病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范普通外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：頭部無(wú)瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無(wú)耳痛、流膿。無(wú)慢性鼻阻塞及流膿性分泌物史。無(wú)牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃體炎，用青、鏈霉素治愈。

  呼吸系：無(wú)氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

  循環(huán)系：無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無(wú)心前區(qū)疼痛及血壓增高史。

  消化系：1975年以來(lái)，飲食不當(dāng)時(shí)有中上腹脹不適，無(wú)反酸、噯氣、嘔吐，服胃舒平治療后癥狀消失。無(wú)腹瀉及黑便史。

  血液系：皮膚、粘膜無(wú)反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑及貧血等病史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無(wú)顏面浮腫、腰痛史。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無(wú)。

  中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。

個(gè)人史 生于江蘇阜寧，未去過(guò)外地，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)食生肉史。參加工作已30年，一直做營(yíng)業(yè)員工作。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病人接觸史。月經(jīng)

家族史 父80歲，平素健康。母78歲，有慢性咳嗽，無(wú)咯血。有兄妹各1人，女兒1人，均健康。

體格檢查

一般狀況  體溫36.2℃, 脈搏80/min，淺平。血壓16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳。慢性痛苦病容，神志清，應(yīng)答切題，檢查合作。

 皮膚  全身皮膚明顯黃染，彈性差，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛。

淋巴結(jié)  頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱  無(wú)外傷、畸形，發(fā)黑，有光澤。無(wú)脫發(fā)及瘡癤。

  眼部  眼瞼無(wú)下垂及倒睫，結(jié)膜無(wú)充血水腫。鞏膜明顯黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，運(yùn)動(dòng)自如，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。視力正常。

  耳部  外耳道無(wú)分泌物，耳郭無(wú)牽拉痛，乳突部無(wú)壓痛。聽(tīng)力無(wú)異常。

  鼻部  無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)。鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好，鼻竇無(wú)壓痛。

  口腔  無(wú)特殊氣味，口唇、口角正常，口腔粘膜無(wú)潰瘍，無(wú)出血點(diǎn)及色素沉著。牙齒正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，扁桃體不大。懸雍垂居中，咽部無(wú)充血，咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。

頸部 對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗 ，未見(jiàn)頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及振顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。

胸部

  胸廓  形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)自如，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管，雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常。

  肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)以稱(chēng)。

     觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3cm。

     聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。

  心臟  視診：心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無(wú)隆起。

     觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏震顫及摩擦感。

     叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距 前正中線10cm。

     聽(tīng)診：心率90/min律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。

腹部 見(jiàn)外科情況。

外陰及肛門(mén)  發(fā)育正常，無(wú)皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié) ，無(wú)外痔及瘺管。

脊柱及四肢  脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、靜脈曲張、疤痕，下肢無(wú)凹陷性水腫。肌力及肌張力正常，無(wú)萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)正常。

神經(jīng)系 肢體感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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