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答題思路
病歷摘要：患者男性，45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時，嘔吐3次，于23時急診就醫(yī)。受傷當時昏迷約20分鐘。既往身體健康。體檢：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁動。雙側瞳孔等大、等園，直徑2.5mm，對光反射遲鈍。雙側額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動，右側Babinski征（士)。
1.提問：急診最好先行哪些檢查？
A．頭顱正側位片
B．腦血管造影
C．腦A型超聲檢查
D．頭顱CT
E．血常規(guī)，出、凝血時間測定
F．血型測定
G．頭顱MRI
H．心電圖
I．腦核素掃描
J．腦電圖
答案：ADEF
解題思路：此時考生是在急診室，夜間23時接診該病人。因此在答題前要有一定環(huán)境和時間觀念，同時要理解提問中的幾個關鍵調，如“急診”、“最好”“先”、哪些”等。在這種前提下，考生應該選擇最必要的和快速的檢查方法，以盡快輔助診斷，最好能明確診斷，為治療提供依據(jù)。此問有10個備選答案，其中第1、4、5、6四項是正確的。因為，頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法，對外傷病人而言，頭顱平片可明確了解有無顱骨骨折、骨折類型及部位，這對判斷顱腦損傷的傷情和可能出現(xiàn)的顱內病變有很
大幫助。頭顱CT檢查，目前CT機已較為普及，CT機的出現(xiàn)對顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用，頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內情況，如有無血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結構等，可以說頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。醫(yī).學 全,在.線,提供www.med126.com,血常規(guī)、出凝血時間測定和血型的測定是為手術而準備的，對較重的腦外傷病人，來急診后最好是做好術前準備。腦血管造影有一定的風險，且費時，不適合作為急診的最好檢查方法。腦A超在CT問世以前是較常用的檢查方法，它可通過觀察有無中線結構移位而間接判斷有無顱內血腫，目前該檢查已不常用，但在沒有CT條件下仍不失為一種好的方法，因此不做不算錯。頭顱MRI圖像雖較CT清晰，但檢查時間長，對較重的腦外傷病人不利，有誤治療時機，且費用較CT貴，故不能作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項檢查是不必進行的。第8項心電圖檢查不是必需進行的，腦外傷病人可出現(xiàn)心電圖改變，但了解心血管情況不是該病人的主要問題，這是一項在當時可做可不做的檢查。因此第3、8兩項檢查可作為無效答案。
2.提問：在急診室應做哪些處理？
A．肌注鎮(zhèn)靜劑
B．靜滴甘露醇
C．靜滴止血敏、止血芳酸
D．靜注或肌注速尿
E．剃光頭做術前準備
F．靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等
G．肌注利血平
H．靜滴腎上腺皮質激素
I．靜脈應用抗生素
答案：BCDEHI
解題思路：在急診處理顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷病人對應抓住重點，積極防治創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，積極防治腦疝的形成，如有顱內血腫，且已出現(xiàn)腦疝前期癥狀者，應盡可能早期明確診斷，盡可能縮短在急診室停留時間，爭分奪秒地早期手術。該病人是腦外傷后1小時來就診，有血壓偏高，意識障礙（躁動)，GCS:11分，雙側瞳孔雖等大，但光反射已減弱，且右側病理反射可疑陽性，應考慮有原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內壓增高，不排除有顱內血腫的可能，故應該立即給予脫水、應用激素、止血等治療。同時做好術前準備。故此問9個備選答案中，第2、3、4、5、8、9項是正確的。第1項是錯誤的�；颊叱霈F(xiàn)躁動不安是腦外傷所致，在未明確顱內情況時禁忌使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。第6項神經營養(yǎng)藥物在急診室時可用可不用，故作為無效答案。第7項是錯誤的。病人血壓有所偏高，既往無高血壓病史，此種情況是顱內壓增高所致，給予脫水降顱內壓治療后血壓自然會下降。
提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側側腦室輕度受壓，中線結構無明顯移位。
3.提問：根據(jù)以下結果，結合病史，初步診斷主要考慮有哪些？
A．左額顳部腦挫裂傷
B．左額顳部硬腦膜外血腫
C．左額顳部硬腦膜下血腫
D．腦疝中期
E．右顳部線形骨折
F．右額部頭皮裂傷
G．多發(fā)性頭皮挫傷
H．多發(fā)性頭皮血腫
I．開放性顱腦損傷
J．閉合性顱腦損傷
顱腦損傷的診斷首先要明確是開放性或是閉合性，然后根據(jù)檢查結果作出全面的診斷。該病人雖有頭皮裂傷和顱骨骨折，但硬腦膜未破裂，腦組織未與外界相通，故為閉合性顱腦損傷，頭顱CT所見到的左額顳部班片狀高密度影是腦挫裂傷之表現(xiàn)，新月型高密度影為典型的硬腦膜下血腫表現(xiàn)，該病人在當時有無腦疝尚難確定。但從臨床癥狀和體征看即使有腦疝存在，也不至于已達到腦疝中期。因此，此問10個備選答案中第1、3、5、6、7、8、10項是正確的，第2、4、9項是錯誤的。
4.提示：入院5小時，患者意識障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，淺昏迷，左側瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側肢體活動稍差。右側Babinski征(+)。
提問：病人出現(xiàn)上述情況，主要可能由哪些病變所致？
A．原左額顳部硬腦膜下血腫增大
B．出現(xiàn)對側硬腦膜下血腫
C．出現(xiàn)對側硬腦膜外血腫
D．右側小腦幕切跡疝
E．左側小腦幕切跡疝
F．創(chuàng)傷性腦水腫加重
G．枕骨大孔疝
H．大腦鏞疝
I．出現(xiàn)左側額顳部硬腦膜外血腫
答案：ACEF
解題思路：該病人入院后病情呈進行性加重，并出現(xiàn)血壓升高，脈搏、呼吸減慢的顱內壓增高表現(xiàn)和一側瞳孔散大、對側肢體輕偏癱的腦疝的表現(xiàn)。對腦外傷病人入院后應該動態(tài)地觀察病情變化，要明確判斷病情的演化，及時作出相應處理。該病人在急診室時（傷后1小時)做過頭顱CT，提示左額顳部有腦挫裂傷和少量硬腦膜下血腫。右側顳部有顱骨骨折，右側未見血腫，中線也無移位，但這是患者傷后1小時做的檢查，現(xiàn)已傷后6小時，結合目前情況要考慮原左側的硬腦膜下血腫增大，腦水腫加重。由于右側有顱骨骨折，故要考慮有硬腦膜外血腫之可能，患者出現(xiàn)左側瞳孔較右側大，右側錐體束征陽性，故要考慮左側鉤回疝，而不是右側顳葉鉤回疝。枕骨大孔疝則呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)早，繼而出現(xiàn)意識障礙和瞳孔變化。因此，該提問的9個備選答案中第1、3、5、6項是正確的，而第2、4、7、9項是錯誤的，至于第8項大腦鐮疝，可能存在，也可能不存在，早期無特異的臨床表現(xiàn)，故該問作為無效答案。
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5.提示：入院5小時（凌晨4時)，患者意識障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa（16／98mmHg)，GCS:8分，淺昏迷，左側瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側肢體活動稍差，右側Babinski征（+)。
提問：該病人出現(xiàn)上述情況時應作何處理？
A．繼續(xù)觀察，行保守治療
B．立即開顱探查，清除顱內血腫
C．立即快速靜滴甘露醇
D．復查頭顱CT
E．做頭顱MRI檢查
F．靜注速尿20～40mg
G．鼻導管吸氧
答案：BCF
解題思路：此問是上一問的延續(xù)，主要是判斷考生對該病人出現(xiàn)病情變化時的臨床處理能力。上問已提到該病人病情加重可能是原硬腦膜下血腫增大、腦水腫加重，同時出現(xiàn)左側小腦幕切跡疝以及右側顱骨骨折部位的硬腦膜外血腫等所致，此時應該立即開顱探查，清除顱內血腫、減壓，同時加強脫水治療。由于此時已凌晨4時，且病人病情危重，已出現(xiàn)腦疝，應立即手術，復查CT可能會延誤病情，失去搶救機會。因此第2、3、6項是正確的，第1、4、5項是錯的。至于第7項吸氧問題，對該病人來說吸氧與否不是主要的，因此該問中的第7項作為無效答案。
6.提示：術中發(fā)現(xiàn)清除左側額顳部硬腦膜下血腫后，左側瞳孔有所縮小。但腦張力仍較高，腦搏動弱。
提問：出現(xiàn)上述情況時對該病人應如何進一步處理？
A．單純行去骨瓣減壓術
B．加強脫水治療
C．過度通氣
D．對側額顳部開顱探查，清除血腫
E．單純切除左側額極和顳極部分腦組織，行內減壓水
F．硬腦膜嚴密縫合，骨瓣復位
答案：BCD
解題思路：此問是判斷考生的術中處理能力。該病人入院后5小時，因病情加重而急診手術，術前未能復查頭顱CT。術中清除左側血腫后，左瞳孔有所縮小，但腦張力仍較高，腦搏動弱，此時要考慮以下二種情況：一是創(chuàng)傷性腦水腫嚴重，二是可能存在多發(fā)性顱內血腫。前面兩問也已提到該病人有多發(fā)性顱內血腫之可能，因此術中出現(xiàn)此種情況時，在加強脫水、降顱壓治療的同時，應作對側骨折線處開顱探查，清除血腫，這樣才能解除病因，降低顱內壓。血腫清除后硬腦膜不予縫合，特別是出現(xiàn)腦疝后硬腦膜更不應縫合，同時還需行去骨瓣減壓術，以免因術后腦水腫反應性加重而致顱內壓增高，再次出現(xiàn)腦疝。對該病人來說，單純行內減壓而不積極探查多發(fā)性血腫是錯誤的。過度通氣的目的是降低血中CO[2.gif]分壓，使腦血管收縮，降低顱內壓。因此，此問中第2、3、4項是正確的，第1、5、6項是錯誤的。醫(yī)學全在線m.zxtf.net.cn
7.提示：術中發(fā)現(xiàn)左額顳部硬腦膜下血腫增大，并出現(xiàn)右側顳部硬腦膜外血腫。
提問：硬腦膜下血腫的主要出血來源有哪些？
A．挫傷區(qū)的大腦皮質血管
B．硬腦膜中靜脈
C．硬腦膜中動脈分支
D.橋靜脈
E．板障靜脈或導血管
F．顱內靜脈竇
G．硬腦膜前動脈
H．篩前動脈、靜脈
I．大腦中淺靜脈
答案：ADFI
解題思路：此問是泛指，主要是了解考生的解剖知識和臨床知識，硬腦膜下血腫的主要出血來源是挫傷區(qū)的大腦皮質動、靜脈，多與腦挫裂傷同時存在，可稱謂復合型硬腦膜下血腫，橋靜脈斷裂也是硬腦膜下血腫較為常見的出血來源。其它還有靜脈竇，如矢狀竇被撕裂，若向硬腦膜下腔出血則形成硬腦膜下血腫，若向硬腦膜外出血則形成硬腦膜外血腫，大腦表面中淺靜脈破裂后也會形成硬腦膜下血腫，故此問9個備選答案中，第1、4、6、9項是正確的，其余的均為錯誤。
8.提問：硬腦膜外血腫的主要出血來源有哪些？
A．硬腦膜中動脈主干
B．橋靜脈
C．硬腦膜中動脈前支或后支
D．大腦中淺靜脈
E．硬腦膜中靜脈
F．板障靜脈或導血管
G．顱內靜脈竇
H．篩前動脈及其分支
I．挫傷區(qū)的大腦皮質動、靜脈
答案：ACEFGH
解題思路：此問也是泛指；硬腦膜外血腫的主要出血來源為硬腦膜的動脈和靜脈，以及來自骨折線內的板障靜脈或導血管，其次是矢狀竇等顱內靜脈竇的撕裂出血，故此問9個備選答案中，第1、3、5、6、7、8項是正確的，第2、4、9項是錯誤的。
9.提問：小腦幕切跡疝致一側瞳孔散大、對光反射消失的機理有哪些？
A．直接壓迫動眼神經
B．單純壓迫動眼神經的營養(yǎng)血管
C．動眼神經背側纖維受損
D．動眼神經腹側纖維受損
E．動眼神經受大腦后動脈的壓迫
F．動眼神經受位于其上方的小腦上動脈壓迫
G．腦干下移時動眼神經受向下的牽拉而受損
H．因腦干受壓致使動眼神經核受損
答案：ACEGH
解題思路：此問主要測量考生的解剖知識。動眼神經自中腦腹面同側的大腦腳底內緣處離腦，在腳間池內自后下向前下走行，進入海綿竇，在此段徑路內，副交感纖維集中在動眼神經的背側。在腳間池內，動眼神經的上面是大腦后動脈和后交通動脈，下面為小腦下動脈，因此，動眼神經受壓的方式有以下幾種：①當顳葉鉤回疝入腳間池內可直接壓迫動眼神經和它的營養(yǎng)血管；②當一側鉤回疝時，可先壓迫位于動眼神經上方的大腦后動脈，然后使夾在大腦后動脈和小腦上動脈之間的動眼神經間接受壓；③由于動眼神經前端進入海綿竇處較為固定，所以當腦干受壓下移時，可遭到向下的牽拉而受損；④因腦干受壓致使動眼神經核和附近發(fā)生缺血、水腫和出血等而受損。因此，該問的8個備選答案中第1、3、5、7、8項是正確的，第2、4、6項是錯誤的
10提問：血中氧和二氧化碳分壓改變是如何對腦血管功能進行調節(jié)的？
A．PaO[2.gif]↑，腦血管收縮，腦血流量↓
B．PaO[2.gif]↑，腦血管擴張，腦血流量↑
C．PaO[2.gif]↓，腦血管收縮，腦血流量↓
D．PaO[2.gif]↓，腦血管擴張，腦血流量↑
E．PaO[2.gif]↑，腦血管收縮，腦血流量↓
F．PaCO[2.gif]↑，腦血管擴張，腦血流量↑
G．PaCO[2.gif]↓，腦血管收縮，腦血流量↓
H．PaCO[2.gif]↓，腦血管擴張，腦血流量↑
答案：ADFG
解題思路：此問主要判斷考生的生理知識水平。腦血管在生理情況下有一定的自動調節(jié)功能。其主要通過改變血管的口徑大小來調節(jié)腦血流量。腦血管口徑的大小直接受PaCO[2.gif]和動脈血pH值的影響，PaO[2.gif]的作用相對較小。這種通過改變腦血管口徑的調節(jié)來維持腦血流量的相對恒定，就稱為腦血管自動調節(jié)反應，或稱化學性調節(jié)反應，在PaCO[2.gif]為30～50mmHg范疇內，腦血管自動調節(jié)功能處于良好狀態(tài)。PaCO[2.gif]每上升2mmHg腦血管擴張而腦血流量可增加10％左右，相反PaCO[2.gif]每下降2mmHg，腦血管收縮而腦血流量也下降10％左右。PaO[2.gif]降低時，可反應性地引起腦血管擴張，使腦血流量增加，當PaO[2.gif]增高時，可引起腦血管收縮，腦血流量減少。因此，該問中8個備選答案，第1、4、6、7項是正確的，即第2、3、5、8項是錯誤的。
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11.提示：術后第2天，病人仍呈淺昏迷狀，GCS9分，T:38.9℃，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135／90mmHg)，痰液較多。血氣分析：pH:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa（70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa（47mmHg)，BE:-8mmol／L，AB:18mmol／L，SB:19mmol／L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。
提問：根據(jù)以上結果結合該病人情況，主要考慮哪些診斷？
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒
C．呼吸性堿中毒
D．呼吸性酸中毒
E．代償性呼吸性堿中毒
F．肺部感染
G．顱內感染
H．呼吸功能衰竭
答案：ADF
解題思路：患者出現(xiàn)呼吸淺快，痰多,體溫升高，WBC↑，而且仍呈淺昏迷狀，傷后有嘔吐史，易發(fā)生呼吸道誤吸，導致肺部通氣不足，CO[2.gif]潴留，O[2.gif]分壓降低，血氣分析提示PaO[2.gif]↓、PaCO[2.gif]↑、PH、AB、SE、BE、SaO[2.gif]均↓，因此，可考慮為呼吸性和代謝性酸中毒，肺部感染。但尚未出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸衰竭時可出現(xiàn)明顯的缺氧、CO[2.gif]潴留和呼吸性酸中毒，一般PCO[2.gif]低于8kPa（60mmHg)，PaCO[2.gif]高于6.7kPa（50mmHg)。至于顱內是否存在感染情況，尚不能肯定，還需做進一步檢查，故第7項作為無效答案。
12.提示：術后第2天，病人仍呈淺昏迷狀，GCS9分，T:38.9℃，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液較多。血氣分析：pH:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa(70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa(47mmHg)，BE:-8mmol/L，AB:18mmol/L，SB:19mmol/L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。
提問：出現(xiàn)以上情況時，對該病人應作哪些處理？
A．立即行氣管切開，改善肺通氣
B．持續(xù)吸氧
C．靜滴5%碳酸氫鈉溶液250ml
D．靜滴5%碳酸氫鈉溶液500ml
E．痰液培養(yǎng)十藥敏試驗
F．輸液量控制在1000～1500ml／天
G．輸液量控制在1500～2000ml／天
H．每口鹽攝入量控制在6～10克
I．加強抗感染治療
J．霧化吸入，氣管內濕化，加強吸痰，翻身拍背
答案：ABCEFIJ
解題思路：上問已提到該病人出現(xiàn)上述情況是肺部感染、呼吸性和代謝性酸中毒所致，此問的目的是判斷考生的臨床處理能力。當病人出現(xiàn)上述情況下，首先應立即做氣管切開，改善肺通氣以提高PaO[2.gif]，降低PaCO[2.gif]，同時應給予吸氧，加強呼吸道護理，減輕肺部感染，加強抗感染治療，痰液培養(yǎng)加藥敏試驗有利于抗生素的選擇，改善通氣后呼吸性酸中毒可以得到糾正。對代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉溶液糾正，一般先給所需量的一半，醫(yī).學 全,在.線,提供www.med126.com以后根據(jù)檢驗結果決定是否繼續(xù)應用，以免輸入過多而引起堿中毒，因此輸入5%碳酸氫鈉溶液250ml已足夠。對腦外傷、顱內血腫術后補液量問題，一般每日量應控制在1000～1500ml，并盡量少用鹽液以免加重術后腦水腫。，因此該提問10個備選答案中，第1、2、3、5、6、9、10項是正確的，第4、7、8項是錯誤的。
13.提示：術后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便潛血（++++)。
提問：病人出現(xiàn)上述情況時要考慮哪種疾��？
A．消化性胃潰瘍出血
B.消化性十二指腸球部潰瘍出血
C．應激性潰瘍（Cushing’s潰瘍)出血
D．食道靜脈曲張破裂出血
E．痔瘡出血
答案：C
解題思路：重型顱腦損傷病人可出現(xiàn)應激性胃潰瘍，亦稱Cushing氏潰瘍，嚴重時可出血，甚至穿孔，其形成機理可能與顱腦損傷后，出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性下丘腦損傷，導致自主神經功能紊亂，胃粘膜血管收縮，產生缺血、缺氧、甚至壞死，胃粘膜出現(xiàn)糜爛，潰瘍形成，嚴重時可穿孔。另外，顱腦損傷后出現(xiàn)應激反應，胃酸分泌增加，加重對目粘膜的損害。應激性潰瘍一般發(fā)生于傷后兩周內，短者于傷后數(shù)小時即可出現(xiàn)。因此該病人出現(xiàn)黑便應考慮為應激性潰瘍，而非消化性潰瘍，患者傷前身體健康，無胃病史，無肝病史，故也非食道靜脈曲張破裂出血，痔瘡出血為鮮紅色血便而非黑便。
14.提示：術后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便隱血（+++)。
提問：病人出現(xiàn)上述情況時應采取哪些措施？
A．禁食
B．持續(xù)胃腸減壓
C．進半流飲食
D．服用氫氧化鋁凝膠
E．應用止血藥物
F．加大激素用量
G．應用甲氰咪胍或洛賽克等制酸劑
H．輸血
答案：ADEGH
解題思路：應激性潰瘍的治療方法與消化性潰瘍的治療方法基本相似。潰瘍出血，特別較多量的出血時應給予禁食、制酸、保護胃粘膜等治療，同時給予輸血，補充血容量，可用止血劑，但不必進行持續(xù)胃腸減壓。大劑量激素應用后可影響潰瘍愈合。該病人出現(xiàn)黑便，量較多，且BP偏低，Hb下降，故此問中的第1、4、5、7、8項是正確的，而第2、3、6項是錯誤的。
