2012年度衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學(xué)考試模擬試題(一)
【治療方案及原則】
（一)一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血?dú)獾淖兓慌P床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。
采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.zxtf.net.cn可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。
（二)溶栓治療
主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等)對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對于血壓和右心室運(yùn)動功能均正常的病例，不宜溶栓。
溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評估出血的危險性，必要時應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。醫(yī)學(xué).全在線m.zxtf.net.cn溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管。
溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg)；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。
常用的溶栓藥物有尿激酶（UK)、鏈激酶（SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。溶栓方案與劑量：①尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10 分鐘，隨后以2200IU/（ kg.h)持續(xù)靜滴12 小時；另可考慮2小時溶栓方案：按20000IU /kg 劑量，持續(xù)靜滴2小時。②鏈激酶：負(fù)荷量25000OIU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h 持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。鏈激酶6個月內(nèi)不宜再次使用。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.zxtf.net.cn③rt-PA：國內(nèi)多中心研究結(jié)果提示rtPA 50mg 持續(xù)靜脈滴注2小時已經(jīng)取得理想的溶栓效果，而將rt-PA增加到l00mg并未能提高溶栓治療的有效率，這與歐美的研究結(jié)果不同，因此推薦rtPA5Omg持續(xù)靜注2小時為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
使用尿激酶、鏈激酶溶栓時無須同時使用肝素治療；但以rt-PA溶栓，當(dāng)rt-PA注射結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)使用肝素。
用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應(yīng)每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT)或活化部分凝血活酶時間（APTT)，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時，即應(yīng)啟動規(guī)范的肝素治療。
溶栓后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動態(tài)觀察，評估溶栓療效。
（三)抗凝治療
為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件�？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡兀║FH)、低分子肝素（LMWH)和華法林（warfarin)�？寡“逅幬锏目鼓饔貌荒軡M足PTE或DVT的抗凝要求。
臨床疑診PTE時，即可開始使用UFH或LMWH進(jìn)行有效的抗凝治療。
應(yīng)用UFH/LMWH前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計數(shù)、血紅蛋白)；應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。
