病案書寫規(guī)范老年病病歷

二、老年病病歷示例

入院記錄

陳長順，男性，72歲，已婚，漢族，山東泰安籍，上�；�工廠離休政工干部，住本市四川北路34弄26號。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天；發(fā)作性胸骨后悶痛1年余，于1991年10月10日16:30經(jīng)門診入院。本人敘述病史，當(dāng)日記錄。

自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤劇，每日數(shù)十毫升，多為白色粘痰或呈泡沫狀，有時為黃膿痰，偶伴氣急，經(jīng)“復(fù)方新諾明、竹瀝油、必嗽平、氨茶堿”等治療，可稍控制，但往往要延續(xù)3個月以上，待天氣轉(zhuǎn)暖后，逐漸緩解。近兩年天暖時，也時有發(fā)作。昨日上午洗澡受涼，下午咳嗽、畏寒，晚發(fā)熱38.6℃，伴頭痛，自服“速效感冒片”一片，1小時后發(fā)汗，熱漸退，夜間休息尚可。今下午體溫又達38.6℃，痰黃色；伴氣急，來我院門診。近日納差，大便2天未解，小便黃，尿量正常。

去年2月曾兩次于快步行走時感胸骨后悶痛，伴心慌、出汗及恐懼感，無放射感，倚墻休息10分鐘后緩解，曾去某醫(yī)院急診，心電圖示頻發(fā)房性早搏，ST_I.aVL,V4～6水平下移0.1mV，經(jīng)用異搏定、麝香保心丸，早搏減少，但在上二樓或行走稍快時仍有胸悶發(fā)作，含硝酸甘油片1～3分鐘可緩解。近2～3月偶有發(fā)作。曾查血脂為膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平時血壓在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否認高血壓史。目前繼續(xù)服用復(fù)方丹參片、硝苯吡啶、降脂平等藥。1986年體檢發(fā)現(xiàn)血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量試驗陽性，無多飲、多食、多尿，診斷為隱性糖尿病。僅用飲食療法，三周前查空腹尿糖陰性。

平素體健，幼年曾患“麻疹、瘧疾”；1948年曾患肺結(jié)核，已硬結(jié)；1954年左小腿曾受槍傷；近十年來視力逐漸減退；1980年起尿頻，尿流不暢，本院門診診斷良性前列腺增生；1990年開始雙手經(jīng)常顫抖；無藥物過敏史。

生于原籍，1936年參軍，曾到陜西、江蘇、東北，1955年定居上海，無血吸蟲疫水接觸史。28歲結(jié)婚，妻健，生育三男二女。吸煙史40年，每日20支，5年前已戒煙。偶爾少量黃酒。

父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否認家族中有遺傳病史。子女5人均健。

體格檢查  體溫38.5℃，脈搏104/min，呼吸22/min，血壓臥位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，急病面容，神清合作，無明顯發(fā)紺。全身皮膚無黃染、無皮疹及皮下結(jié)節(jié) ，無肝掌。未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭顱無畸形，頭發(fā)花白，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明、見老年環(huán)，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)存在，雙側(cè)晶狀體混濁，耳廓無畸形，外耳道無溢膿，聽力稍減退，鼻通氣暢，無鼻翼扇動，鼻竇無壓痛。唇紅，口腔粘膜無潰瘍、無糜爛，全口義齒，舌苔薄白，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體不大。

頸對稱，無抵抗，無頸靜脈怒張及異常博動，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓輕度桶狀，肋間隙增寬不明顯，雙側(cè)乳房對稱。呼吸動度及語顫對稱性減弱，無胸膜摩擦感，叩診過清音，兩肺呼氣稍延長，呼吸音稍低，聞及散在干鳴音，肩胛下區(qū)有濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)處，心尖及心前區(qū)無抬舉性沖動及細震顫，心濁音界于左鎖骨中線內(nèi)，心率104/min，律齊，S1稍低，A₂＞P₂，A₂亢進呈金屬調(diào)，心尖及肺動脈瓣區(qū)聞及Ⅱ級收縮，早、中期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無腸型及胃腸蠕動波；腹軟，腹壁脂肪厚，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝上界6肋間。肋下1cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，無結(jié)節(jié) 、壓痛及叩擊痛，肝頸靜脈回流征陰性；脾腎未捫及，無叩擊痛；腹部移動性濁音陰性；腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。脊柱無畸形及活動障礙，棘突無叩擊痛。

肛門無肛裂及外痔。指檢前列腺飽滿，中央溝消失，直腸無腫塊，指套無染血；龜頭無潰瘍、疤痕，尿道口無異常分泌物，陰囊無水腫，睪丸及附睪無結(jié)節(jié)及觸痛。

四肢關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙，下肢不腫，無杵狀指、趾，無奇脈、交替脈，雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動存在。雙手閉目平伸有較粗大震顫，指鼻試驗欠穩(wěn)準，跟膝試驗不穩(wěn)，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)覺、震動覺、皮膚定位覺存在。肱二頭肌腱、三頭肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征陰性。

檢驗及其他檢查  血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，紅細胞4.5×10¹²/L，白細胞計數(shù)11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。

X線胸透：兩肺透亮度增加，紋理增粗，主動脈弓較突出，心臟各房室無明顯增大。

心電圖：竇性心動過速，電軸左偏，TI。aVL、V5、V6低平。

入院病歷

主訴  慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天；發(fā)作性胸骨后悶痛1年余。

現(xiàn)病史  自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘調(diào)，量少，偶有發(fā)熱、痰量增多，并轉(zhuǎn)成黃色膿性痰時，服“復(fù)方新諾明、竹瀝油”等藥有效，無氣急、咯血及盜汗等癥狀�？人圆挥绊懰�眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)月。1979年后逐漸加重，咳嗽加劇，痰量增多，晨起尤劇，每日數(shù)十毫升，多為白色粘痰或呈泡沫狀，持續(xù)往往在3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時癥狀漸緩解。偶伴胸悶、氣短，無足腫。曾加服“氨茶堿”等藥。近2年天暖時也時有咳嗽。昨日上午因洗澡受涼，下午咳嗽加劇，伴畏寒，夜起發(fā)熱，有頭痛，自服“速效感冒片”一片，1小時后出汗熱退，夜間睡眠可。今下午又發(fā)熱，達38.6℃，痰量增多呈黃色，伴胸悶、氣短，故來我院門診。近來食欲差，大便二天未解，尿色黃，尿量正常。醫(yī).學(xué).全.在線m.zxtf.net.cn

去年2月曾有兩次快步行走時感胸骨悶痛，伴心慌、冷汗，無放射痛，倚墻休息約10分鐘后緩解。曾去某醫(yī)院急診，心電圖示“頻發(fā)房性早搏，ST_{I、aVL、V4～6}水平下移0.1mV”。經(jīng)用“異搏定、麝香保心丸”等藥，早搏減少，但以后在上二樓、行走稍快或連續(xù)行走500m以上時，仍有胸悶發(fā)作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分鐘可緩解。近2～3月僅偶有發(fā)作，均在上2～3層樓時伴氣短。曾查血脂；膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg)，平時血壓在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否認高血壓史，目前斷續(xù)服用“復(fù)方丹參片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等藥。1986年體檢發(fā)現(xiàn)血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量試驗“陽性”，無明顯多飲、多食、多尿史，診斷為“隱性糖尿病”，未曾服降糖藥，飲食控制中，三周前查空腹尿糖陰性。

過去史  平素體健。幼年時曾患“麻診”，“瘧疾”；1948年咯血，診斷為“肺結(jié)核”，未作正規(guī)治療，已硬結(jié)鈣化；無肝炎、菌痢病史。近10年未接受預(yù)防接種。無特殊皮膚病史。

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