病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1991-4-16  開始  8：00 結(jié)束：16：00

術(shù)前診斷  膽管癌

術(shù)后診斷  膽總管癌

手術(shù)名稱  胰頭、十二指腸切除術(shù)

手術(shù)者  孫琪  王一飛  張志超

護(hù)士  時云云

麻  醉     硬膜外

麻醉者  朱云

手術(shù)經(jīng)過  平臥，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾單 ，經(jīng)右上腹直肌切口，長約16cm，逐層入腹。探查：肝褐紅色，質(zhì)中，呈輕度膽汁淤積，表面光滑，未觸及結(jié)節(jié) 、腫塊。膽囊大約4×3cm，示觸及結(jié)石及腫塊。膽總管自膽囊管下約2cm，起觸及高低不平腫塊。膽總管周圍未觸及腫塊及結(jié)節(jié) 。胰 頭較硬，未觸及腫塊，胰體及胰尾正常。腹主動脈旁淋巴結(jié)未觸及，幽門上、下、肝門、胰頭周圍淋巴結(jié)均未觸及，胃腸正常。切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜腔，檢查胰 并沒有部，沿十二指腸降部外側(cè)切開后腹膜，向內(nèi)翻開十二指腸降部和胰頭，鈍性分開胰頭后方的疏松組織，了解胰頭部的病變范圍，其后面的下腔靜脈，右腎靜脈和腹主動脈無粘連，無癌侵犯。提起橫結(jié)腸，在胰腺下緣近胰頭處切開后腹壁，顯露胰頭部和腸系膜上動，靜脈。術(shù)者用右手示指沿腸系膜上靜脈的前方和胰腺后面之間，從下向上輕輕插入，推開疏松組織。在胃小管處切開肝胃韌帶，并切斷胃右動脈，血管斷端用絲結(jié)扎兩道，然后剪開十二指腸上緣的肝十二指腸韌帶前層，顯露門靜脈、膽總管和胰腺上緣。術(shù)者用左手示指從門靜脈前壁和胰腺后面之間，輕輕分離后插入，和從腸系膜上靜脈前向插入的右示指相遇，經(jīng)上述探查，證明可行腫瘤根治術(shù)。故決定行膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸切除術(shù)。

（一）切除膽囊  在肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側(cè)腹膜，分離出膽囊管，在膽囊后上方分離出膽囊動脈，用中號絲線雙重結(jié)扎、切斷，在距膽總管約0.5 cm處，雙重結(jié)扎膽囊管，切斷。近端再用細(xì)線縫扎一道。在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下，注射少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起。圍繞膽囊切開漿膜。在漿膜下疏松間隙分離切除膽囊。用000號腸線連續(xù)縫合，關(guān)閉膽囊外漿膜層。

（二）胰頭、十二指腸、膽總管切除 切斷和結(jié)扎胃遠(yuǎn)端大、小彎側(cè)血管。在胃體部和胃竇部之間切斷胃組織。將胃的兩端分別向左、右翻轉(zhuǎn)，顯露胰腺，在胰 腺上緣分離出胃十二指腸動脈，結(jié)扎后切斷，沿胰腺上緣作鈍性分離，將十二指腸第一部稍向下牽開，細(xì)心解剖出膽管，在膽囊管和膽總管匯合管下方切斷膽部屬這，用力管夾夾住膽總管肝側(cè)斷端，腸側(cè)斷端用絲線結(jié)扎，在腸系膜上動脈的右側(cè)結(jié)扎、切斷胰十二指腸下動脈。進(jìn)一步分離十二指腸橫部和升部下緣的后腹膜，直到十二指腸空腸交界處。進(jìn)起橫結(jié)腸，顯露十二指腸下動脈。進(jìn)一步分離十二指橫部和升部下緣的后腹膜，直到十二指腸空腸交界處。提起橫結(jié)腸，顯露十二指腸空腸交界處，在其下方約5cm處切斷住宅區(qū)腸。遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端用紗布保護(hù)好，近側(cè)空腸斷端用絲線作一荷包縫合，將斷端埋入空腸腔內(nèi)，收緊縫線并打結(jié)。將十二指腸和近端空腸從腸系膜上血管后面拉到右側(cè)。在預(yù)定胰腺切斷處的胰腺眄緣的左側(cè)用絲線各縫 一針，以結(jié)扎該處橫行因管，術(shù)者以左手示指從門靜脈前壁和胰腺后面之間插入，直到胰腺下緣，并向膠抓住胰腺頸部，切斷胰腺。遠(yuǎn)側(cè)胰腺斷面用絲線作間斷褥式縫合。將胰頭部向右側(cè)推開，顯露胰腺鉤狀突。至此，胰頭部，十二指腸、胃遠(yuǎn)端、空腸上端和膽總管整塊被切除。

（三）進(jìn)行重建手術(shù)  將遠(yuǎn)端空腸游離后，從橫結(jié)腸系膜裂孔，提到橫結(jié)腸上方，和胰腺斷端作對端吻合。在胰腺后面和空腸壁距斷端邊緣1cm處，以細(xì)絲線作一排間斷縫合（縫線僅穿過空腸漿膜肌層）。在胰腺斷面后緣和空腸斷面邊緣用絲線作一排間斷縫合（空腸壁貫穿全層縫合）。然后用一根長約5～6cm與胰管口徑相適應(yīng)的塑料管插入胰管內(nèi)，深約2cm，另一端置入腸腔內(nèi)，用絲線將管固定于胰管上。再用同法在胰腺斷面前緣，和空腸用絲線作兩層間斷縫合。這樣可使胰腺斷面完全包埋在空腸腔內(nèi)，距 胰腺和空腸吻合處約5cm的空腸系膜對側(cè)的腸壁上，沿腸軸方向作一相等于膽總管口徑的比縱切口，進(jìn)行膽總管空腸端側(cè)吻合術(shù)�？p合二層，內(nèi)層用000號鉻制腸線作間斷縫合，外層用細(xì)絲線作間斷縫合。在膽總管空腸吻合下方約40cm處，作橫結(jié)腸前胃空腸側(cè)吻合術(shù)，近端對小彎，吻合口可通過二橫指半。將橫指半。將橫結(jié)腸系膜裂孔固定在空腸袢上，封閉裂孔。在肝下置煙卷引流和雙套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清點(diǎn)敷料、器械數(shù)量正確�？p合腹膜、腹壁各層。

手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)中輸血1000ml。手術(shù)共歷8小時。16：00患者安返病房。切除的腫瘤組織已送病理檢驗。

麻醉記錄

手術(shù)日期  1991年4月16日住院號204990

姓名  張素玉  性別  女  年齡  58 科別   普外   病區(qū)五床號50  體重46kg  血型B  職務(wù)  退休工人

診斷:術(shù)前  膽管癌  術(shù)后 膽總管癌

手術(shù):擬行  剖腹探查,備行根治術(shù)  已行  Whipple 手術(shù)

術(shù)前用藥  苯巴比妥鈉0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00 

麻醉開始 7：30  終止  麻醉方法  持續(xù)硬膜外麻醉T8～9↑4cm

麻醉劑  0.3%地卡因+2%利多卡因   混合液45ml

手術(shù)開始  8:00    終止  16:00

藥液總量 3000ml  其他用藥     手術(shù)者    孫琪

5%葡萄糖氯化鈉液 500ml    1.麻黃堿15mg  1V           王一飛

10%葡萄糖注射液   1000ml   2.芬太尼  0.1mg+氟哌啶醇5mg1V       張志超

5%葡萄糖注射液     500ml     3.止血敏  500mg+維生素K₁20mg1V

全血  800ml     4.哌替啶   30mg+東莨菪堿0.2mg1V      護(hù)士  時云云

血漿           200ml       麻醉者  朱云

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手術(shù)日期1991年4月16日       住院號204990

姓名  張素玉  性別  女  年齡   58   科別  普外  病區(qū)五  床號50  體重46kg  血型B  職務(wù)  退休工人

       5.50%葡萄糖注射液         100ml 1V         王一飛

       6.10%葡萄糖酸鈣注射液   10ml1V 張志超

       7.哌替啶  25mg1V

       8. 維生素K120mg+止血敏   500mg1V         護(hù)士  時云云

        麻醉者  朱云

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