利尿藥

　　利尿藥（diuretics)是作用于腎，增加電解質及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床應用很廣。常用的利尿藥按它們的效應力分類如下：

　　1．高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。

　　2．中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。

　　3．低效利尿藥包括留鉀利尿藥如螺內酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。

　　為了正確理解各類利尿藥的作用及其機制，合理使用利尿藥，將先介紹與利尿藥有關的腎泌尿生理并分析各類利尿藥的作用部位。

　　一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位

　　尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管再吸收及分泌而實現(xiàn)的，現(xiàn)分述如下：

　�。ㄒ�)腎小球

　　血液流經腎小球、除蛋白質和血細胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。原尿量的多少決定于有效濾過壓。凡能增加有效濾過壓的藥物當可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球濾過率而利尿。但其利尿作用極弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但進入輸尿管的終尿每日僅1～2升，可見約99%的原尿在腎小管被再吸收，它是影響終尿量的主要因素。目前常用的利尿藥多數是通過減少腎小管對電解質及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。

　�。ǘ�)腎小管

　　1．近曲小管 此段再吸收Na⁺約占原尿Na⁺量的60%～65%，原尿中約有90%的NaHCO₃及部分NaCl在此段被再吸收。

　　Na⁺在近曲小管的轉運可分成二相，Na⁺通過腔膜側進入胞內；再通過基底膜離開細胞，后者由鈉泵（K⁺、Na⁺、-ATPase)所驅動，此外，Na⁺在近端管可通過Na⁺-H⁺反向轉運系統(tǒng)（antiporter)與H⁺按1：1進行交換而進入細胞內。H⁺由小管細胞分泌到小管液中，并將小管液中的Na⁺換回到細胞內。H⁺的產生來自H₂O與CO₂所生成的H₂CO₃，這一反應需上皮細胞內碳酸酐酶的催化，然后H₂CO₃再解離成H⁺和HCO₃^-，H⁺將Na⁺換入細胞內，然后由Na⁺泵將Na⁺送至組織間液。

　　若H⁺的生成減少，則Na⁺-H⁺交換減少，致使Na⁺的再吸收減少而引起利尿。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide,diamox)能使H⁺的生成減少而發(fā)揮利尿作用。但作用弱，易致代謝性酸血癥，故現(xiàn)少用。

　　目前尚無高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管Na⁺的再吸收后，使近曲小管腔內原尿增多，小管有所擴張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時間延長，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性再吸收，同時近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性再吸收增多現(xiàn)象。

　　2. 髓袢升枝粗段的髓質和皮質部髓袢升枝的功能與利尿藥作用關系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na⁺，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側K⁺-Na⁺-2Cl^-共同轉運（co-transport)系統(tǒng)所控。該轉運系統(tǒng)可將2個Cl^-，一個Na⁺和一個K⁺同向轉運到細胞內，其驅動力來自間液側K⁺、Na⁺-ATP酶對胞內Na⁺的泵出作用，即共同轉運的能量來自Na⁺濃度差的勢能，進入胞內的Cl^-，通過間液側離開細胞，K⁺則沿著腔膜側的鉀通道進入小管腔內，形成K⁺的再循環(huán)。

圖27－1　比較三類（四個藥)重要利尿藥的作用部位（在腎單位用黑色標記)、作用強度、作用持續(xù)時間以及不同電解質自尿中的排出量

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