病案書寫規(guī)范腫瘤科病歷

胸部

  胸廓  形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張，乳房見外科情況。

  肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

        觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。

        叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm。

     聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。

心臟  視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。

      觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動(dòng)，無細(xì)震顫及摩擦感。

      叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。

       聽診：心率80/min，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。A2＞P2，未聞及心包摩擦音，

腹部  視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。

     觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。

  叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，

  聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。

外陰及肛門  外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié) ，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。

脊柱及四肢 脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性。活動(dòng)好。四肢發(fā)育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關(guān)節(jié)活動(dòng)。兩足趾間有皮膚鱗屑。輕度糜爛。醫(yī).學(xué).全.在線m.zxtf.net.cn

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。

外科情況

視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內(nèi)陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張。

觸診：左乳外上象限可觸及5×4×4cm大小之腫塊，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動(dòng)欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結(jié)。最大的約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無壓痛，融合，活動(dòng)尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。

檢驗(yàn)及其檢查

血常規(guī)Hb116g/L,WBC9.3×10⁹/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

尿常規(guī)：正常。

糞常規(guī)：正常。

X線檢查：胸透及胸片見異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫塊呈不規(guī)則狀，中心區(qū)密度較高，以惡變可能性大，

B超：左乳外上象限均質(zhì)性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。

EKG：大致正常。

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