利尿藥

當原尿流經(jīng)髓袢升枝時，隨著NaCl的再吸收，小管液由腎乳頭部流向腎皮質時，也逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進而形成無溶質的凈水（free water,C_H2O)，這就是腎對尿液的稀釋功能。同時NaCl被再吸收到髓質間質后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓袢所在的髓質組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質高滲區(qū)。這樣，當尿液流經(jīng)開口于髓質乳頭的集合管時，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質間存在著滲透壓差。并經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再吸收，這就是腎對尿液的濃縮功能。

圖27-2 髓袢升枝粗段細胞的Na⁺、K⁺、2Cl^-共同轉運系統(tǒng)

P=Na⁺-K⁺-ATP酶

實線^──代表主動轉運或次級主動轉運
虛線┄┄代表被動彌散

　　綜上所述，如當髓袢升枝粗段髓質和皮質部對NaCl的再吸收被抑制時，一方面腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少)；另一方面腎的濃縮功能也降低（凈水再吸收減少)，排出大量滲透壓較正常尿為低的尿液，就能引起強大的利尿作用。高效利尿藥呋塞米等，可抑制升枝粗段髓質和皮質部對氯化鈉的再吸收，使腎的稀釋功能降低，凈水生成減少，同時又使腎的濃縮功能降低。中效噻嗪類利尿藥等，抑制髓袢升枝粗段皮質部（遠曲小管開始部分)對NaCl的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。

　　3. 遠曲小管及集合管 此段再吸收原尿Na+約5%～10%，其再吸收方式除繼續(xù)進行Na+-H+交換外，同時也有Na+-K+交換過程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進行的。醛固酮有三個作用：增加滲透酶蛋白（permease proteins)的合成而增強腔膜側Na+的內(nèi)流；興奮間液側的K+-Na+-ATP酶；促進細胞的生物氧化過程以提供ATP，為Na+泵活動供能，通過這些作用增加遠曲小管、集合管對Na+的再吸收并分泌K+。如能抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，就會造成排Na+留K+而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥。

　　了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類利尿藥效應力的高低，因后者是作用部位對Na⁺的再吸收能力所決定的。當然，實際用藥效果還受藥物用量、腎血流及血容量等因素的限制。

　　某種利尿藥對電解質的排泄也與該藥的作用部位有關，人體主要電解質是Na⁺、K⁺、Cl^-、HCO₃^-，現(xiàn)有的各種利尿藥都是排鈉利尿藥，用藥后Na⁺和Cl^-的排泄都是增加的，其排泄量的多少與利尿效應力一致，對鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進鉀排泄。因它們不抑制遠曲小管的K⁺-Na⁺交換，而且由于它們在遠曲小管以上各段減少了Na⁺的再吸收，使到達遠曲小管的尿液中含有較多的Na⁺，因而K⁺-Na⁺交換有所增加，另一方面由于利尿藥降低血容量而激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)而促進腎素的釋放，其結果是使醛固酮分泌增加，因而促進K⁺-Na⁺交換而導致K⁺外排增多。故應用這些利尿藥時應注意補K⁺。排HCO₃^-最多的利尿藥為乙酰唑胺。噻嗪類利尿藥也可使HCO₃^-的排泄略有增加，見表27-1。

表27-1 常用利尿藥對電解質排泄及排鈉力比較

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