病案書寫規(guī)范老年病病歷

病程記錄

1991-10-11 主治醫(yī)師巡診記錄

上午魯主治醫(yī)師巡診病房，在聽取病史匯報，補問病史及詳細體檢后，基本同意現(xiàn)有診斷及治療計劃。認為本例有多種慢性病并存，這是老年病的特點之一。由于老年人對藥物的滅活、排泄功能較差，故治療應(yīng)掌握下列原則：①藥物劑量宜偏小，尤其是退熱止痛、鎮(zhèn)靜安眠藥、洋地黃類、β-阻滯劑等。一般應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，以尋求最低的有效安全維持量。②避免同時給予過多的藥物。重點治療急性病或危重情況，一般慢性病緩解期或某些不影響健康的癥狀，應(yīng)盡量少用藥或不用藥。③用藥前應(yīng)了解每種藥物的副作用和禁忌證，尤其是以往用藥反應(yīng)，還要考慮藥物間的協(xié)同或拮抗作用。④老年人免疫機能減退，為控制感染宜選用具有殺菌作用的抗生素。但要盡量避免氨基糖甙類（如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）、四環(huán)素族及氯霉素等不良反應(yīng)較多的藥物。

慢支急性發(fā)作為患者本次入院的主要矛盾，應(yīng)予重點處理。注意同時治療冠心病，控制心絞痛發(fā)作，預(yù)防心肌梗塞。糖尿病確診后也要治療。但并非所有疾病都要用藥，對病情的充分了解和一般保健措施，有時比藥物更為重要。

關(guān)于心絞痛的治療，目前應(yīng)以增加冠脈流量和減少心肌氧耗為主。常用藥物有硝酸酯制劑、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般認為，β-阻滯劑適用于勞累型心膠痛，而鈣拮抗劑則適用于自發(fā)型者�；颊哂新�性阻塞性肺氣腫和糖尿病，用普茶洛爾可能誘發(fā)支氣管痙攣，可選用主要阻滯β1受體的美多心安。同時β-阻滯劑可掩蓋低血糖反應(yīng)的臨床癥狀和體征，如心動過速、出汗等交感活性增高的現(xiàn)象，并抑制腎上腺素能介導(dǎo)的血糖補償反應(yīng)，從而產(chǎn)生嚴重后果。故若本例復(fù)查血糖后決定要用胰島素時，則以改用鈣離子拮抗劑，尤其是硝苯吡啶為佳。后者對心肌收縮力無明顯影響，不易引起心衰、傳導(dǎo)阻滯及心動過緩，可有面紅、眩暈、浮腫、頭痛、上腹不適等副作用。個別病例有體位性低血壓。對于心絞痛同時伴高血壓、周圍血管病變、心衰、糖尿病、老年人及禁用β-阻滯劑的患者來說，硝茶吡啶 （心痛定）可以認為是一個較理想的藥物。

關(guān)于糖尿病分型，目前分胰島素依賴（Ⅰ）型與非胰島素依賴（Ⅱ）型兩種。隱性糖尿病一詞已廢棄。附合下列條件之一者可診斷為糖尿�。海�1）典型癥狀伴明確的血糖升高；（2）空腹血糖≥7.77mmol/L(140mg/dl)或（及）飯后2小時＞11.1mmol/L(200mg/L)兩次以上；（3）口服糖耐量附合診斷標(biāo)準(zhǔn)一次以上。正常值為空腹血糖＜6.38mmol/L(115mg/dl)及2小時血糖＜7.77mmol/L，其余血糖均＜11.1mmol/L(200mg/dl)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2小時及2小時前，至少有一次血標(biāo)本血糖＞11.1mmol/L。試驗結(jié)果在正常與診斷標(biāo)準(zhǔn)之間者稱為糖耐量異常（impaired glucose tolerance），常見于肥胖者，亦可見于老年人。經(jīng)節(jié)食、多動及控制體重后，常可恢復(fù)正常。糖尿病是冠心病的易患因素，并促進感染發(fā)生和遷延，應(yīng)盡快查明并作處理。

關(guān)于前列腺肥大及白內(nèi)障的問題，可請泌尿外科和眼科會診，結(jié)合全身情況綜合考慮，進行治療。

宋正偉

1991-11-15 階段小結(jié)

患者男性，72歲，因慢性支氣管炎急性發(fā)作于1991-10-10下午入院。今為住院第34天。入院后給予青霉素、氨芐青霉素靜滴1周后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰減少，除兩肺底仍有少量細濕羅音外，干羅音消失，10月16日復(fù)查血像正常，繼續(xù)用抗生素1周后停藥，氨茶堿、溴己辛（必嗽平）等繼續(xù)應(yīng)用。入院后查甘油三酯2.15mmol/L(190mg/dl)，膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl)均偏高；空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl),11月10日糖耐量試驗結(jié)果：空腹7.2mmol/L(130mg/dl)，30分鐘8.9mmol/L(160mg/dl)，1小時11.7mmol/L(210mg/dl)，2小時11.1mmol/L(200mg/dl)，確診為糖尿病非胰島素依賴型，采用飲食治療。超聲心動圖主動脈彈性減弱，室間隔與左室對稱性增厚，活動減弱�，F(xiàn)體外反搏治療，第二療程已開始。無明顯心絞痛發(fā)作。天氣轉(zhuǎn)冷，要注意預(yù)防感冒。

宋正偉

1991-11-31 交班小結(jié)

患者男性，72歲，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天，發(fā)作性胸骨后悶痛1年余，于1991-10-10經(jīng)門診住院。目前診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫；②冠心病，勞累性心絞痛，穩(wěn)定型；③高脂血癥；④糖尿病，非胰島素依賴型。入院開始兩周主要用青霉素、氨芐青霉素控制感染，以后繼續(xù)用消心痛、硝苯啶、降脂平、體外反搏治療冠心病、高脂血癥；糖尿病用飲食控制，效果均較滿意。目前偶有咳嗽、咯痰，上二樓無心絞痛發(fā)作，血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，膽固醇偏高6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯1.58mmol/L(140mg/dl)，血糖5.6mmol/L(100mg/dl)。體檢一般情況好，呼吸平穩(wěn)，無口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音稍低，肺底少許濕羅音，心率70/min律齊，肝肋下1cm，無壓痛，雙下肢無浮腫。目前繼續(xù)鞏固治療，適當(dāng)活動，防止感冒，督促患者嚴格執(zhí)行食療方案。現(xiàn)體外反搏第三療程已開始二天，待療程結(jié)束，復(fù)查血脂、心電圖、心肺功能后，如無特殊情況，可考慮出院。

宋正偉/張大平

1991-12-1 接班小結(jié)

患者男性，72歲，因慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、冠心病心絞痛、高脂血癥、糖尿病于1991-10-10入院。入院后經(jīng)控制炎癥，應(yīng)用糖尿病飲食療法、異山梨酯（消心痛）、硝苯吡啶、體外反搏等治療，現(xiàn)咳嗽、咯痰減輕，上二樓無胸痛，病情穩(wěn)定。體檢一般情況好，無氣急、發(fā)紺，血壓18.1/8.5kPa(136/64mmHg)，兩肺呼吸音稍低，肺底有少許濕羅音，心率74/min，律齊，心尖部及肺動脈瓣區(qū)聞及Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝上界第6肋間，下界肋下1cm，質(zhì)尚軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。接班后已申請復(fù)查血脂、心電圖、心肺功能，待反搏治療第三療程結(jié)束，準(zhǔn)備出院。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

陳敏蘇/張大平

1991-12-15 出院小結(jié)

患者男性，72歲，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天，發(fā)作性胸骨后悶痛1年余，經(jīng)門診于1991-10-10入院，入院后給予青霉素、氨芐青霉素抗感染和氨茶堿、竹瀝油、溴己辛（必嗽平）等治療。2周后感染控制，咳嗽、咯痰減輕，體溫恢復(fù)正常。并予控制飲食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等藥物治療，以及體外反搏3個療程，患者一般活動無胸痛及氣急。出院前復(fù)查血糖為6.2mmol/L(112mg/dl)，膽固醇5.7mmol/L(220mg/dl)，甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl),心電圖基本正常。體檢一般情況好，血壓17.3/8.0kPa(130/60mmHg)，兩肺底仍有少許濕羅音，心率70/min，律齊。肝肋下1cm質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。今日出院，住院64天。

出院診斷：（1）慢性支氣管炎急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫；（2）冠心病，勞累性心絞痛，穩(wěn)定型；（3）高脂血癥；（4）糖尿病，非胰島素依賴型；（5）老年性震顫；（6）前列腺良性增生；（7）雙側(cè)老年性白內(nèi)障；（8）全口義齒。

出院建議（1）堅持飲食療法，適當(dāng)活動，防止感冒；（2）氨茶堿0.1g，必嗽平16mg，心痛定10mg，非諾貝特100mg，均為每日3次；硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn；(3)兩周后門診隨訪。

陳敏蘇/張大平

（盧珊舟 宋維）

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