臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)點(diǎn)：咳嗽與咳痰診斷思路
1.病史采集
(1)現(xiàn)病史：深入了解咳嗽的特征有助于判斷其產(chǎn)生的原因，80%左右的咳嗽通過詳細(xì)的詢問病史即可作出病因診斷。
1)針對(duì)咳嗽、咳痰問診：①咳嗽發(fā)病急緩和持續(xù)時(shí)間：急性咳嗽為時(shí)間<3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常見的病因?yàn)槠胀?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023953_78091.shtml" target="_blank">感冒，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎等急性呼吸道感染。亞急性咳嗽最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。胸部X片陰性的慢性咳嗽的常見病因有咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽。反復(fù)發(fā)生的、常常出現(xiàn)于秋冬季的咳嗽是慢性支氣管炎診斷的重要線索;②咳嗽的特點(diǎn)：病變部位在上呼吸道和大氣道的咳嗽，往往是一種短促的刺激性咳嗽。上氣道咳嗽綜合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉嚨的動(dòng)作，是一種短促而頻繁的干咳，或告之有來自后鼻腔的分泌物。而發(fā)生于較小氣道和肺部的咳嗽則往往是深在的、非刺激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性質(zhì)突然發(fā)生了改變，要注意肺癌發(fā)生的可能，尤其是長(zhǎng)期吸煙者;③干咳還是濕性咳嗽，如果有咳痰，痰的性狀如何醫(yī).學(xué).全.在.線m.zxtf.net.cn;④一天之中咳嗽發(fā)生的時(shí)間：慢性支氣管炎、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病的咳嗽、咳痰經(jīng)常發(fā)生于早晨起床時(shí)。由于夜間潴留在支氣管樹中的分泌物較多，晨起時(shí)體位發(fā)生改變，分泌物刺激氣管支氣管黏膜產(chǎn)生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽變異型哮喘的咳嗽往往以夜間為著，咳嗽常常會(huì)使患者醒來，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明顯緩解。胃食管反流所致咳嗽常常發(fā)生于白天或直立位。在某些特定體位才出現(xiàn)的咳嗽見于帶蒂的氣道內(nèi)腫瘤。進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)咳嗽提示吞咽機(jī)制紊亂(常常由于腦血管病變引起)、食管憩室炎或食管支氣管瘺;⑤咳嗽的發(fā)作誘因：接觸冷空氣、刺激性氣體出現(xiàn)的咳嗽見于哮喘、變應(yīng)性咳嗽或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。
2)相關(guān)鑒別問診：①伴發(fā)熱提示急性支氣管或肺部感染;②伴雙肺哮鳴音見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;③伴某一部位持續(xù)存在的局限性哮鳴音見于氣道狹窄，如氣道內(nèi)腫物;④伴杵狀指常見于慢性化膿性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等，也見于肺間質(zhì)疾病或支氣管肺癌;⑤伴咽喉部癢、不適、異物感，或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等常見于上氣道咳嗽綜合征。
3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查?是否拍攝胸片，原因不明的咳嗽持續(xù)3周以上者應(yīng)拍胸部X線片。是否進(jìn)行過胸部CT、肺功能和支氣管鏡等檢查。
