診斷，也稱診病，即在臨床上對(duì)病人所患疾病給以高度的概括，并給以符合病情，切中病機(jī)的恰當(dāng)病名和證名。診斷包括證候診斷和疾病診斷兩部分。
證候診斷又稱為辨證，是確定病人所患疾病現(xiàn)階段的證候名稱。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，因此證候診斷在疾病診斷中占有重要的地位。在診斷確切，辨證清楚的前提下，才可論治無(wú)誤，因此證候診斷就是辯證的過(guò)程和結(jié)果。
（－)辨證的方法
辨證的過(guò)程，實(shí)際上就是在整體觀指導(dǎo)下以陰陽(yáng)五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等基本理論為依據(jù)，對(duì)四診所搜集到的病史、癥狀和環(huán)境因素等臨床資料，進(jìn)行綜合分析，辨明其內(nèi)在聯(lián)系和各種病證間的相互關(guān)系，從而求得對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病證候作出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>
分析、綜合、聯(lián)想、判斷，是辨證診斷過(guò)程中基本的思維形式。以眩暈為例來(lái)說(shuō)，有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“無(wú)痰不眩，無(wú)火不�！�，“無(wú)風(fēng)不作�！�，“無(wú)虛不作�！�，“肥人眩暈，氣虛有痰；瘦人眩暈，血虛有火”“風(fēng)陽(yáng)上擾，發(fā)為眩暈”等多種說(shuō)法。醫(yī)生于此病應(yīng)考慮肝、風(fēng)、痰、火、血虛、氣虛、陽(yáng)亢等等。但僅憑眩暈一癥來(lái)確定疾病的本質(zhì)是很困難的，這就要求醫(yī)生四診合參，詳細(xì)診察，如發(fā)現(xiàn)病人有面色談白、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)等體征，在思維中認(rèn)為血虛的可能性就增加了。再經(jīng)問(wèn)診，如有失眠、心悸、月經(jīng)量少等癥，便可診斷為血虛證。
一般在證候診斷時(shí)，可分七個(gè)步驟進(jìn)行。
1。追問(wèn)病史：一般疾病，都有感受冷熱、飲食不節(jié)、情志受傷等病史，應(yīng)根據(jù)情況首先詢問(wèn)。
2。審證求因：應(yīng)根據(jù)癥狀特點(diǎn)、性質(zhì)等探求其發(fā)生的原因。如“諸躁狂越，皆屬于火”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。應(yīng)當(dāng)指出的是，辨證的原因，不一定是指引起疾病發(fā)生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的現(xiàn)階段表現(xiàn)的原因。如風(fēng)寒束肺證的病因是外感“風(fēng)寒”邪氣，這是原始致病因素，也是我們要審征求因的“因”，而痰濕阻肺證的病因是“痰濕”，即非原始致病因素，其原始致病因素可能是外感風(fēng)寒或暴傷飲冷或其它，那么在本證的審證求因中，后者便居于次要地位，而前者是引起現(xiàn)在表現(xiàn)的原因，并對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起重要的作用。
3。確定病位：就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位，一般用表里、臟腑、經(jīng)脈、氣血、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)等表示。外感病多用表里、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦和臟腑等表示，雜病多用臟腑、經(jīng)脈、氣血、陰陽(yáng)等表示。病變的主要部位可以是一個(gè)，也可以是兩個(gè)，邪熱壅肺，病變主要部位在肺；肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證，是肝血虛還是心血虛，則應(yīng)進(jìn)一步聯(lián)系其它癥狀進(jìn)行臟腑定位。
4。審察病機(jī)：病因侵及一定的部位，則有一定的病機(jī)，根據(jù)脈癥的變化可審察明確病機(jī)的變化。
5。分清病性：在明確病機(jī)的同時(shí)，要知病情之所屬。主要根據(jù)八綱辨證，辨別疾病的寒熱虛實(shí)等病性。如m.zxtf.net.cn口渴喜冷飲，尿赤便結(jié)，煩躁脈數(shù)為熱；口淡不渴或喜熱飲，尿清便溏，脈遲為寒。
6。詳析病勢(shì)：病勢(shì)即病機(jī)轉(zhuǎn)變發(fā)展的趨勢(shì)。判斷病勢(shì)，主要根據(jù)脈癥的變化進(jìn)行分析。如陽(yáng)證脈勢(shì)減緩，表示邪氣漸退，為病將愈。
7。確定證名：證候的命名，一般以病因、病位、病機(jī)三者綜合最佳，如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由于證候診斷與疾病診斷常綜合同時(shí)進(jìn)行，所以，證名和病名也常同時(shí)確定。
（二)辨證的要點(diǎn)
1。四診詳細(xì)而準(zhǔn)確，是辯證的基礎(chǔ)：根據(jù)四診合參的原則，辨證不能只憑一個(gè)癥狀或一個(gè)脈象，倉(cāng)卒診斷，必須把望、聞、問(wèn)、切四方面的證候結(jié)合起來(lái)，作為辯證的依據(jù)，以免出現(xiàn)偏差或造成誤診。
四診已運(yùn)用了，還要注意每一診是否做到詳細(xì)準(zhǔn)確并無(wú)遺漏，否則四診雖具而不完備，辨證的基礎(chǔ)仍不牢固。
四診的準(zhǔn)確性，直接影響辨證的準(zhǔn)確與否。疾病千變?nèi)f化，表現(xiàn)各種各樣，臨床上有患者敘述不全，或由于神志的影響，講不清楚或隱瞞或夸大病情的情況，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析，力爭(zhēng)準(zhǔn)確，保證辨證無(wú)誤。同時(shí)，還要求醫(yī)生客觀地進(jìn)行四診，不能以主觀臆測(cè)和疑似模糊的印象作為根據(jù)。
2。圍繞主要癥狀進(jìn)行辯證:辨證要善于掌握主癥。所謂主癥�？赡苁且粋�(gè)癥狀，或是幾個(gè)癥狀，這一個(gè)癥狀或幾個(gè)癥狀是疾病的中心環(huán)節(jié)。抓住主癥，然后以主癥為中心，結(jié)合他癥、脈、舌等，便能準(zhǔn)確地鑒別病因，辨清證候。如病人身腫而氣喘，同時(shí)兼有其他癥狀，首先要求從腫和喘的先后來(lái)判別主癥。假如先腫而后喘，則腫為主癥，然后抓住水腫這個(gè)主癥，圍繞主癥診察其他兼證，從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實(shí)。如果兼有面色晃白，舌苔白潤(rùn)，小便短少，大便溏瀉，腹脹不思飲食，時(shí)吐涎沫，四肢無(wú)力，倦怠，脈象濡緩等一系列癥狀，經(jīng)過(guò)辨證分析可確定主要是脾的證候，肺的證候居于次要地位。因此可以診斷本病是脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，故聚水而成腫，水氣上犯而為喘，由此可見，掌握主證并圍繞主癥進(jìn)行辨證是很重要的一環(huán)。
3。從病變發(fā)展過(guò)程中辨證：疾病的過(guò)程，是一個(gè)不斷變化的過(guò)程。雖是同一種病，根據(jù)個(gè)體和條件的不同，而有不同的變化。就是同一個(gè)人，他的病情也會(huì)因時(shí)而變，因治而變。例如傷寒患者初起的表實(shí)證，因誤治而后出現(xiàn)表虛證或其它變證；溫病也是如此，今天病在氣分，明天可能已入營(yíng)或入血，或仍相持于氣分，或熱退病解。這就要求醫(yī)者必須從疾病變化中去辨別證候，細(xì)察起病原因，治療經(jīng)過(guò)及效果，審察目前的病機(jī)，推斷發(fā)展的趨勢(shì)，只有把疾病看成動(dòng)態(tài)的，而不是靜態(tài)的過(guò)程，才能在辨證中準(zhǔn)確無(wú)誤。病證未變，則辨證的結(jié)果不變；病證已變，則辨證的結(jié)果自然隨之而改變了。
4。個(gè)別的癥狀，有時(shí)是辨證的關(guān)鍵：就一般的辨證規(guī)律而言，由四診所得的癥狀和各種檢查所得，相加起來(lái)是一個(gè)整體，個(gè)別癥狀是全部癥狀的一個(gè)單位，在個(gè)人整體中的各種指征都比較統(tǒng)一，它仍是相補(bǔ)充的關(guān)系。但是也有一些病人個(gè)別病狀與全部癥狀不統(tǒng)一，有時(shí)互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結(jié)果。這時(shí)可以按照八綱辨證的方法，在復(fù)雜的病癥中，根據(jù)個(gè)別能夠真正反映整個(gè)病機(jī)的癥或脈或舌，而斷然給予辨證的結(jié)論，但這決定性的一癥、一脈或一舌，不能離開全部證候來(lái)孤立地下判斷。因此，辨證不僅可按正常的現(xiàn)象下判斷，也可透過(guò)反常的證候下結(jié)論；但在反常的證候中，必須求得足以真正指示疾病之本質(zhì)的癥、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國(guó)珍一案，身熱目赤，異常大躁，門牖洞啟，身臥于地，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井索水，且脈洪大，表面看來(lái)，無(wú)疑是一派熱象。但喻嘉言透過(guò)這一串假象，見其素水到手，又置而不飲；脈象洪大無(wú)倫，而重按無(wú)力。通過(guò)這兩點(diǎn)喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領(lǐng)會(huì)這一辨證要點(diǎn)。
（三)辨證的綜合運(yùn)用
八綱與其他辨證方法在辨證時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用。八綱是辨證的總綱，又是辨證論治的理論核心，八綱與其他辨證方法的關(guān)系，是層次位于更高一級(jí)的關(guān)系，是其他辨證方法的基礎(chǔ)和指針。病因辨證中六yin與疫癘辨證，六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證，適用于外感病的辨證；氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用于雜病的辨證。至于臨床運(yùn)用，應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握。例如雜病辨證，可以臟腑辨證為中心，若氣血津液證突出者，則與氣血津液辨證相結(jié)合，若與十二經(jīng)脈所過(guò)部位癥狀有關(guān)者，則經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合。因辨證求因是辨證施治的原則之一，所以又必須與病因辨證相結(jié)合。
疾病診斷也叫病名診斷，簡(jiǎn)稱為辨病。所謂疾病診斷，是根據(jù)各種疾病的臨床特點(diǎn)，對(duì)病人作出相應(yīng)的診斷，確定所患病種的名稱。不論外感病還是內(nèi)傷病，都有其各自的發(fā)生、發(fā)展、傳變轉(zhuǎn)歸等內(nèi)在規(guī)律，所以辨別疾病的不同，對(duì)于掌握其特殊的本質(zhì)與發(fā)展規(guī)律，以及了解各階段的證候特點(diǎn)，是十分必要的。如泄瀉與痢疾，肺痿與肺癰。臨癥不能不詳辨。
1。疾病診斷的定名：中醫(yī)對(duì)疾病的命名，種類很多，比較復(fù)雜，在臨床上應(yīng)根據(jù)常用的病名下診斷，不要隨意杜m.zxtf.net.cn/zhuyuan/撰。病名的具體規(guī)范見臨床各科。
2。疾病診斷的依據(jù)：每種疾病都有自己的臨床特點(diǎn)，一般根據(jù)其病史和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，即可作出相應(yīng)的病名診斷。如痢疾一病，以下利赤白，里急后重等為臨床主要特征，全身癥狀或有或無(wú)，是由飲食不潔引起，病變好發(fā)于夏秋季節(jié)，病程較急。符合上述特點(diǎn)，即可作出痢疾的診斷。如不具備上述全部特點(diǎn)或發(fā)病季節(jié)不同，或病程較長(zhǎng)，在作痢疾診斷時(shí)就當(dāng)慎重。
3。疾病的鑒別診斷：某些疾病容易混淆，應(yīng)注意鑒別。如癲、狂、癇三種雖同是神志異常的疾病，但各有其癥狀特點(diǎn)，臨床可根據(jù)其疾病的特點(diǎn)、病因、病機(jī)等詳加辨別。癲病者以沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而多喜為特征；狂病者以躁妄打罵，喧擾不寧，動(dòng)而多怒為特征，癇病者以猝然昏倒，不處人事，四肢抽搐，口吐涎沫，口中如作豬羊叫聲為特征。
證和病二者有密切的關(guān)系。但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，證和病的概念不同，證是證候，是指疾病發(fā)展階段中的病因、病位、病性、病機(jī)、病勢(shì)及邪正斗爭(zhēng)強(qiáng)弱等方面情況的病理概括。而病則是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭(zhēng)為基本形式的病理過(guò)程。一個(gè)病可以有不同的證，同樣相同的證亦可見于不同的病中，所以有“同病異證”、“異病同證”的說(shuō)法。
如感冒病，其證有風(fēng)寒證和風(fēng)熱證的不同，須用不同的治法；再如頭痛與眩暈雖屬兩病但均可出現(xiàn)血虛證候。因此，既要辯證，又要辨病。
辨證既包括四診檢查所得，又包括內(nèi)外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在一定階段的特殊性質(zhì)和主要矛盾。而辨病則是按照辨證所得，與多種相類似的疾病進(jìn)行鑒別比較，同時(shí)進(jìn)一步指導(dǎo)辨證，最后把那些類似的疾病一一排除，得出疾病的結(jié)論。在得出結(jié)論之后，對(duì)該病今后病機(jī)演變已有一個(gè)梗概，在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證，便能預(yù)料其順逆吉兇，而更重要的是經(jīng)過(guò)辨病之后，使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結(jié)合得更加緊密，以達(dá)到提高治療效果，少走彎路的目的，總之，“病”是從辨證而得的，一種病有一種病的變化規(guī)律，這個(gè)“病”的規(guī)律，又反過(guò)來(lái)指導(dǎo)辨證。辨證--辨病--辨證，是一個(gè)診斷疾病不斷深化的過(guò)程。
我們不能只以辨證為滿足，必須既辨證，又辨病，由辨病再進(jìn)一步辨證，二者不可偏廢。
