|
（二）肺部聽診
一般認(rèn)為肺部聽診比心臟聽診容易掌握，心臟聽診隨醫(yī)療實(shí)踐的增加，聽診水平不斷提高。而肺部聽診卻與其不同，對(duì)初步的肺聽診，如羅音、哮鳴音等，醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師較易掌握，而高水平的肺部聽診往往很難達(dá)到。但一旦領(lǐng)悟和掌握，對(duì)臨床工作幫助甚大。肺聽診的學(xué)習(xí)和掌握是建立在熟悉肺解剖學(xué)、 生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)（包括普通X線胸片、CT等）、肺功能及對(duì)治療反應(yīng)觀擦中不斷"對(duì)比"、"體驗(yàn)"和"領(lǐng)悟"中實(shí)現(xiàn)的。
雖然一個(gè)心動(dòng)周期不足一秒鐘，需要識(shí)別的心血管事件有5～6種之多，看似較難掌握；而呼吸周期可達(dá)3秒以上，要識(shí)別的呼吸事件好象也不多，比較容易掌握。其實(shí)不然，在短短的數(shù)秒鐘內(nèi)要聽取的呼吸事件很多，如呼吸音的清晰度、強(qiáng)弱、呼氣時(shí)限、呼氣與吸氣的時(shí)間比、呼氣間歇與停頓，各種羅音的響度（強(qiáng)度）、音調(diào)（頻率）、出現(xiàn)在呼吸過(guò)程的時(shí)期：吸氣或呼氣過(guò)程的早期、中期、晚期或全期以及羅音附近的肺呼吸音特征等。因此，應(yīng)聚精會(huì)神地長(zhǎng)時(shí)間多部位反復(fù)聽取，才能識(shí)別和評(píng)價(jià)其意義，決不能形式主義地聽過(guò)一個(gè)吸氣相，或聽到幾個(gè)羅音而滿足，就快速地移動(dòng)聽診器，這將會(huì)遺漏許多至關(guān)重要的信息。
1．呼吸音
是氣流通過(guò)支氣管到達(dá)胸壁的聲音（振動(dòng)）。正常呼吸音有三種：肺泡呼吸音、支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。分別來(lái)自細(xì)支氣管、氣管與支氣管和以上兩者的混合。正常肺泡呼吸音呈微風(fēng)吹拂樹枝樣響聲，很柔和、吸氣相較長(zhǎng)、較響，而呼氣相較短、較安靜的聲音。正常肺泡呼吸音，雖隨年齡增加，肺順應(yīng)性下降，呼吸音略顯增強(qiáng)、變粗，但通常情況下，聽診的感覺還是比較柔和和清爽，特別是在吸氣之末與呼氣之初階段，聽診很清晰。正常呼吸音的聽診受多種因素的影響，如呼吸是否用力、深淺，胸壁的厚薄等均可使其增強(qiáng)或減弱。醫(yī) 學(xué)全在線 m.zxtf.net.cn
在疾病時(shí)呼吸音可發(fā)生異常變化，如COPD，由于氣道粘膜炎癥，充血、水腫、增厚，分泌物增多及氣道收縮等因素，使氣道，特別是小氣道變狹窄，呼出氣流受限。在早期輕度氣道阻塞時(shí)，肺泡通氣量相對(duì)還較多，在通過(guò)較狹窄的氣道時(shí)所產(chǎn)生的湍流較大，故聽診反感到呼吸音變粗、變長(zhǎng)，相當(dāng)于支氣管肺泡呼吸音。氣道狹窄進(jìn)一步加重，甚至部分發(fā)生陷閉，加之肺氣腫的進(jìn)展，有效肺泡通氣量明顯減少，使肺泡呼吸音轉(zhuǎn)弱，其程度與小氣道狹窄和肺氣腫的程度成比例。
觀察發(fā)現(xiàn)，肺泡呼吸音的改變與最大中期流速下降和用力肺活量減少有關(guān)。此種改變，最明顯的例子是長(zhǎng)期大量吸煙的COPD患者，可根據(jù)呼吸音的變化估測(cè)肺功能損害的程度和吸煙的年限。相反，由于呼吸動(dòng)力障礙或肺順應(yīng)性下降，如肺間質(zhì)病和胸膜胸壁疾病等，在非氣管和支氣管部位可聽到支氣管（管狀）呼吸音，其特征是吸氣相較短、較安靜，而呼氣相較長(zhǎng)、較響的聲音，屬異常支氣管呼吸音。
2．呼氣時(shí)限和呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間比值
正常呼吸周期為吸氣-呼氣-間歇三個(gè)階段的周而復(fù)始過(guò)程。正常肺泡呼吸音吸氣與呼氣時(shí)間的比值約為3∶1，當(dāng)用力呼氣時(shí)，其時(shí)間通常小于5秒，大于此值提示有彌漫性氣道阻塞。病理研究發(fā)現(xiàn)，隨著FEV1 %下降，小氣道病變進(jìn)行性加重，說(shuō)明呼氣時(shí)間延長(zhǎng)能較好地反映小氣道的病變和功能狀態(tài)。評(píng)估呼氣時(shí)間延長(zhǎng)的方法有兩種：（1）呼氣時(shí)間絕對(duì)延長(zhǎng)，大于5秒有病理意義；（2）呼氣與吸氣的時(shí)間比值增加，正常約為1∶3，大于此值者為呼氣延長(zhǎng)。
根據(jù)筆者觀察，若呼氣時(shí)間等于吸氣時(shí)間，表示呼氣時(shí)間輕度延長(zhǎng)；呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間為中度延長(zhǎng)；呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間2倍或以上者為重度延長(zhǎng)，分別反映氣道阻塞的輕、中、重程度。有些重度COPD或肺心病患者常出現(xiàn)呼氣早期停頓現(xiàn)像，然后再緩慢呼出肺內(nèi)氣體。而限制性通氣功能障礙患者呼氣時(shí)限多明顯縮短。為仔細(xì)估測(cè)和比較呼氣與吸氣的時(shí)間比值，在任一聽診部位至少得聽診兩個(gè)呼吸周期。研究發(fā)現(xiàn)，呼氣時(shí)間與FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF及MEF50有關(guān)。
3．獲得性（adventitious）呼吸音
肺疾病時(shí)經(jīng)常可聽到多種獲得性異常呼吸音，如濕羅音、干羅音、哮鳴音、帛裂音（velcro音）、吱嘎音及鴨鳴音等。不同的肺羅音其產(chǎn)生的機(jī)制不同，反映肺的病理生理改變也不盡相同，因此對(duì)羅音，特別是濕羅音的描述應(yīng)盡量周全，如部位、呼吸時(shí)相，各時(shí)相中的階段（早期、中期、晚期）、性質(zhì)、音調(diào)（頻率）、響度、其周圍肺組織的呼吸音以及與咳嗽、體位的關(guān)系等。
（1）濕羅音：在COPD患者，特別是中重癥，由于肺泡通氣量明顯減少，且痰液粘稠（炎性滲出物），多存積在較大的支氣管內(nèi)，故其羅音的特征是音調(diào)低鈍（低頻）、響度偏弱，分布不勻，多出現(xiàn)在吸氣的早中期，持續(xù)時(shí)間較短，一般不出現(xiàn)在呼氣過(guò)程，羅音附近的肺呼吸音有不同程度的減弱和呼氣時(shí)限延長(zhǎng)。
而多數(shù)的肺間質(zhì)病患者，一方面肺間質(zhì)增生使肺組織順應(yīng)性下降，時(shí)間肺活量增加，呼氣時(shí)限變短，呼吸音呈管狀；另一方面，由于小葉或肺泡間隔增生變厚，影響淋巴液回流，滲入肺泡和小氣道內(nèi)，濕羅音主要發(fā)生在吸氣中晚期（有時(shí)也出現(xiàn)在呼氣的早期），非連續(xù)性，時(shí)限較短（＜20ms＝，頻率較高（音調(diào)高脆）、響亮。是閉合的氣道突然爆破打開或開通的氣道突然閉合所發(fā)出的振動(dòng)，具有特征性，所謂"帛裂音（velcro音）"。有些類型的肺間質(zhì)疾病肺功能伴有阻塞性成分，聽診所見與典型者不同。在急性肺損傷或成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí),也可出現(xiàn)類似肺間質(zhì)疾病的聽診所見，支氣管呼吸音比肺纖維化時(shí)的強(qiáng)度稍弱，羅音音色稍低，響度略小，在吸氣的中晚期出現(xiàn)，呼氣相也可聽到。
左心充血性心力衰竭，包括單純舒張功能障礙引發(fā)的肺水腫患者，由于液體受重力的影響，羅音多發(fā)生在兩肺的基底部，其羅音在肺內(nèi)的垂直水平位，反映疾病的嚴(yán)重程度。音色介于肺間質(zhì)纖維化與COPD之間，羅音一般較粗、較響、較大，出現(xiàn)在吸氣的中晚期，與COPD的羅音迥然不同。根據(jù)病情不同（急性期、慢性期或恢復(fù)期），羅音的大小、性質(zhì)也有所變化。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，水腫吸收過(guò)程或液體進(jìn)入氣道時(shí)也可出現(xiàn)干羅音。以上對(duì)鑒別COPD患者是否合并左心衰竭具有重要意義。
目前單純支氣管擴(kuò)張癥已比較少見，其典型的聽診所見是固定性較響亮的濕羅音，但當(dāng)重癥支氣管擴(kuò)張癥或合并其他肺疾病的明顯支氣管擴(kuò)張患者，呼吸音多粗糙，呼氣時(shí)限因肺間質(zhì)增生或氣道阻塞程度的不同，可正常、變短或延長(zhǎng)。羅音的發(fā)生與炎性液體有關(guān)，故羅音偏大偏響，呼氣相和吸氣相的早、中、晚期均可出現(xiàn)，有時(shí)合并有干羅音、吱嘎音或鴨鳴音等，反映支氣管受壓或屈曲狹窄。
另外，濕羅音也可見于肺炎、肺實(shí)變、自身免疫性疾病、過(guò)敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后側(cè)突等。
（2）干羅音和哮鳴音：干羅音的特征為連續(xù)性，持續(xù)時(shí)間＞20ms，低調(diào) ( 頻率＜200 Hz ＝，其產(chǎn)生機(jī)制為氣道部分阻塞，管腔變小，通過(guò)的氣流引起氣道振動(dòng)，發(fā)生音響。干羅音可呈現(xiàn)單一的音調(diào)，也可出現(xiàn)多種音調(diào)。可局部發(fā)生，局限于胸部的一定部位，也可彌散在全肺葉聽到。多在吸氣過(guò)程出現(xiàn)，分泌物移動(dòng)，咳嗽等常使干羅音的性質(zhì)發(fā)生改變、消失或再現(xiàn)。哮鳴音為連續(xù)性，時(shí)間＞20ms, 呈樂性，高調(diào)（頻率＞400 Hz）。發(fā)生機(jī)制與干羅音相似，其音調(diào)的高低與原氣道內(nèi)徑的大小無(wú)關(guān)。哮鳴音的發(fā)生決定于氣道的質(zhì)量（mass）、氣道的彈性、氣流的速率及氣道內(nèi)徑的變化。哮鳴音分均勻的單一性音調(diào)和多音調(diào)�？删植砍霈F(xiàn)，也可全肺聽到。多見于呼氣相，也可出現(xiàn)在吸氣相和呼氣吸氣相。值得注意的是：①嚴(yán)重的氣道阻塞可能無(wú)哮鳴音或哮鳴音減少；②呼氣與吸氣相均出現(xiàn)哮鳴音者提示阻塞程度加重；③哮鳴音音調(diào)降低和強(qiáng)度增加表明支氣管痙攣好轉(zhuǎn)；④正常肺在最大呼氣末可引起哮鳴音；⑤小氣道阻塞可不出現(xiàn)哮鳴音，因通過(guò)小氣道的氣流量太小，不足以引起氣道振動(dòng)；⑥聽取哮鳴音的部位在氣管處比在肺野更容易聽到；⑦隨著咳嗽而改變特征的異常聲音通常是由分泌物引起。
干羅音和哮鳴音常發(fā)生在以下清況：①支氣管痙攣：哮喘、COPD、肺栓塞、物理化學(xué)刺激（包括誤吸）、囊性肺纖維化、類癌腫綜合征；②氣道水腫：支氣管哮喘、COPD、感染等引起的細(xì)支氣管炎、肺水腫、物理化學(xué)刺激、囊性肺纖維化；③動(dòng)力性擠壓：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、氣道畸形；④氣管內(nèi)外新生物、吸入異物；⑤肺分泌物：支氣管炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張。
（3）病理性支氣管音（管狀呼吸音）：相當(dāng)于在正常氣管和支氣管處聽到的聲音，是由大氣道內(nèi)的喘流引起。如在周邊肺野聽到，系肺泡實(shí)變或區(qū)域性肺萎陷，喘流傳導(dǎo)至肺表面的聲音。一般多在局部聽到，肺葉或肺段，也可出現(xiàn)在一側(cè)肺，常伴有較大的捻發(fā)音或帛裂音。經(jīng)常發(fā)生在肺炎、肺不張、ARDS、肺纖維化、透明膜病等情況。
（4）胸膜摩擦音：非樂性，類似用指甲刮皮革的吱嘎聲，聲音粗糙，低調(diào)，吸氣與呼氣相均可聽到。常在胸膜炎早期和胸膜間皮瘤時(shí)出現(xiàn)，待胸腔積液增多，兩層胸膜被分開后，摩檫音多消失。
最后，無(wú)論是心臟還是肺部聽診的掌握和提高，都有賴于理論與實(shí)踐的結(jié)合，特別要學(xué)習(xí)有關(guān)的病理生理學(xué)知識(shí)和反復(fù)的臨床實(shí)踐，并需不斷的"體驗(yàn)"、"領(lǐng)悟"和"升華"，才能掌握、運(yùn)用重要而有價(jià)值的床邊聽診功夫。 上一頁(yè) [1] [2]
... |
