急性心肌梗死的治療在于防治并發(fā)癥及縮小梗死范圍。冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立是治療急性心肌梗死的一大進(jìn)展，對及早治療各種并發(fā)癥，降低病死率起了很大的作用。目前，治療上的進(jìn)展多著眼于縮小心肌梗死范圍，以進(jìn)一步改善近期的遠(yuǎn)期預(yù)后。
一、冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立
設(shè)立冠心病監(jiān)護(hù)病房對不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭進(jìn)行監(jiān)測，及時采取針對性處理，能降低病死率。早期急性心肌梗死患者多死于電不穩(wěn)，心肌的病理形態(tài)變化可以不十分嚴(yán)重，如能糾正或預(yù)防致命性心律失常，患者可以恢復(fù)且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。心肌梗死的50%～60%死亡病例，死于發(fā)病后1h內(nèi)，其中90%由室顫引起；而70%～80%死亡者死于24h內(nèi)，但早期急性心肌梗死典型心電圖可以不出現(xiàn)。因此對劇烈的心絞痛，用硝酸甘油不緩解者，雖心電圖正常，仍應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀查心電圖的變化，進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
心臟監(jiān)護(hù)病房必須保持安靜、舒適、寬敞，最好單人一間，由中心護(hù)士站集中監(jiān)測。急性心肌梗死發(fā)作初，患者常有瀕死恐懼感，加上胸痛，交感神經(jīng)往往興奮，分泌過多的兒茶酚胺，引起心率快，血壓高，心縮強(qiáng)。這些反應(yīng)均可使心肌氧耗量增加，擴(kuò)大心肌梗死范圍，并能引起室性心律失常，甚至室顫�；颊哌M(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后，應(yīng)立即給予吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜，避免各種惡性刺激。
監(jiān)護(hù)病房應(yīng)有一組訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員，熟悉危重患者的心臟病理生理狀態(tài)，以判斷患者的臨床癥狀，并給予相應(yīng)的處理。監(jiān)護(hù)病房中的每個工作人員均應(yīng)能識別常見的心律失常，并能做出初步處理，要掌握心肺復(fù)蘇步驟，并要求能獨立進(jìn)行除顫和氣管插管。所有搶救設(shè)備均應(yīng)處于“應(yīng)戰(zhàn)”狀態(tài)。
心臟監(jiān)護(hù)病房應(yīng)設(shè)心臟監(jiān)測儀，主要監(jiān)測心電圖、心率、呼吸，并應(yīng)包括壓力監(jiān)測，有心電圖記錄儀、袖帶血壓表、除顫器、不同型號的插管、呼吸器、麻醉機(jī)、氧氣筒（或管道氧氣)、各種搶救藥物和輸液器材。這些器械均安置在一定的位置。病房工作人員必須熟悉這些器械的位置和用法。心電監(jiān)測儀能提供連續(xù)的心率變化信號，能對超過或低于一定范圍的心率、早搏或心臟停搏發(fā)出警報。并根據(jù)QRS波的寬度畸形識別室上性和室性心律失常。心律發(fā)生變化，其前數(shù)秒鐘的心電圖能自動記錄下來。為了搶救致命性心律失常，如室速或室顫，除顫器上的電極板可以代替心電圖的電極板。因此，一旦患者發(fā)生心跳驟停，除顫電極板置于心前區(qū)，既能作除顫用，又能顯示心電圖的變化。
心臟病監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測內(nèi)容有：①心律失常的監(jiān)測為重點監(jiān)測項目；②血液動力學(xué)的監(jiān)測，包括左室心搏量，心搏作功指數(shù)和左室舒張末壓等。急性心肌梗死的早期，心室壁由于缺血、水腫、壞死而變得僵硬、順應(yīng)性減低，左室舒張末壓升高，可產(chǎn)生肺靜脈充血，但左心功能正常。左室功能不全時，雖然臨床表現(xiàn)為第一心音減弱、奔馬律、肺充血等征象，但X光胸片和血液動力的改變，可以相差很大，很難預(yù)示左心功能不全的程度，因此應(yīng)直接進(jìn)行血液動力學(xué)的測定，以判斷左心室功能。左心室功能測定結(jié)果往往與醫(yī)院病死率直接有關(guān)，并可指導(dǎo)治療用藥。
急性心肌梗死患者一般在心臟病監(jiān)護(hù)病房內(nèi)監(jiān)測3天，如病情危重，可延長監(jiān)測時間。
二、發(fā)病初期的就地?fù)尵?/P>
國外統(tǒng)計急性心肌梗死在開始出現(xiàn)癥狀至到醫(yī)院的時間平均超過6h。因此，如能對尚未住院的患者搶救成功，才能真正大大減少急性心肌梗死的病死率。設(shè)立流動監(jiān)護(hù)車，車內(nèi)有搶救人員多名和冠心病監(jiān)護(hù)單位的搶救設(shè)施，隨時出動準(zhǔn)備搶救。還可在群眾臨時聚集處如賽球場、大會處，設(shè)置急救站，包括冠心病的急救設(shè)備，這些可能對及時搶救有所禆益。此外需普及冠心病的醫(yī)學(xué)常識和簡單的復(fù)蘇措施。一旦室顫發(fā)生，應(yīng)立即電除顫，無電除顫設(shè)備，則可拳擊心前區(qū)。早期如發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，可給予利多卡因。先靜脈推注50mg，繼以2～3mg/min的滴速維持。如無靜脈注射條件，可肌注150～200mg，對轉(zhuǎn)送患者，預(yù)防室顫也是有益的。心率慢、血壓低，可皮下注射阿托品0.5mg。劇烈心絞痛給嗎啡或杜侖丁。
急診室必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備及各種搶救器材。從急診室送患者至冠心病監(jiān)護(hù)病房路中，也必須有監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員同行，這樣可避免發(fā)生室顫時無法搶救。
三、治療各種并發(fā)癥
�。ㄒ�)心律失常
1．心動過緩 竇緩或交界區(qū)心律，多見于下壁梗死，系迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。如心率慢于50次/min，伴低血壓或頻發(fā)室早或短陣室速，應(yīng)早期用阿托品0.5mg靜注。如療效不好，可考慮靜點少量異丙腎上腺素，約1μg/min。
2．心臟傳導(dǎo)阻滯 對房室傳導(dǎo)阻滯，需識別阻滯部位在房室結(jié)區(qū)或束支系統(tǒng)。結(jié)區(qū)多見于下壁梗死，心電圖上QRS不寬，心室率不低于50次/min，且較穩(wěn)定，持續(xù)時間不長，1～3天內(nèi)自行恢復(fù)，一般不需安裝起搏器。如出現(xiàn)心衰或低血壓，對藥物治療效果不好，可考慮安裝臨時起搏器。發(fā)生在束支系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯多見于前壁梗死，梗死面積大，且多為永久性。表現(xiàn)為QRS增寬，心室率很慢，在30～40次/min，且不穩(wěn)定，易出現(xiàn)停搏，應(yīng)及時安裝起搏器。藥物治療可用阿托品和激素。但由于梗死面積大，常伴泵衰竭，故預(yù)后不良。急性心肌梗死合并無論是單純右束支阻滯，或雙束支阻滯（如右束支阻滯+左前分支阻滯，或右束支阻滯+左后分支阻滯，或右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn))，病死率均高。可無先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，故有人主張安裝預(yù)防性起搏器。
3．房性心動過速 陣發(fā)性房性心動過速如合并心衰，首選西地蘭。如非心衰所引起，可試用維拉帕米，以5mg溶于20ml葡萄糖液靜脈緩慢注射，4～5min注完。如心率減慢，恢復(fù)竇律，立即終止給藥。
心房撲動和心房顫動，對房顫常用西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)，或用洋地黃制劑控制心室率。房撲對藥物治療的效果常不滿意，而同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)療效較高，且所需電量較�。�50～100Ws)。
4．室性心律失常
�。�1)室早：在急性心肌梗死中檢出率很高，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)�？沙霈F(xiàn)室早、短陣室速，可為致命性的室速或室顫的先兆。常用藥物為利多卡因，也可用安搏律定或普魯卡因酰胺。是否常規(guī)用利多卡因預(yù)防室速或室顫的發(fā)生，意見不一致。有認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測，如偶有室早，一般不需治療。如出現(xiàn)室早成二聯(lián)、頻發(fā)（>5次/min)、多源或室早落于T波上，則應(yīng)用利多卡因。但這些室性心律失常的出現(xiàn)，不一定都發(fā)展為室顫。也有室顫突然發(fā)生，而無先兆，或先兆時間短暫。我們主張常規(guī)用利多卡因，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)用利多卡因預(yù)防。首劑給予50～100mg，靜脈緩注。以后以恒定的速度1～3mg/min滴注，維持48h。必要時，可臨時推注50mg1～2次。如有高度房室傳導(dǎo)阻滯，心動過緩、休克、心衰，則禁用或慎用。
�。�2)陣發(fā)性室性心動過速：常發(fā)生在廣泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中，易發(fā)展為室顫，應(yīng)積極治療。首選利多卡因，如用藥無效，則同步電轉(zhuǎn)復(fù)，電量開始用100Ws。
�。�3)加速性室性心動過速：較少見，室率70～100次/min，多見于下壁梗死，竇房結(jié)和房室結(jié)的起搏功能受抑制。如心功能較好，毋需治療，能自行恢復(fù)。也可用阿托品興奮竇房結(jié)或房室結(jié)的自律性。
�。�4)心室顫動：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性室顫多見于心功能好，無心衰或休克的患者，早期多見，晚期心肌再灌注時也可發(fā)生。如除顫及時，易于成功，并可完全恢復(fù)，是冠心病監(jiān)護(hù)病房重點監(jiān)測的項目。繼發(fā)性室顫是指繼發(fā)于心衰或已控制的休克、低血壓者，常見于老年人，容易再發(fā)，不易恢復(fù)。多數(shù)心臟驟停是由室顫引起的。為爭取時間，應(yīng)進(jìn)行盲目非同步電除顫，電量200～300Ws。在準(zhǔn)備除顫時，可先拳擊心前區(qū)及作心臟按摩。
�。ǘ�)泵衰竭 泵衰竭是由于心肌缺血壞死后，心肌收縮功能障礙引起心排血量降低，左心室舒張末壓增高。臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足或肺淤血的癥狀。休克以心排血量和動脈壓降低為主，左心室衰竭以左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓突出增高為主。心源性休克是較左心衰竭更為嚴(yán)重的泵衰竭。
在治療泵衰竭時，如有條件，最好有血流動力學(xué)監(jiān)測，對調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或收縮劑是有指導(dǎo)意義的。
1．左心室衰竭或肺水腫血壓偏高者，可優(yōu)先考慮血管擴(kuò)張劑，以減低心臟的前后負(fù)荷。從靜脈滴注用藥，其作用快而便于隨時調(diào)節(jié)。目前常用的藥物為硝普鈉、硝酸甘油。硝普鈉對動脈和靜脈的擴(kuò)張作用程度并不多，而硝酸甘油則對靜脈的作用強(qiáng)于動脈的作用。對急性左心室衰竭伴有血壓明顯升高者常用硝普鈉，血壓輕度升高者可選用硝酸甘油。根據(jù)血壓、一般癥狀，從小劑量開始，逐漸增加劑量。硝普鈉以每分鐘12.5μg的滴速開始，硝酸甘油以每分鐘10μg的滴速開始。
一般心力衰竭，特別伴房顫，心室率快者，仍需用洋地黃制劑。但發(fā)病初24h內(nèi)，由于心電不穩(wěn)，最好不用。
2．休克是較為常見的心源性休克，約有20%～30%的急性心肌梗死病例合并低血壓或休克，絕大多數(shù)發(fā)生在第1周內(nèi)，更易發(fā)生在發(fā)病的初24h內(nèi)。急性心肌梗死病例要求維持一定的舒張壓和平均壓以保證足夠的心肌灌注。血壓降低，心肌灌注減少，會加重心肌缺血性損傷及心臟排血功能障礙，血壓進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心肌缺血范圍擴(kuò)大。
�。�1)休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓，收縮壓<12kPa(90mmHg)，或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降10.7kPa(80mmHg)以上者；②四肢厥冷；③大汗或多汗；④脈搏細(xì)速；⑤尿少，每小時尿量低于20ml；⑥神志淡漠或煩躁。
�。�2)治療：適當(dāng)補(bǔ)充血容量是治療中的一個重要而有效的措施。血容量補(bǔ)充多少，目前仍以心率、血壓、尿量及肺部啰音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。如有血流動力學(xué)監(jiān)測，一般保持肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)在2.0～2.4kPa(15～18mmHg)。輕度休克，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液，循環(huán)血容量較快恢復(fù)。擴(kuò)容可給予低分子右旋糖酐或706代血漿，用量直到收縮壓回升到12kPa(90mmHg)。
如臨床出現(xiàn)明顯休克，PCWP超過2.4～2.67kPa(18～20mmHg),根據(jù)血管阻力選用血管擴(kuò)張劑或收縮劑。如血管阻力增加,則應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,PCWP常能下降,心排血量有所增加,休克改善。常用小劑量硝普鈉加多巴胺。如血壓仍不升，血管阻力不高，可應(yīng)用升壓藥，選用多巴胺或多巴丁胺，或合并應(yīng)用阿拉明（間羥胺)。作用于血管的胺類藥物，大多有強(qiáng)心作用。多巴胺（<15μg/kg·min)能興奮腎臟的多巴胺受體和心血管的β1受體,除強(qiáng)心、收縮周圍血管外,能選擇性地擴(kuò)張腎和腸系膜動脈,增加腎血流量和尿量。但大劑量多巴胺（>20μg/kg·min)主要興奮α受體，使周圍血管收縮，心率加快，腎血流減少，心臟負(fù)擔(dān)增加，故應(yīng)用多巴胺時劑量不宜太大。多巴丁胺為合成的多巴胺衍生物，興奮β1受體，對β2受體和α受體作用小，不使周圍血管明顯收縮，對腎臟的多巴胺受體無明顯作用，故不增加腎血流量，與小劑量多巴胺合用，可增加尿量。其作用發(fā)生快，注射用藥后15min即可見心排血量增加，左室舒張壓下降，周圍血管阻力、肺血管阻力、右心房壓均下降。半減期短，僅2～3min，適用于治療急性心肌梗死的泵衰竭和急性左心衰竭病例。用量按5～10μg/(kg·min)靜脈點滴。間羥胺收縮血管、升壓作用大于多巴胺。
重度心源性休克的病例病情嚴(yán)重，梗死面積往往超過左心室的30%～40%，病死率在80%左右。藥物治療多不能奏效。如有條件應(yīng)急取做輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP)。對合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等病例，應(yīng)用IABP可延長患者生命，以便進(jìn)行必要的診斷和外科手術(shù)治療。
�。ǘ�)右心室梗死 右心室梗死多與膈面或隔面加后壁心肌梗死同時存在。臨床突出表現(xiàn)為低血壓或休克，肺部無充血現(xiàn)象，靜脈壓升高，偶而出現(xiàn)奇脈，右心室多有擴(kuò)張。血流動力學(xué)檢查：右房平均壓明顯增高，右心室收縮壓、肺動脈收縮壓均在正常范圍，肺動脈舒張壓及PCWP正�；蜉p度升高。出現(xiàn)低血壓或休克確診右心室梗死引起者，應(yīng)立即快速靜脈輸液，如右旋糖酐、706代血漿、5%～10%葡萄糖液等。右心室梗死臨床出現(xiàn)低血壓及低排出量是由于右室因梗死喪失其收縮功能導(dǎo)致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進(jìn)行充盈，這與一般急性心肌梗死并發(fā)休克的治療有原則性不同。一般輸液量可按病情每24h輸液4000～6000ml左右。大量補(bǔ)液不但不會加重左室負(fù)擔(dān)，反可增加左心排出量。但輸液過程中應(yīng)保持PCWP在2.67kPa(20mmHg)以下。此外也可考慮用多巴胺加少量硝普鈉靜脈點滴，減少外周阻力，增加左室收縮的排空量，減低左房壓力，又可增加肺靜脈的回心血量。因此心臟排出指數(shù)可以提高。使用硝普鈉時應(yīng)慎重，密切觀察病情。
