物理診斷學(xué):第三節(jié)　心電圖導(dǎo)聯(lián)及心電軸

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一、心電圖導(dǎo)聯(lián)心臟除極，復(fù)極過程中產(chǎn)生的心電向量，通過容積導(dǎo)電傳至身體各部，并產(chǎn)生電位差，將兩電極置于人體的任何兩點(diǎn)與心電圖機(jī)連接，就可描記出心電圖，這種放置電極并與心電圖機(jī)連接的線路，稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)（lead）。常用的導(dǎo)聯(lián)如下：（一）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)亦稱雙極肢…

一、心電圖導(dǎo)聯(lián)

心臟除極，復(fù)極過程中產(chǎn)生的心電向量，通過容積導(dǎo)電傳至身體各部，并產(chǎn)生電位差，將兩電極置于人體的任何兩點(diǎn)與心電圖機(jī)連接，就可描記出心電圖，這種放置電極并與心電圖機(jī)連接的線路，稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)（lead)。常用的導(dǎo)聯(lián)如下：

（一)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)亦稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個肢體之間的電位差。

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)將左上肢電極與心電圖機(jī)的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連，反映左上肢（L)與右上肢（r )的電位差。當(dāng)l 的電位高于r 時，便描記出一個向上的波形；當(dāng)r 的電位高于l 時，則描記出一個向下的波形。

Ⅱ?qū)?lián)將左下肢電極與心電圖機(jī)的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連，反映左下肢（F)與右上肢（r )的電位差。當(dāng)f 的電位高于r 時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波（圖14-3-1)。

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：將左下肢與心電圖機(jī)的正極端相連，左上肢電極與負(fù)極端相聯(lián)，反映左下肢（F)與左上肢（l )的電位差，當(dāng)f 的電位高于l 時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波（圖14-3-1)。

圖14-3-1標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的連接方式

（二)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只是反映體表某兩點(diǎn)之間的電位差，而不能探測某一點(diǎn)的電位變化，如果把心電圖機(jī)的負(fù)極接在零電位點(diǎn)上（無關(guān)電極)，把探查電極接在人體任一點(diǎn)上，就可以測得該點(diǎn)的電位變化，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為單極導(dǎo)聯(lián)。Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三個電位各通過5000歐姆高電阻，用導(dǎo)線連接在一點(diǎn)，稱為中心電端（T)。理論和實(shí)踐均證明，中心電端的電位在整個心臟激動過程中的每一瞬間始終穩(wěn)定，接近于零，因此中心電端可以與電偶中心的零電位點(diǎn)等效。在實(shí)際上，就是將心電圖機(jī)的無關(guān)電極與中心電端連接，探查電極在連接在人體的左上肢，右上肢或左下肢，分別得出左上肢單極導(dǎo)聯(lián)（VL)、右上肢單極導(dǎo)聯(lián)（VR)和左下肢單極導(dǎo)聯(lián)（VF)（圖14-3－2　)

圖14-3-2單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式

由于單極肢體導(dǎo)聯(lián)（VL、Vr 、VF)的心電圖形振幅較小，不便于觀測。為此，Gold-berger提出在上述導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上加以修改，方法是在描記某一肢體的單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時，將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開，這樣就可使心電圖波形的振幅增加50％，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，分別以avl、avr 和avF表示（圖14-3-3)。

圖14-3-3加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式

（三)胸導(dǎo)聯(lián)亦是一種單極導(dǎo)聯(lián)，把探查電極放置在胸前的一定部位，這就是單極胸導(dǎo)聯(lián)（圖14-3-4)。這種導(dǎo)聯(lián)方式，探查電極離心臟很近，只隔著一層胸壁，因此心電圖波形振幅較大常用的幾個胸導(dǎo)聯(lián)位置見圖14-3-5，V₁_、2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)面對左室壁，V₃、V₄介于兩者之間。

圖14-3－4　加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式

圖14-3－5　胸導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置

在常規(guī)心電圖檢查時，通常應(yīng)用以上導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床需要，但在個別情況下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情況，還可以添加若干導(dǎo)聯(lián)，例如右胸導(dǎo)聯(lián)V₃R～V₅R，相當(dāng)于V₃～V₅相對應(yīng)的部位；V₇導(dǎo)聯(lián)在左腋后線與V₄水平線相交處。

二、導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示（14-3-6)。等邊三角形的三個頂點(diǎn)L、r 、F分別代表左上肢，右上肢和左下肢，L與r 的連線代表Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，Rl 中點(diǎn)的R側(cè)為負(fù)，L側(cè)為正；同理Rf 是Ⅱ?qū)?lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，r 側(cè)為負(fù)，f 側(cè)為正；LF是m.zxtf.net.cnⅢ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，L側(cè)為負(fù)，f 側(cè)為正。

等邊三角形的中心相當(dāng)于電偶中心，即零電位點(diǎn)或中心電端，按導(dǎo)聯(lián)軸的定義不難看出OR、Ol 、OF分別是單極肢體導(dǎo)聯(lián)VR、Vl 、VF的導(dǎo)聯(lián)軸，RR′，LL′，F(xiàn)F′分別是avR avL avF的導(dǎo)聯(lián)軸，其中OR，OL，OF段為證，OR′OL′OF′段為負(fù)（圖14-3-7)

圖14-3-6標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸

圖14-3－7　加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸

圖14-3－8　六軸系統(tǒng)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)都是額面，為了更清楚地表明這六個導(dǎo)聯(lián)軸之間的關(guān)系，可將三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動到三角形的中心，使其均通過電偶中心0點(diǎn)，再加上加壓單極肢體的導(dǎo)聯(lián)三個導(dǎo)聯(lián)軸，這樣就構(gòu)成額面上的六軸系統(tǒng)（圖14-3-8)。每一根軸從中心0點(diǎn)分為正負(fù)兩半，各個軸之間均為30°，從Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端順鐘向的角度為正，逆鐘向的角度為負(fù)，例如導(dǎo)聯(lián)Ⅰ的正側(cè)為0度，負(fù)側(cè)為±180°；導(dǎo)聯(lián)avf 的正側(cè)為＋90°，負(fù)側(cè)為－90°，導(dǎo)聯(lián)Ⅱ的正側(cè)為＋60°，負(fù)側(cè)為－120°（或＋240°)，依次類推。六軸系統(tǒng)對測定心電軸及判斷肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖放形很有幫助。

單極胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸如圖14-3-9所示，ov₁、ov₂……ov₆分別為V₁、V₂……V₆的導(dǎo)聯(lián)軸，0點(diǎn)為電偶中即無關(guān)電極所連接的中心電端，探查電極側(cè)為正，其對側(cè)為負(fù)。

圖14-3－9　胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸

三、心電向量與心電圖的關(guān)系

心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影)。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是導(dǎo)聯(lián)的心電圖。

（一)額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面QRS向量環(huán)長而窄，多數(shù)呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位置在60°左右，p 環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。下面以圖14-3-10為例說明額面向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的P波和t 波。QRS環(huán)初始向量投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的負(fù)側(cè)，得q波；最大向量及終末向量均投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的正側(cè)，得高R波，因此Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群呈qr 型。

avR導(dǎo)聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，因此P波和t 波均向下。QRs 環(huán)的初始向量投影在avr 導(dǎo)聯(lián)的正測，得小r 波；最大向量及終末向量投影在avr 導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得深s 波，因此avr 波導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈rS。

Ⅲ、avF 、avL導(dǎo)聯(lián)的波形可依次類別。

圖14-3-10額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系

（二)橫面向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常橫面QRS環(huán)多為卵園形，環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量指向345°左右，p 環(huán)和T環(huán)的方向與此大體一致。14-3-11示橫面向量環(huán)在胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

圖14-3-11橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系

V₁導(dǎo)聯(lián)p 環(huán)的前部分投影在V₁導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，后部分在該導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，故得一先正后負(fù)的雙向P波。QRs 環(huán)初始向量投影在V₁導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，最大向量和終末向量均投影在負(fù)側(cè)，因此QRS波群呈rs 型。T環(huán)投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，故T波倒置。

V5導(dǎo)聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)均投影在V5導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此P波和t 波均向上。PRs 環(huán)的初始部分投影在V5導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得q 波，最大向量投影在V5導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，得r 波，終末向量投影在負(fù)側(cè)，得s 波，因此V5導(dǎo)聯(lián)的QRs 波群呈qRs型。

其他胸導(dǎo)聯(lián)的波形可依次類推。

四、心電軸及心臟轉(zhuǎn)位

（一)平均心電軸及心臟轉(zhuǎn)位將心房除極，心室除極與復(fù)極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量，各自再綜合成一個主軸向量，即稱為平均心電軸，包括P、QRs 、T平均電軸。其中代表心室除極的額面的QRS平均電軸在心電圖診斷中更為重要，因而通常所說的平均電軸就是指額面QRS平均電軸而言，它與心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度表示平均心電軸的偏移方向。

（二)平均心電軸的測定方法

1.目側(cè)法一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波都向上，心電軸在0°～90°之間，表示電軸不偏；如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波向下，為電軸左偏；如 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波向上，則為電軸右偏（圖14-3-12)。

圖14-3-12心電軸簡單目側(cè)法

2.振幅法先測出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅，r 為正，Q與S為負(fù)，算出QRs 振幅的代數(shù)和，再以同樣的方法算出Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和。然后將Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸上，作一垂線；將Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上，也作一垂線；兩垂線相交于A點(diǎn)，將電偶中心0點(diǎn)與A點(diǎn)相連，OA即為所求的心電軸。如圖14-3-12所示QRs Ⅰ為+10；QRSⅢ為－8，作兩垂線相交于a ，用量角器測量Oa 與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)段的夾角為―19°，表示心電軸為―19°。

（三)心電軸偏移及其臨床意義心電軸的正常變動范圍較大，約在－30°～+110°，一般在0°～+90°之間，正常心電軸平均約為+60。自+30°～ -90°為電軸左偏，+30°～ -30°屬電軸輕度左偏（圖14-3-14)，常見于正常的橫位心臟（肥胖、腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°～+110°屬輕度電軸右偏，常見于正常的垂直位心臟和右室肥大等；越過+110°的電軸右偏，多見于嚴(yán)重右室肥大和左后分支阻滯等。

（四)心臟轉(zhuǎn)位方向

1.順鐘向轉(zhuǎn)位心臟沿其長軸（自心底部至心尖)作順鐘向（自心尖觀察)放置時，使右心室向左移，左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜m.zxtf.net.cn/shouyi/rs 波形（圖14-3-15)，明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚。

2.逆鐘向轉(zhuǎn)位心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr 波型（圖14-3-16)。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時，V2也呈現(xiàn)qr 型，需加做V₂r 或V₄R才能顯示出右心室外膜的波型，顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見左心室肥厚。