病案書寫規(guī)范老年病病歷

檢驗(yàn)及特殊檢查

血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。

尿、糞常規(guī)：陰性。

X線胸透：兩肺透亮度增加，肺紋增粗，紊亂呈索條狀。

心電圖：竇性心動(dòng)過度，電軸左偏，T_{I、aVL、V5、V6}低平。

小結(jié)

患者男性，72歲，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天。有發(fā)作性胸骨后悶痛1年余，休息或含硝酸甘油片可緩解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。體檢：T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自動(dòng)體位，急性病容，神清，合作，無氣促發(fā)紺。晶狀體輕度混濁，有耳垂紋，全口義齒。頸靜脈無怒張，胸廓前后徑增大，叩診反響增強(qiáng)，呼氣輕度延長，有散在干鳴音，肩胛下區(qū)有濕羅音，心尖部及肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，柔和，不傳導(dǎo)，A₂＞P₂。肝上界在第6肋間，肋下1cm質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈返流征陰性。前列腺飽滿。閉目雙手平伸見粗大震顫，下肢不腫，神經(jīng)反射正常。血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，紅細(xì)胞4.5×10¹²/L，白細(xì)胞11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。X線胸透：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，呈索條狀。心電圖：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，T_{I、aVL、V5、V6}低平。 

  診斷討論及診療計(jì)劃

患者男性，72歲，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天，經(jīng)門診于1991-10-10，16:30收容入院。

（一）診斷討論

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫   患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作16年，1985年以來每年發(fā)作在3月以上，胸廓前后徑增寬，叩診呈過清音，呼氣延長，兩肺有散在干羅音，肺底有濕羅音，X線胸透肺紋理增粗，肺透亮度增加，故慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫診斷成立。無右心室肥大及右心衰竭的體征和心電圖，X線表現(xiàn)，故慢性肺原性心臟病診斷依據(jù)尚不足。此次入院前2天受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰加重，痰為黃色、膿性，兩肺有干濕羅音，且血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，均提示慢性支氣管炎有急性發(fā)作、感染加重的可能。

2.冠心病  活動(dòng)時(shí)作性胸骨后悶痛1年余，休息或含硝酸甘油片可緩解，心電圖曾有ST_{I、aVL、V4～6}水平下移，現(xiàn)T_{I、aVL、V5，V6}仍較低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根據(jù)其誘發(fā)因素、發(fā)作特點(diǎn)，考慮心絞痛，且屬勞累性、穩(wěn)定型。

3．糖尿病  胰島功能隨年齡增大而逐漸降低，所以老年人糖尿病的發(fā)病率是增高的。本患者盡管無明顯的多飲、多食、多尿和消瘦等癥狀，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量試驗(yàn)陽性，應(yīng)診斷糖尿病。由于病情較輕，僅用飲食療法可望控制。

4.患者60歲以后尿流不暢，排尿不盡，前列腺指檢飽滿，中央溝消失，無觸痛，因而良性前列腺增生診斷成立。

5.1984年起患者經(jīng)常雙手震顫，檢查閉目平伸雙臂有粗大震顫，但步態(tài)正常，表情自然。帕金森氏病的臨床特點(diǎn)除有震顫，還包括全身僵硬，動(dòng)作減少，三者構(gòu)成三聯(lián)征。家族性震顫表現(xiàn)為家族中多個(gè)成員發(fā)病，發(fā)病年齡在25歲以前；而甲狀腺功能抗進(jìn)震顫多細(xì)小，故本患者以老年性震顫可能性最大。

（二）診療計(jì)劃

1．檢查計(jì)劃

（1）肝、腎功能，血糖，血脂，血沉，電解質(zhì)，AFP，AKP，ACP，痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)糖耐量試驗(yàn)。

（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏纹�B型超聲波檢查。

（3）腦電圖、腦血流圖、頸椎及頭顱攝片。

2．治療計(jì)劃

（1）按內(nèi)科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，低鹽、低脂、低膽固醇飲食，吸氧（必要時(shí)）。

（2）控制感染，選用革蘭陽性和陰性菌兼顧，副作用小的青霉素、氨芐青霉素靜脈滴注，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。

（3）予以解痙、止咳、祛痰，如氨茶堿、竹瀝油、必嗽平等。

（4）降低心臟負(fù)荷 ，增加冠脈流量。先予硝酸異山梨酯（消心痛）或普茶洛爾（心得安），待熱退病情穩(wěn)定后考慮試用體外反搏等治療。

（5）其它治療  如潘生丁、維生素B₁、C等。

宋正偉

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