�。ㄎ�)治療
膈下膿腫起始于感染，如能積極治療使炎癥逐漸消散，則能預(yù)防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當(dāng)之抗菌素、以及加強(qiáng)支持療法等都是預(yù)防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術(shù)引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手術(shù)前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進(jìn)路。手術(shù)避免污染胸腔和腹腔，并給以輸血等支持治療，保證病人順利渡過(guò)手術(shù)關(guān)并及早痊愈。
膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側(cè)胸部三種。
�、俳�(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點(diǎn)是此途徑較安全，缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負(fù)壓吸引可彌補(bǔ)其不足。對(duì)位置較前的膿腫，此手術(shù)進(jìn)路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長(zhǎng)9號(hào)針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進(jìn)止血鉗以擴(kuò)大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進(jìn)入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進(jìn)入腹腔造成腹膜炎。（圖2－40)。
圖2－40 右肝前上間隙膿腫的切開引流術(shù)插圖示皮膚切口的位置，
是在右側(cè)肋緣平行。切開腹壁肌層和橫筋膜后，
用手指將壁層腹膜向膈肌分離，直至膿腫的部位，
即可使膿腫獲得腹膜外之引流。
�、诮�(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。（圖2－41)，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（圖2－42)，平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。（圖2－43)。手術(shù)盡可能在直視下進(jìn)行，避免誤入胸腔。
圖2－41 膈下膿腫經(jīng)后腰部引流
圖2－42 圖2－43
�、劢�(jīng)側(cè)胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經(jīng)過(guò)胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應(yīng)分二期進(jìn)行。第一期在側(cè)胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一周后再行第二期手術(shù)時(shí)即可在穿刺定位后，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達(dá)膿腫置管引流。
二、盆腔膿腫
盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對(duì)顯著，一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，白細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞比值增高，由于膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺(jué)有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象。直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。
盆腔感染尚未形成膿腫時(shí)，可選用適當(dāng)?shù)目咕刂委�，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（41℃～43℃)，在保守治療過(guò)程中反復(fù)肛指檢查，一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動(dòng)感。應(yīng)立即行盆腔膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)方法是使病人在手術(shù)床上取截右位，用肛鏡顯露直腸前壁在包塊波動(dòng)處用長(zhǎng)粗針頭穿刺（圖2－44)。抽得膿液后，穿刺針暫不拔出，用尖刀沿穿刺針?lè)较蚯幸恍】�，再用直止血鉗插入膿腔擴(kuò)大引流口，放盡膿液后，放置軟橡皮引流條引流（圖2－45)（圖2－46)。術(shù)后第3～4天拔去引流物。對(duì)已婚婦女，膿腫向陰道突破者，可經(jīng)陰道后穹窿切開引流（圖2－47)。
圖2－44 截石位，臀部盡可能靠近手術(shù)臺(tái)邊緣。用手指徐徐擴(kuò)張肛門后。將肛門擴(kuò)張器輕輕插入肛門，到達(dá)直腸內(nèi)撐開擴(kuò)張器，看清直腸前面隆起部
位后，用2％紅汞消毒該處，隨即在隆起處用穿刺針向前上方刺入。
圖2－45 抽得膿液后穿刺暫不拔出，用刀尖沿穿刺方
向切開再用止血鉗插入膿腔撐開止血鉗擴(kuò)大引流口。
圖2－46 排盡膿液后，取一根軟皮橡管放入膿腔內(nèi)，從肛門引出。橡皮管頂端剪2－3個(gè)側(cè)孔，以利膿液引流。取出肛門擴(kuò)張器，用交布固定引流管。
圖2－47后穹窿穿刺切開引流
三、腸間膿腫
膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個(gè)或多個(gè)大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出。臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時(shí)可捫及壓痛之包塊。B超可以測(cè)出膿腔之部位和大小。數(shù)目。確診而又保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮剖腹探查引流術(shù)。
