病案書寫規(guī)范腫瘤科病歷

王德成/羅一哲

1991-7-9  術(shù)后第9天，今拆除縫線，切口無紅腫及滲出 ，皮瓣無壞死，附著良好，甲級愈合。劉主治醫(yī)師查看病人。指示可行化療，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日復(fù)查血像，如白細(xì)胞計數(shù)低于4.0×10⁹/L（4000），或患者反應(yīng)明顯，可暫停觀察，同時用增強(qiáng)造血功能藥物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU總量5～10g為一療程，用足一療程后，擬予出院。因該患者腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，可考慮出院后行放射治療。可行鎖骨上及腋窩深部X線照射，放射量為0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。根據(jù)劉主治醫(yī)師指示，明日起開始化療，化療前查血像。囑行左上肢功能鍛煉。

王德成/羅一哲

1991-7-12    化療第12天。復(fù)查血像：WBC3.8×10⁹L，N68%，L32%，患者體溫、脈搏正常。無明顯不適。因白細(xì)胞計數(shù)低于4×109/L，故暫停化療。已用總量6g。經(jīng)請示劉主治醫(yī)師同意患者出院，待白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常后，行口服化療。喃氟啶0.2g，每日3次，繼續(xù)口服升白細(xì)胞藥物，建議出院后行放射治療。定于1985-7-17出院。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

王德成/羅一哲

1991-7-15     出院記錄

張彩芬，女53歲，退休工人。因左乳房無痛性腫塊5月余，于1991-6-26經(jīng)門診收治�；颊哂诮衲�1月初洗澡時，在無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一吞豆大小的腫塊，無痛，漸進(jìn)性增大，中西醫(yī)結(jié)合治療無效。入院檢查：左乳外上象限可捫及5×4×4cm的腫塊，質(zhì)偏硬，不光滑，界限不清，活動欠佳，無觸痛，與皮膚粘連，表面皮膚呈輕度“桔皮樣”改變，乳頭抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接應(yīng)及三枚腫大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無觸痛，不融合，活動欠佳。心肺腹無異常。鉬靶及B超均提示：左乳外上象限腫塊以惡變可能性大。初診：左乳癌（T₂N₁M₀）。于1991-6-30在高位持續(xù)性硬膜外外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左乳癌根治術(shù)。手術(shù)證實(shí)乳癌診斷。術(shù)后患者恢復(fù)順利，9天拆線，切口1甲愈合。病理報告：左乳房硬癌，伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/5。術(shù)后行化療，總量5-FU5g。目前患者一般情況良好，無明顯不適，體溫、脈搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

出院診斷 ①左乳癌（T₂N₁M₀）②齲病；③足癬，雙側(cè)，

1.口服化療：喃氟啶0.2g,tid；

2. 門服輔助藥：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid；

3.門診定期復(fù)查血像，每2周一次。

4. 建議放射治療；

5.左上肢功能鍛煉，一年內(nèi)避免重體力勞動；

6.定期門診隨訪，3～6月一次；

7.門診治療足癬；

8.休息叁個月。

王德成/羅一哲

（高 瀚）

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