2012年度甘肅省醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科申報(bào)評(píng)審復(fù)習(xí)材料(五)
【心血管病的預(yù)后】
大多數(shù)器質(zhì)性心血管病預(yù)后較嚴(yán)重，但不同病種間預(yù)后不一，心功能不全常影響患者的勞動(dòng)力，惡性心律失常可致猝死。常見的心臟病中，先心病多可經(jīng)導(dǎo)管介入或手術(shù)糾治，預(yù)后較好，慢性肺心病多有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變預(yù)后差，其住院病死率最高。對(duì)風(fēng)濕性心瓣膜病多數(shù)可通過經(jīng)導(dǎo)管介入或外科手術(shù)治療而使病變糾正或減輕；對(duì)冠心病進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、給予重建心肌血供的有效治療和康復(fù)措施，其預(yù)后較前改善。對(duì)心律失常、心力衰竭和休克等的治療措施，近年來有明顯改進(jìn)，也使心血管病的預(yù)后有所好轉(zhuǎn)。
心血管病的病程中常發(fā)生并發(fā)癥使預(yù)后更為嚴(yán)重。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.zxtf.net.cn并發(fā)癥可發(fā)生在心血管本身，如風(fēng)心病或先心病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，冠心病心肌梗死并發(fā)心室間隔穿孔、乳頭肌功能失調(diào)或心室壁瘤，風(fēng)心病二尖瓣狹窄、先心病間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并發(fā)肺動(dòng)脈高壓等；并發(fā)癥也可發(fā)生在心血管以外的其他部位，如呼吸道感染，心源性肝硬化，肺、腦、腎等臟器及肢體的栓塞，酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。
【心血管病的防治】
對(duì)于病因比較明確的心血管病，消除病因，如消除梅毒感染、維生素B，缺乏和貧血，治療甲狀腺病，有效地防治慢性支氣管炎，醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.zxtf.net.cn及時(shí)地控制急性鏈球菌感染和積極治療風(fēng)濕熱等，將使相關(guān)的心臟疾病減少甚至不再出現(xiàn)。而目前危害最大，發(fā)病率最高的心血管疾病，高血壓、冠心病并無明確的單一病因，而是有多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致其發(fā)病且病情呈進(jìn)展勢(shì)態(tài)。有鑒于此，近年來提出了“心血管事件鏈”的概念。所謂“事件鏈”，是由各種導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生各靶器官損害，主要是動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚，然后導(dǎo)致冠心病、腦卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。而防治措施必須從事件鏈的源頭開始，也就是對(duì)各種危險(xiǎn)因素的早期綜合干預(yù)，在事件鏈的各個(gè)階段更要有針對(duì)性地積極防治，也就是說，從預(yù)防下一個(gè)階段的角度，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.zxtf.net.cn確立策略和方案，使防和治達(dá)到有機(jī)的統(tǒng)一。各種危險(xiǎn)因素中除性別、年齡等不可改變的因素外，大多是可以控制的，如肥胖、吸煙、高血壓、血脂異常、糖代謝異常等。為此必須以改變不良生活方式為基礎(chǔ)，綜合干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，方可達(dá)到降低高血壓、冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。
治療心血管病需要針對(duì)病因、病理解剖和病理生理等幾方面進(jìn)行。
（一)病因治療
對(duì)病因已明確者積極治療病因，可收到良好效果。如感染性心內(nèi)膜炎和心包炎時(shí)應(yīng)用抗生素治療，貧血性心臟病時(shí)糾正貧血，維生素B，缺乏性心臟病時(shí)應(yīng)用維生素B，治療等。但有些病種即使積極治療病因也不能逆轉(zhuǎn)其已形成的損害，或只能預(yù)防病變的發(fā)展。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.zxtf.net.cn如風(fēng)心病時(shí)治療風(fēng)濕熱已不能改變瓣膜已形成的病理解剖變化；梅心病時(shí)抗梅毒治療也不能改變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瘤的病理改變；及時(shí)有效治療感染性心內(nèi)膜炎對(duì)已形成的瓣膜損傷無法逆轉(zhuǎn)。近年用射頻電能、冷凍或激光消融心臟異常傳導(dǎo)徑路或異位興奮瘸灶的方法治療異位快速心律失常，也起到消除病因的作用。
（二)解剖病變的治療
用介入或外科手術(shù)治療可糾正病理解剖改變。目前大多數(shù)先心病可用外科手術(shù)或介入治療根治。某些心瓣膜病，可用介人性球囊擴(kuò)張治療或瓣膜交界分離、瓣膜修復(fù)或人工瓣膜置換等手術(shù)糾治。血管病變包括冠狀動(dòng)脈病，可施行病變幫位介人手術(shù)治療如腔內(nèi)球囊擴(kuò)張，粥樣斑塊的激光或超聲消融、旋切或旋磨消除、安置支架等；也可用外科手術(shù)治療如動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，自體血管或人造血管旁路移植術(shù)等。并發(fā)于心肌梗死的心室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，亦可在病程的適當(dāng)時(shí)機(jī)施行手術(shù)。近年來開展的心肌化學(xué)消融對(duì)肥厚型梗阻性心肌病的患者可使病情明顯緩解。對(duì)病變嚴(yán)重難以修復(fù)的心臟，可施行心臟、心肺聯(lián)合移植或人造心臟替代的手術(shù)治療。
（三)病理生理的治療
對(duì)目前尚無法或難于根治的心血管病，主要是糾正其病理生理變化。有些病理生理變化可迅速發(fā)生并很嚴(yán)重如休克、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常，需積極地緊急處理，并在處理過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施，以取得最好的治療效果；有些則逐漸發(fā)生且持續(xù)存在，如高血壓、慢性心力衰竭、慢性心房顫動(dòng)，需長期治療。治療措施多采用藥物，但多腔起搏、心臟再同步化治療（CRT)、機(jī)械輔助循環(huán)、動(dòng)力性心肌成形術(shù)則是治療頑固性心力衰竭的可選擇的措施；而人工心臟起搏、電復(fù)律以及埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD)則是治療心律失常的有效措施。
（四)康復(fù)治療
根據(jù)患者的心臟病變、年齡、體力等情況，采用動(dòng)靜結(jié)合的辦法，在恢復(fù)期盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，對(duì)改善心臟功能，促進(jìn)身體康復(fù)有良好的作用。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.zxtf.net.cn在康復(fù)治療中要注意心理康復(fù)，解除患者的思想顧慮；對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活安排提出建議，加強(qiáng)患者與疾病作斗爭(zhēng)的信心�；謴�(fù)了工作或?qū)W習(xí)的患者需要注意勞逸結(jié)合和生活規(guī)律化，保護(hù)心臟功能。
近年來，在心血管疾病的防治領(lǐng)域內(nèi)陸續(xù)有大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果公布。這些試驗(yàn)都是采取前瞻性大系列多中心隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，結(jié)果令人信服，具有重要的指導(dǎo)意義。而以死亡率為觀察終點(diǎn)的大系列臨床試驗(yàn)則更能對(duì)某一療法的實(shí)際價(jià)值以及對(duì)預(yù)防某一疾病發(fā)展的作用作出客觀評(píng)價(jià)。遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.zxtf.net.cn在心血管疾病相關(guān)的防治指南中，對(duì)各種針對(duì)性治療措施的制定和推薦的強(qiáng)度均以相應(yīng)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果為依據(jù)，使指南更具權(quán)威性。
