2018年度湖南省衛(wèi)生系列高級(jí)職稱專業(yè)理論考試報(bào)名表

基本信息

姓 名

性 別

身份證號(hào)

出生年月

參加工作時(shí)間

職稱信息

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱

現(xiàn)有職稱
取得時(shí)間

年 月

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱聘任時(shí)間

年 月

報(bào)考職稱

報(bào)考專業(yè)

執(zhí)業(yè)資格

所取得醫(yī)師資格證書上的執(zhí)業(yè)類別
（報(bào)考醫(yī)師類職稱人員填寫)

醫(yī)師資格證書取得時(shí)間

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書執(zhí)業(yè)范圍

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書取得時(shí)間

教育情況

參評(píng)學(xué)歷

參評(píng)學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校

參評(píng)學(xué)位

參評(píng)學(xué)歷畢業(yè)專業(yè)

聯(lián)系方式

手機(jī)

固定電話

單位地址

郵 編

本人承諾

本人所填信息真實(shí)無誤。專業(yè)理論考試成績(jī)合格后，若本人申報(bào)職稱時(shí)因自身申報(bào)條件不符合申報(bào)要求，資格審查不合格，導(dǎo)致不能參評(píng)的，其后果完全由本人承擔(dān)。
報(bào)考人簽名：
年 月 日

以下由申報(bào)單位填寫蓋章

單位意見

事業(yè)單位意見：
本單位已完成崗位設(shè)置工作，尚有
專業(yè)副高□/正高□級(jí)職稱職數(shù)，經(jīng)審核 同志符合衛(wèi)生系列 專業(yè)副高□/正高□ 級(jí)職稱申報(bào)條件，同意其參加本次專業(yè)理論考試。
審核人簽名：　　　
單位公章
年 月 日

非事業(yè)單位意見：
同意 同志參加衛(wèi)生系列高級(jí)職稱專業(yè)理論考試。

審核人簽名：

單位公章
年 月 日

審核人簽名：

檔案管理機(jī)構(gòu)公章
年 月 日