兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第9期刊

兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第9期

問題索引：

一、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征復溫、熱量和液體供給？

二、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征糾正器官功能紊亂？

具體解答：

一、新生兒寒冷損傷綜合征復溫、熱量和液體供給

1.復溫

（1)復溫時的監(jiān)護：①生命體征：包括血壓、心率、呼吸等；②體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)綜合判定指標：檢測肛溫、腋溫、腹壁皮膚溫度及環(huán)境溫度（室溫或暖箱溫度)以肛溫為體溫平衡指標，腋溫-肛溫差為棕色脂肪代償產(chǎn)熱指標；③攝入或輸入熱量、液量及尿量監(jiān)護。

（2)復溫方法：①對輕、中度（＞30℃)產(chǎn)熱良好（腋溫-肛溫差為正值〕的患兒，用暖箱復溫，患兒置入預熱至30℃的暖箱內(nèi)，通過暖箱的自控調(diào)溫裝置或人工調(diào)節(jié)箱溫于30～34℃，使患兒6～12小時內(nèi)恢復正常體溫。鄉(xiāng)村、基層醫(yī)療單位可用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹或母懷取暖等方法，如無效立即轉上級醫(yī)院。②對重度（體溫＜30℃)或產(chǎn)熱衰竭（腋-肛溫差為負值)的患兒，先以高于患兒體溫1～2℃的暖箱溫度（不超過34℃)開始復溫，每小時提高箱溫1℃，在12～24小時內(nèi)恢復正常體溫。必要時輔以恒溫水療法（水溫39～40℃，臍部置消毒小紗布，用橡皮膏固定，頭露水外，每次15分鐘，每天1～2次)，浴后立即擦干放入30～32℃暖箱內(nèi)保溫；或用遠紅外線搶救臺（開放式暖箱)快速復溫，床面溫度從30℃開始，每15～30分鐘升高體溫1℃，隨體溫升高逐漸提高遠紅外線箱的溫度（最高33℃)，恢復正常體溫后置于預熱至適中環(huán)境溫度的暖箱中，搶救臺環(huán)境溫度易受對流影響，可以塑料薄膜覆蓋患兒上方（表)。

不同體重早產(chǎn)兒暖箱溫度、濕度參考數(shù)（在裸體情況下)

2.熱量和液體供給 熱量開始按每天210kJ/kg（50kcal/kg)，并逐漸增至419～502kJ/kg（100～120kcal/kg)，早產(chǎn)兒或伴產(chǎn)熱衰竭患兒適當增加熱量。給予經(jīng)口、部分或完全靜脈營養(yǎng)，靜脈滴注葡萄糖每分鐘6mg/kg。液體量按0.24ml/kJ（1ml/kcal)給予，重癥伴有尿少，無尿或明顯心腎功能損害者，應嚴格限制輸液速度和液量。

二、新生兒寒冷損傷綜合征糾正器官功能紊亂

（1)循環(huán)障礙：有微循環(huán)障礙或休克體征應及時擴容、糾酸。

1)擴容：先用2：1液15～20ml/kg（明顯酸中毒者用1.4%碳酸氫鈉等量代替)在1小時內(nèi)靜脈滴入，繼用1/3或1/4張液，低于生理需要量每天70～90ml/kg。

2)糾酸：給5%碳酸氫鈉每次3～5ml/kg，或以血氣值計算：

補充碳酸氫鈉的mmol數(shù)=-BE×體重（kg)×0.5或（22-實測HC03—mmol) ×體重（kg)×0.5，先給1/2量，以2.5倍注射用水稀釋成等滲液，快速靜脈滴注（5%.碳酸氫鈉1.7ml=1mmol)，余量4～6小時內(nèi)給予。

3)血管活性藥：早期伴心率低者首選多巴胺每分鐘5～10μg/kg靜脈滴入，或（和)酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg,每4小時1次；或654-2每次0.5～1mg/kg,15～20分鐘1次。

（2)DIC經(jīng)化驗確定為DIC及高凝狀態(tài)，立即用肝素，首劑1mg/kg，6小時后按0.5～1mg/kg給予。若病情好轉，改為每8小時1次。逐漸停用，二劑肝素后應給予新鮮全血或血漿每次20～25ml。

（3)急性腎衰竭：尿少或無尿可給速尿，每次1～2mg/kg并嚴格限制液量。無效則加用多巴胺或氨茶堿靜脈滴注，并發(fā)高鉀血癥應限制鉀的攝入，嚴重時給予胰島素加葡萄糖靜脈輸注（每2～4g葡萄糖加1U胰島素)或靜脈注射適量葡萄糖酸鈣以抵消鉀對心臟的毒性作用。

（4)肺出血：一經(jīng)確立早期給予氣管內(nèi)插管，進行正壓呼吸治療（CPAP或IPPV)，平均氣道壓（MAP)1.05～1.25kPa（10.75～12.75cmH2O)。2～3天后病情好轉減低呼吸機參數(shù)或撤離。同時積極治療引起肺出血的病因，如DIC、肺水腫、急性心、腎衰竭等。

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