作者：張薛光
東漢張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下
血胸滿瘀血病脈證治第十六》中
瀉心湯原文為：“心氣不足，
吐血，衄血，瀉心湯主之。
大黃二兩，
黃連、
黃芩各一兩，右三味，以水三升，煮取一升，頓服之�！绷頁�(jù)明代施沛《祖劑》［1］中記載，本方為伊尹三黃湯。清代醫(yī)家張璐認(rèn)為：“伊尹三黃湯，倉公名火齊湯，《金匱》名瀉心湯。”［2］許占民［3］認(rèn)為，《史記·扁
鵲倉公列傳》記載西漢淳于意所用“火齊湯”即為瀉心湯，劉渡舟［4］也持這一觀點(diǎn)。如果上述觀點(diǎn)成立，那么瀉心湯的出處要上溯到殷商時(shí)代，至晚也要到西漢。
然而，歷史上對(duì)“火齊湯”的認(rèn)識(shí)還有其他觀點(diǎn)。如金元時(shí)期醫(yī)家張子和認(rèn)為：“火齊者，
黃連解毒湯也�！保�5］明代醫(yī)家劉純?cè)凇队駲C(jī)微義》中的方劑“黃連解毒湯”條下注云：“此太倉公火劑湯也�！保�6］《名醫(yī)類案》記載，“千夫長近二十，忽瞑眩，熱且咳。醫(yī)曰：疹也。以火齊湯發(fā)之而瘡出，愈�！保�5］這又與瀉心湯、黃連解毒湯等方劑的清熱解毒之法不符。而晚于《玉機(jī)微義》、《名醫(yī)類案》的《本草綱目》記載，“火齊”為“琉璃”，李時(shí)珍引《異物志》云：“南天竺諸國出火齊，狀如
云母，色如紫金，重沓可開，析之則薄如蟬翼，積之乃如紗，亦琉璃、云母之類也�！保�7］近人章太炎先生考釋，認(rèn)為《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的“火齊”實(shí)為“云母”。［8］古代君主王侯都好追求養(yǎng)生、長生之道，支持方士、道家從事煉丹、服食的研究工作。［9］而《神農(nóng)本草經(jīng)》以云母為上品，唐代宮廷、民間均有記載使用云母治療內(nèi)傷雜病。根據(jù)以上資料，不排除火齊湯為云母湯的可能性。因此，在沒有確切的史料證明之前，筆者認(rèn)為火齊湯即為瀉心湯或黃連解毒湯的觀點(diǎn)以不予采納為妥。
又，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》序文云：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草經(jīng)》以為《湯液》。”又云：“仲景論廣《伊尹湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)。近代太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用。”湯液即為《漢書·藝文志·經(jīng)方類》所云“湯液經(jīng)法三十二卷”。據(jù)中國中醫(yī)研究院王淑民考證，《湯液經(jīng)法》不是商相伊尹之作，其成書上限不早于西漢，而流傳在漢代至南北朝時(shí)期，到了唐代便已失傳。［10］
據(jù)對(duì)敦煌卷子遺書［11］《輔行訣臟腑用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》)的研究發(fā)現(xiàn)，《
傷寒雜病論》是在《湯液經(jīng)法》一書的基礎(chǔ)上撰成，而《輔行訣》即為確切的證明資料。［12］《輔行訣》載：“陶隱居云：依《神農(nóng)本經(jīng)》及《桐君采藥錄》，上中下三品之藥，凡三百六十五味，以應(yīng)周天之度，四時(shí)八節(jié)之氣，商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》三□，方亦三百六十首。上品上藥，為服食補(bǔ)益方者，百二十首；中品中藥，為療疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒藥，為殺蟲辟邪
癰疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也，實(shí)萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護(hù)命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳。檢用諸藥之要者，可黷契經(jīng)方之旨焉�！庇终f：“弘景曰：外感天行，經(jīng)方之藥，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之。”“漢晉以還，諸名醫(yī)輩，張機(jī)、衛(wèi)汜、華元化、吳普、皇甫玄晏、支法師、葛稚川、范
將軍等，皆當(dāng)代名賢，咸師式此《湯液經(jīng)法》，愍救疾苦，造福含靈。其間增減，雖各擅其異，或致新效，似亂舊經(jīng)，而其旨趣，仍方圓之于規(guī)矩也�！�
通過以上材料可以說明，張仲景不僅大量引用了《湯液經(jīng)法》的方劑，而且根據(jù)病情的需要，在《傷寒雜病論》一書中對(duì)藥味數(shù)量有所增減，當(dāng)然還對(duì)引用方的原適應(yīng)癥作了修訂，也就是皇甫謐《甲乙經(jīng)序》中所說的“論廣”之意。［13］
據(jù)此，筆者查閱《輔行訣》，其中均使用大黃、黃連、黃芩三味藥物的方劑共有2首，其他以瀉心湯為方名的方劑有3首，因組成藥物與本方有異，不予討論。這2首瀉心湯為：
小瀉心湯。治胸腹支滿，心中跳動(dòng)不安者方。黃連、黃芩、大黃各三兩。上三味，以麻沸湯三升，漬一食頃，絞去滓，頓服。
大瀉心湯。治心中忡怔不安，胸膺痞懣，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，或吐血、衄血、下血者方。黃連、黃芩、
芍藥各三兩，干
姜炮、
甘草炙、大黃各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服，日二。
從主治癥狀來看，兩方均有心中不安、胸部痞滿兩個(gè)癥狀，大瀉心湯除此之外還有口苦、舌上生瘡、面赤、吐血、衄血、下血六個(gè)癥狀，而《金匱要略》瀉心湯主治癥狀僅三個(gè)，即心氣不足、吐血、衄血。
從藥物組成來看，小瀉心湯為瀉心湯原方，各藥等分，均為三兩。大瀉心湯除大黃、黃連、黃芩外，還有芍藥、
炙甘草、
炮姜三味，而觀察發(fā)現(xiàn)，《輔行訣》中芍藥、甘草主要用于
腹痛、胸腹脹滿等癥狀，炮姜僅此一處使用，當(dāng)為止血而用。大黃與黃連、黃芩的比例為1∶3∶3，而《金匱要略》瀉心湯為2∶1∶1。
從服用方法來看，小瀉心湯為麻沸湯三升浸漬，絞去滓頓服，大瀉心湯為水五升，煮取二升，日服兩次。而張仲景瀉心湯是以水三升煮取一升，頓服。
綜上所述，瀉心湯最早出自于西漢時(shí)期的《湯液經(jīng)法》，張仲景結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)時(shí)的醫(yī)療實(shí)際，對(duì)該書中的“小瀉心湯”、“大瀉心湯”的劑量、煎服法及適應(yīng)癥作了修訂，因此便產(chǎn)生了沿用至今的、記載于《金匱要略》一書中的“瀉心湯”。
瀉心湯的方名
《傷寒論》113方中除了大
小青龍湯、
白虎湯、真武湯、小建中湯、
理中丸、大
小陷胸湯（丸)、承氣湯類方、
四逆湯、抵擋湯（丸)、
四逆散等16個(gè)方劑，《金匱要略》205方（不含雜療、食物禁忌等三篇)中除了大
小承氣湯、侯氏黑散、風(fēng)引湯、頭風(fēng)摩散、
續(xù)命湯、崔氏八味丸、
腎氣丸、小建中湯、奔豚湯、九痛丸、赤丸、走馬湯、
大建中湯、大
小青龍湯、瀉心湯、四逆湯、通脈四逆湯、排膿湯（散)、
下瘀血湯、陽旦湯、小兒疳蟲蝕齒方等25個(gè)方劑，其余的均是以藥物名稱來對(duì)處方進(jìn)行命名的。而以上以非藥物名稱命名的這41個(gè)處方中有一部分承襲了《湯液經(jīng)法》的命名特點(diǎn)，如青龍、白虎、玄武、瀉心、陽旦，一部分如建中、承氣、理中、四逆等方也是根據(jù)《湯液經(jīng)法》改名而來，正如《輔行訣》中陶弘景所言：“張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)耳�！�
《輔行訣》載：“隱居曰：凡學(xué)道輩，欲求永年，先須祛疾�；蛴匈眇螅蚧紩r(shí)恙，一依五臟補(bǔ)瀉法例，服藥數(shù)劑，必使臟氣平和，乃可進(jìn)修內(nèi)視之道，……謹(jǐn)將五臟虛實(shí)證候悉列于左，庶幾識(shí)別無誤焉�！薄敖�(jīng)云:在天成象，在地成形，天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數(shù)，今者約列二十五種，以明五行互含之跡，以明五味變化之用�！薄疤针[居曰：此圖（即《五味補(bǔ)寫體用圖》)乃《湯液經(jīng)法》盡要之妙，學(xué)者能諳于此，醫(yī)道畢矣�！币陨险f明，《輔行訣》，也可以說《湯液經(jīng)法》，是以五臟五行學(xué)說為基礎(chǔ)，論述了疾病的治療規(guī)律及方法。［14］
經(jīng)過以上分析可知，瀉心湯方名源自《湯液經(jīng)法》。該方名的命名與《湯液經(jīng)法》重五行學(xué)說，如五臟補(bǔ)瀉、藥性五味生克制化的特點(diǎn)有關(guān)。
關(guān)于大黃黃連瀉心湯
張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》兩書中以瀉心湯命名的方劑共記載有6首，與本文討論的“瀉心湯”有較多爭論的是其中的大黃黃連瀉心湯，該方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》，其云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩，右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服�！睂�(duì)于此方中有無黃芩，歷來存在很多爭議。多數(shù)人認(rèn)為此方中當(dāng)有黃芩，持這一觀點(diǎn)的代表人物有孫思邈、林億、莫枚士、陸淵雷等。另，《傷寒論》較早版本《古本康平傷寒論》［15］中的大黃黃連瀉心湯為三味。而對(duì)上述觀點(diǎn)明確表示反對(duì)的也有，認(rèn)為當(dāng)無黃芩，如劉渡舟等。［16］《唐本傷寒論》［17］也無黃芩。
筆者認(rèn)為，既然張仲景對(duì)于本方的命名特別指出為大黃黃連瀉心湯或大黃瀉心湯（王叔和《脈經(jīng)》為“大黃瀉心湯”)，本方的煎服法又與《金匱要略》瀉心湯不同，而且兩方治療的適應(yīng)癥不一樣，那么兩方的藥物組成有所區(qū)別完全是有可能的。正如上文所討論的，雖然瀉心湯與《輔行訣》中所載“小瀉心湯”服用法、藥物組成均相同，但張仲景對(duì)于《湯液經(jīng)法》并不是原文抄錄的，而是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥物的組成、煎服法、適應(yīng)癥重新作了審定，這從《金匱要略》瀉心湯的煎服法、治療適應(yīng)癥也可以看出。因此，筆者更傾向于后者的觀點(diǎn)。
江蘇省中醫(yī)研究院樊天徒［18］認(rèn)為，有無黃芩已經(jīng)難以考證，多或少一味黃芩似乎對(duì)此方的療效影響并不大。但究竟有無黃芩，療效有無差異，在沒有證據(jù)之前只能存疑。
關(guān)于《婦人雜病》篇的瀉心湯
關(guān)于瀉心湯的條文，除《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇之外，多數(shù)人還引用了《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中的條文：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。瀉心湯方（見驚悸中)�！�
青海醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系童麗［19］通過對(duì)此條文的病機(jī)分析和瀉心湯、
甘草瀉心湯的方藥考證等方面判斷，《金匱要略·婦人雜病》篇之瀉心湯非三黃瀉心湯，當(dāng)為甘草瀉心湯。事實(shí)上，還有更直接的證據(jù)表明此處的瀉心湯應(yīng)當(dāng)是甘草瀉心湯，而非三黃瀉心湯。查閱《千金要方》［20］后發(fā)現(xiàn)一則條文與上面引用的《金匱要略》條文基本相同：“婦人
霍亂，嘔逆吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其涎沫，可服小青龍湯，涎沫止，次治其痞，可服甘草瀉心湯方，甘草四兩，
半夏半升，
干姜，黃芩各三兩，黃連一兩，
大棗十二枚。上六味，咀，以水一斗，煮取六升，分六服�！�
文獻(xiàn)學(xué)家［21］研究發(fā)現(xiàn)，張仲景遺著經(jīng)王叔和整理，始見錄于《隋書·經(jīng)籍志》，名《張仲景方》十五卷，保留著《傷寒雜病論》的全部內(nèi)容或主要內(nèi)容，在唐代一直存在而沒有佚失，而此后不久，《張仲景方》即離析。被后人命名為《金匱玉函經(jīng)》的卷子單獨(dú)傳抄流行，即為《傷寒論》，而雜病部分是“宋翰林學(xué)士王洙在館閣日，于蠹簡中得仲景《金匱玉函要略方》三卷”（見《金匱要略方論》序)，發(fā)現(xiàn)該書二十余年后，北宋政府始設(shè)立醫(yī)書局，才開始對(duì)《金匱要略》進(jìn)行校定。《張仲景方》到了唐、五代已經(jīng)離析為八種二十六卷，而孫思邈撰寫《千金要方》時(shí)，為沒能看到《傷寒論》全書而僅見零散條文感慨不已，云：“江南諸師秘仲景要方不傳�！毖芯咳藛T通過對(duì)《隋志》、《舊唐志》、《新唐志》參照研究后認(rèn)為，孫思邈所說的“仲景要方”即就是指《張仲景方》。
《傷寒雜病論》的原始結(jié)構(gòu)是《傷寒論》112方與《金匱要略》262方居于全書之末，《傷寒論》方居于《金匱要略》方前，直到孫思邈《千金翼方》收錄《傷寒論》才開始“以方證同條，比類相附”。所以，到宋·林億、孫奇校定《金匱要略》時(shí)也“以逐方次于證候之下，始倉卒之際，便于檢用也”。
通過以上材料，可以得出以下結(jié)論：雖然孫思邈未能目睹《張仲景方》全貌，所得僅為較零散的條文，但《千金要方》有不少張仲景條文收錄，而且保留了張仲景條文較早的面貌，這一點(diǎn)沒有疑問�，F(xiàn)在的《金匱要略》是宋翰林學(xué)士王洙在蠹簡中發(fā)現(xiàn)的，說明在流傳中零亂丟失，甚至錯(cuò)訛是完全可能的。林億等校對(duì)者將《金匱要略》原先的結(jié)構(gòu)——“前論后方”改為了“逐方次于證候之下”，所以難免造成方證“對(duì)而不應(yīng)”，即“論”后的方附在了不恰當(dāng)?shù)臈l文之下。也就是說，校對(duì)者將《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇中的“瀉心湯”方誤認(rèn)為就是婦人雜病篇“甘草瀉心湯”方是完全有可能的，《千金要方》的條文可以作為間接證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。
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21 錢超塵，等.張仲景研究集成·上冊(cè)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2004.
－－－－－－－－－－－樓主是考證派的？
－－－－－－－－－－－瀉心湯，應(yīng)該是瀉肺湯，肺火走大腸，乘心，真正的心火是溫?zé)岵∵B累膽管和心，火的特性，除向上外，還有吸收的功能，所以心上有火它一定會(huì)吸收膽管的火，就引起膽管乘心，心火走小腸，瀉心火可用
杏仁加
清心丸，認(rèn)識(shí)方劑，不知道切脈辨證，永遠(yuǎn)都用不好藥，因?yàn)椴】偸窃谧兓�，而方劑是不變的，而真正用藥可以不用方劑，只要知道單位藥的性能，部位就行，什么部位有病就用什么部位的藥去克脈形，就行，方劑就是這樣形成的，
－－－－－－－－－－－瀉心湯瀉心火，苦降以制心火之亢也，黃連瀉心其治在心火，大黃瀉胃土，實(shí)則瀉其子也，有此二味，瀉心之能事畢矣！支持無黃芩說。
