病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

二、普通外科病歷舉例

入院記錄

張素玉，女58歲，已婚，江蘇阜寧縣人，漢族，供銷社營(yíng)業(yè)員。因右上腹脹痛1月伴黃疸半月，于1991年4月5日入院，當(dāng)日記錄。

患者自3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，瘙癢，大便呈陶土色，無(wú)發(fā)熱，同時(shí)伴惡心，食欲不振，飯量由每餐150g減至50g，乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診肝炎，用中藥及對(duì)癥治療無(wú)效，黃疸進(jìn)行性加重，來(lái)我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”入院�；颊咭酝鶡o(wú)上腹疼痛發(fā)作史。無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病史，無(wú)嘔血及黑便史。

平素身體健康3歲時(shí)曾患麻疹關(guān)發(fā)肺炎，5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，發(fā)病后1個(gè)月痊愈。9歲時(shí)患菌痢，便膿血，服中藥后痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。幼年曾接種痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。

生于江蘇阜寧縣，未去過(guò)外地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)食生肉史。做縣城供銷社營(yíng)業(yè)員工作已30年，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)接觸史。月經(jīng)

父80歲，平素健康，母78歲，有慢性咳嗽。有兄,妹及女兒各一人，均健康。

體格檢查  體溫36.2℃脈搏80/min,呼吸18/min,。血壓16.0/10.6kpa(120/80mmHg).發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，慢性痛苦病容，神志清，檢查合作。全身皮膚黃染，彈性差，下肢水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔同大等圓，對(duì)光反射存在。耳無(wú)溢液，聽(tīng)力正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻通氣好。鼻竇無(wú)壓痛�？谇徽衬ふ�常，牙齒全，正常。咽部無(wú)充血，扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟，氣管居中。雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不腫大，頸部未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫相稱，雙肺部叩診無(wú)異常，兩肺未聞及干、濕羅音，心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感，心界不擴(kuò)大，心律齊，心率90/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部見(jiàn)外科情況。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。

外科情況 腹部稍隆起 ，腹式呼吸，腹壁未見(jiàn)淺靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。莫菲征陰性。肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腹無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。

檢驗(yàn)及其他檢查  血像 RBC4×10¹²/L（400萬(wàn)/μl），血紅蛋白120g/L，WBC16.5×10⁹/L(16500/μl),N90%。尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性。血清膽紅素188.1μmol/L(11mg/dl)直接膽紅素140.2μmol/L(8.2mg/dl),總蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP陰性。腎功正常，HbsAg陰性。B超聲示：膽總管占位性病變。

   入院病歷

主訴 右上腹脹痛1月，伴黃疸半月。

現(xiàn)病史  患者于今年3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢，大便呈陶土色。無(wú)發(fā)熱，伴有惡心、食欲不振，飯量由每餐150g減至50g。乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診肝炎，用中藥及對(duì)癥治療無(wú)效，黃疸進(jìn)行性加重，來(lái)我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”收治。患者以往無(wú)上腹疼痛發(fā)作史，亦無(wú)嘔血及黑便史。

過(guò)去史  平素身體健康。3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎，發(fā)病后5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，1月痊愈。9歲患菌痢、便膿血，服中藥治愈。否認(rèn)肝炎、血吸蟲(chóng)病及其他傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。無(wú)重要皮膚病史。

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