急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。（圖2－38)
圖2－38 腹腔膿腫好發(fā)部位
圖2－39 膈下間隙解剖示意圖
一、膈下膿腫
凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。
�。ㄒ�)有關(guān)膈下區(qū)之解剖：膈下區(qū)之解剖，都是以肝臟為標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)闄M膈下大部分被肝占據(jù)。
�、匐跸聟^(qū)隙（圖2－39)，在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。
�、诟紊祥g隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙
�、塾腋紊祥g隙、又被右側(cè)韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。
④左肝上間隙：因左側(cè)韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面，故左肝上間隙只是一個間隙。
因此肝上間隙共分為、右前上，右后上，及左上三個間隙。
�、莞蜗麻g隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝后下間隙)。
�。ǘ�)病因與病理
膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據(jù)統(tǒng)計約25～30％之膈下感染會發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強(qiáng)大的抵抗力。
引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數(shù)是混合性感染。醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供
�。ㄈ�)臨床表現(xiàn)
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無膈下感染。
�、�毒血癥：早期為細(xì)菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復(fù)過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰(zhàn)高燒，食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
�、谔弁矗荷�腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動體位時加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
�、垭跸潞图局鷧^(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
�、芑紓�(cè)之呼吸動度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。
�、莞螡嵋艚缟�。
⑥約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應(yīng)性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
⑦患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。
�、喟准�(xì)胞計數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加。
�。ㄋ�)輔助檢查
�、賆線檢查：病人取立位，從前后和側(cè)位拍片，可發(fā)現(xiàn)病側(cè)之橫膈運(yùn)動消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發(fā)現(xiàn)病側(cè)橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應(yīng)性胸腔積液、或肺突質(zhì)變化，可以看到膈下有氣液面，約10％的膈下膿腫有產(chǎn)氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。
�、贐超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導(dǎo)下做穿刺抽膿或?qū)⒋┐厅c(diǎn)標(biāo)于體表做診斷性穿刺。
�、垭娮佑嬎銠C(jī)X線斷層掃描（CT)，可行定性定位診斷。
�、茉\斷性穿刺：穿刺的確可以使炎癥延針道播散，如穿刺若經(jīng)肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫(yī)生寧愿行探查性切開，我們認(rèn)為在病情重而診斷又不肯定時，可在X線或B超定位引導(dǎo)下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實(shí)際上膈下膿腫存在時，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機(jī)會不大。
