病案書(shū)寫規(guī)范腫瘤科病歷

1991-6-29  術(shù)前小結(jié)

張彩芬，女，53歲，已婚，退休工人。

術(shù)前診斷乳癌（T2N1M0），左

診斷依據(jù)  ①中年婦女；②左乳無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大；③左外上象限可觸及5×4×4cm腫塊，質(zhì)偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面皮膚可見(jiàn)“桔皮樣”改變；④左乳頭抬高；⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊惡變可能性大。⑥左腋下可觸三枚腫大之淋巴結(jié)。

擬行手術(shù)  左乳癌根治術(shù)

擬行麻醉  高位持續(xù)性硬膜外麻醉+臂叢阻滯麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備  ①各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告，均屬正常；②術(shù)前討論會(huì)（已進(jìn)行）；③家屬同意手術(shù)（已簽字）；④術(shù)前備皮（包括右側(cè)大腿部皮膚），備血800ml；⑤術(shù)前一天5-FU500mg靜脈滴入；⑥術(shù)中冷凍切片（已與病理科聯(lián)系）。

手術(shù)討論  ①仰臥位，左側(cè)肩部墊高，上肢外展；②切口：梭形切口；③先摘除腫塊，如冷凍切片檢查發(fā)現(xiàn)為惡性病變，即行根治術(shù)。切除距腫塊邊緣5cm以上的皮膚，左側(cè)乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋巴組織。如淋巴結(jié)已與血管、神經(jīng)緊密粘連，無(wú)法切除，則行姑息性左乳切除術(shù)。④病變范圍估計(jì)：根據(jù)所有資料分析，估計(jì)病變范圍較大，腫塊可能侵及胸壁，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血路轉(zhuǎn)移，尚不能排除。⑤術(shù)中注意：腋窩部解剖要仔細(xì)，淋巴結(jié)清掃要徹底；避免損傷大血管及神經(jīng)，如腋動(dòng)、靜脈，腋窩部神經(jīng)叢及各神經(jīng)主干，胸長(zhǎng)神經(jīng)，胸背神經(jīng)等，特別要注意勿損傷頭靜脈；注意止血，縫、扎牢靠，勿傷及胸膜；皮膚縫合時(shí)，避免張力過(guò)大，必要時(shí)，可行游離植皮；腋窩、胸前置Y型管持續(xù)負(fù)壓吸引；切口加壓包扎。

王德成/羅一哲

手術(shù)記錄

手術(shù)日期：1991-6-30           開(kāi)始9:00       結(jié)束11:45

術(shù)前診斷：乳癌（T2N1M0），左

術(shù)后診斷：乳癌（T2N1M0），左

手術(shù)名稱：左乳癌根治術(shù)

手術(shù)人員：許人杰    王德成           羅一哲

麻醉方式：高位持續(xù)硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

麻醉者：湯玉玲

手術(shù)經(jīng)過(guò)：仰臥位，左肩部墊高約15cm，左上肢外展約90°，距腫瘤邊緣的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間，下端達(dá)肋弓下緣。用2.5%碘酊、75%乙醇常規(guī)消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒巾單。于左乳外上象限腫塊做一放射狀切口，長(zhǎng)約6cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報(bào)告：左乳腺惡性腫瘤。于左胸部按切口畫線，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮瓣，向內(nèi)分離至左胸骨緣，向外分離至腋前線，向內(nèi)上分離至左鎖骨下緣，向內(nèi)下分離至左肋弓及腹直肌前鞘左側(cè)，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜脈，向外牽開(kāi)，妥善保護(hù)。于胸大肌近肱骨頭處離斷，殘端以7號(hào)絲線縫扎。分離胸小肌附著處，離斷后其殘端用7號(hào)絲線縫扎。向內(nèi)下?tīng)块_(kāi)胸大、小肌，避開(kāi)腋動(dòng)脈及正中神經(jīng)，于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開(kāi)血管鞘，剝離與鈍性分離周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支，0號(hào)絲線結(jié)扎。切除脂肪組織及淋巴結(jié)，沿胸小肌與胸壁間隙以電刀將左乳房組織，胸大、小肌及腹直肌前鞘左側(cè)一并切除，逐一結(jié)扎穿通支動(dòng)脈，熱鹽水墊填壓創(chuàng)面，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，檢查各血管神經(jīng)無(wú)損傷，無(wú)活動(dòng)性出血。于切口內(nèi)置噻替派20mg+生理鹽水20ml，左腋窩及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方兩側(cè)戳孔引出、固定，接Y型管。清點(diǎn)敷料器械數(shù)量正確。切口兩側(cè)皮膚對(duì)攏無(wú)張力，用0號(hào)絲線間斷縫合切口，4號(hào)絲線加強(qiáng)，左腋窩墊以廢紗，加壓包扎，術(shù)畢。

手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血不多，共輸血400ml，手術(shù)共歷時(shí)2 1/2小時(shí)，11:45患者安返病房。切除組織已送病理檢查。

1991-6-30    12:00  術(shù)后病程記錄

今日在高位持續(xù)性硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行左乳癌根治術(shù)。先行左乳房腫塊處放射狀切口，完整切除腫塊，經(jīng)冷凍切片檢查，病理報(bào)告為左乳腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側(cè)，徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和淋巴結(jié)，創(chuàng)面置入塞替派20mg，無(wú)血管神經(jīng)損傷，間斷縫合，切口無(wú)張力，加壓包扎，于11:45安返病房。

手術(shù)估計(jì)失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg。

術(shù)后處理：流食、補(bǔ)液、止血?jiǎng)�、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入，每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。Y型管接引流瓶，持續(xù)負(fù)壓吸引，留置導(dǎo)尿。

術(shù)后注意：①切口內(nèi)出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血壓變化；⑤Y型管是否通暢；⑥皮瓣下有無(wú)積血、積液；⑦皮緣有無(wú)壞死；⑧左上肢有無(wú)水腫，功能是否正常。

王德成/羅一哲

1991-7-3  術(shù)后第3天，一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。Y型管已無(wú)滲液引出，今予拔除。查切口對(duì)合良好，無(wú)滲出，皮瓣下無(wú)積液，與胸壁附著良好。今病理報(bào)告已回：左乳腺硬癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/5。已囑患者下床活動(dòng)。左下肢保持功能位。

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