深究一下陰虛氣滯的機理和證侯特征，或許有助于回答這一疑問。何謂“肝腎陰虛，氣滯不運”? 《內(nèi)經(jīng)》上說，“陰虛則無氣”，就是說陰液虧虛，不能化氣；氣少，則難以推動血行而濡潤臟腑經(jīng)脈，故而產(chǎn)生胸脘脅痛。這種疼痛并不劇烈，不過為隱痛或綿綿作痛而已。可見《柳州醫(yī)話》所謂的“氣滯”，當責之氣少；氣少，又當責之肝腎陰虛。因此治療這種“氣滯”，只能在滋養(yǎng)肝腎陰液的基礎上，少佐行氣而不傷陰之品，俾其補而不礙運。若惟事滋陰，而不少佐行氣之品，便成“呆補”了。話又說回來，本例患者的一派氣滯癥狀，可否歸咎于氣少呢?從其胃脘滿悶，噯氣頻作，小腹（月真)脹而極端難受來看，顯然是合并有肝郁氣滯的病機。而肝郁氣滯，絕不是氣少，而是氣多、氣盛。由此還不難理解：前面說的氣少，乃是生理之氣少；而本例之氣多而盛，則是病理之氣多而盛。如果這種解釋不謬，則合用四逆散就不是蛇足了。
【進修生甲】我注意到患者服初診方3劑后，脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹等均減輕，但胸部隱痛未減，大便仍干燥。我原以為老師在二診方中可能要加用麻仁丸及活血通絡藥物，不意僅加入百合、草決明、肉蓯蓉，枳殼改用枳實之后，胸痛即緩，大便亦暢，是何道理?
【老師】肝病出現(xiàn)胸部隱痛，乃因肝的經(jīng)脈上貫膈而注m.zxtf.net.cn/sanji/肺。但治肝不效，當考慮肺金同病。本例肝腎虛火灼肺，肺燥絡傷而隱痛；肺熱下移大腸，腸燥津乏，故大便干燥。乃加百合清潤肺絡，加草決明、肉蓯蓉合枳實潤腸通便，經(jīng)驗證明，凡胸部隱痛之屬虛火灼肺，肺燥絡傷者，重用百合多能很快止痛；而腸燥津乏之便秘，重用草決明、肉蓯蓉，少佐枳實以潤腸通便，多無通而復秘之虞，這是優(yōu)于麻子仁丸之處。
【進修生乙】我一直在思考：本例雖然合并有肝郁氣滯的病機，但肝腎陰虛之象十分顯著，因此合用四逆散還是有點偏燥，難道不可以改用較為平和的疏肝氣藥物嗎?
【老師】四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，哪一味是偏燥的藥物呢?即使擔心柴胡摻俑我鯏，但方中寓有芍藥甘草湯酸甘化陰以濟之�？梢姳痉健捌铩敝f，是一種誤解。
附帶說一下，一貫煎中的金鈴子，性寒，味極苦而劣，頗難下咽，只宜少m.zxtf.net.cn/rencai/用暫用，切不可多用久用。魏柳州雖創(chuàng)制了本方，但細觀其醫(yī)案，多不用金鈴子，而改用白蒺藜，大概也屬于一種反思吧。
【進修生丙】聽說老師近年來使用一貫煎合四逆散的治驗不少，不知曾治療過哪些疾病?
【老師】治過急性肝炎恢復期，慢性肝炎，肝炎后遺癥，婦女及男子更年期綜合征，慢性附件炎，神經(jīng)官能癥等等。這些都是西醫(yī)病名，不要讓它們束縛住自己的頭腦。臨床上只須觀其脈證，如確屬肝腎陰虛合并肝郁氣滯者，用之可以收敏效。
