二、USG診斷
膽的USG檢查具有安全、簡(jiǎn)便、可靠、無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)�？勺鳛闄z查膽系疾病的首選方法。由于膽汁是均勻的液體介質(zhì)，所以膽囊內(nèi)部呈液性暗區(qū)，膽囊周?chē)慕Y(jié)締組織與肝和膽囊壁間的聲阻抗差，形成良好的聲學(xué)界面，使膽囊輪廓線(xiàn)得以亮顯示。因此，膽囊是進(jìn)行USG檢查的理想器官。
�。ㄒ�)USG檢查方法 使用實(shí)時(shí)線(xiàn)陣型超聲設(shè)備，易獲得清晰的膽囊圖像。
檢查前需禁食12小時(shí)，最好在清晨空腹時(shí)檢查，這樣可使膽囊充盈膽汁，顯示其真實(shí)大小和形態(tài)。也可避免胃內(nèi)容物產(chǎn)生干擾，取仰臥位；必要時(shí)取右前斜位或左側(cè)位以顯露膽囊底部。常自中線(xiàn)開(kāi)始向右作連續(xù)矢狀斷面探查，找到膽囊后再延膽囊縱斷面或橫斷面探查。也常作肋緣或肋間的探查。
如發(fā)現(xiàn)膽囊占位病變，應(yīng)改變患者體位探查，如為結(jié)石則其影像隨體位的改變而移動(dòng)。
�。ǘ�)正常膽囊和膽管的USG表現(xiàn) 正常膽囊表現(xiàn)為均勻的液性暗區(qū)，膽囊輪廓清晰，囊壁較薄。有時(shí)近端可呈線(xiàn)狀回波，遠(yuǎn)側(cè)壁回聲增強(qiáng)（圖4-3-11)。肋緣下斜斷面圖像上膽囊多呈卵圓形，膽囊底位于圖像的右上方，向左下方延伸為膽囊頸。超聲所測(cè)膽囊大小，長(zhǎng)徑不超過(guò)9cm，寬徑2～3cm，膽囊隨呼吸而移動(dòng)，可時(shí)大時(shí)小，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。膽囊右下方為右腎，左下方為肝門(mén)區(qū)，余部被肝包圍。肝門(mén)區(qū)的門(mén)靜脈、膽總管及下腔靜脈等表現(xiàn)為液性暗區(qū)，可依其走向辯認(rèn)。腸管內(nèi)氣體呈活躍的強(qiáng)回聲、易于識(shí)別。脂肪餐后膽囊常明顯收縮變小。
圖4-3-11 正常膽囊聲象圖
聲象圖上通常將膽管分為肝外膽管與肝內(nèi)膽管兩部分。探頭與膽總管平行時(shí)，肝外膽管表現(xiàn)為狹長(zhǎng)的和道結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約數(shù)厘米，位于門(mén)靜之前方。若探頭與之垂直，則表現(xiàn)為圓形無(wú)回聲區(qū)。肝內(nèi)膽管如不擴(kuò)張則難以查得。
�。ㄈ�)膽道疾病USG表現(xiàn)與診斷
1.膽囊結(jié)石結(jié)石的聲阻抗大，與膽汁形成明顯界面，因而形成強(qiáng)回聲反射。膽囊結(jié)石典型表現(xiàn)如下：①膽囊內(nèi)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)；②回聲光團(tuán)可隨患者體位的改變而移動(dòng)；③在強(qiáng)回聲光團(tuán)的后方有清晰的聲影（圖4-3-12)，聲影是由于超聲被結(jié)石反射和吸收，其能量高度衰減所致。結(jié)石直徑大于0.3cm即可形成聲影，但需要排除腸腔內(nèi)氣體的強(qiáng)回聲和探頭接觸不良形成的假聲影。
由于膽囊結(jié)石結(jié)構(gòu)、成分和位置不同，可出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)充滿(mǎn)結(jié)石，由于缺乏膽汁襯托，其聲象圖可不明顯而只見(jiàn)聲影；疏松的結(jié)石可不出現(xiàn)典型的聲影；膽囊萎縮合并結(jié)石可造成實(shí)質(zhì)性回聲而后方聲影不清晰等。
一般認(rèn)為USG對(duì)膽囊結(jié)石的檢出率達(dá)95%以上，特別是對(duì)于可透X線(xiàn)結(jié)石及在膽囊造影不顯影時(shí)，USG可作出正確的診斷。在USG表現(xiàn)不典型時(shí)，仍應(yīng)與X線(xiàn)檢查和CT掃描互相驗(yàn)證，作出診斷。
2.膽囊炎急性膽囊炎時(shí)膽囊粘膜充血水腫，膽囊腫大，膽囊壁增厚。聲象圖上可見(jiàn)膽囊增大，由于張力增高而成橢圓形。膽囊壁輪廓模糊、增厚，呈現(xiàn)低回聲，有時(shí)出現(xiàn)“雙邊影”。膽囊內(nèi)炎性滲出物使膽囊透聲性降低，出現(xiàn)云絮狀或點(diǎn)狀微弱光點(diǎn)。慢性膽囊炎時(shí)，膽囊萎縮，膽囊壁增厚，粗糙不平。其聲象圖表現(xiàn)為膽囊縮小，邊緣毛糙，甚至難以顯示。膽囊透聲度明顯降低，并可見(jiàn)一些線(xiàn)狀回聲或呈現(xiàn)實(shí)體樣回聲。
USG對(duì)肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張亦可清晰顯示，并可判斷其病因，是膽管結(jié)石或是腫瘤。
三、CT與MRI診斷
CT有肋于膽道疾病的診斷，尤其對(duì)梗性黃疸的診斷和鑒別診斷。當(dāng)USG難以確定診斷時(shí)，可作CT檢查。常同時(shí)進(jìn)行肝、膽、胰的CT掃描。
�。ㄒ�)CT檢查方法 患者應(yīng)在檢查前禁食以使膽囊處于充盈狀態(tài)。平掃足以顯示膽囊和含鈣膽石。增強(qiáng)掃描有如下效果：①更好顯示血管，借此可區(qū)分膽管與血管；②膽囊壁得以增強(qiáng)，顯示更好；③肝增強(qiáng)可更好地顯示擴(kuò)大的膽管；④更好地顯示肝和（或)胰的病變。靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸后作CT掃描（膽襄/膽道造影CT)，可使膽囊和膽管顯影為高密度而更易識(shí)別，有利于顯示陰性結(jié)石和膽囊息肉等。
（二)正常CT表現(xiàn) 膽囊通常位于右葉和方葉之間，在肝門(mén)和稍下方的層面上。正常膽囊為低密度、卵圓形影像，約4×5cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，但有時(shí)或達(dá)25Hu。膽囊壁厚度為1～2mm，均勻一致。
膽總管約在1/3的人顯示，其直徑多在6mm以下。正常肝內(nèi)膽管和左右肝管不顯示。
膽囊含鈣結(jié)石即使含鈣較少也可由CT顯示，表現(xiàn)為單個(gè)或成堆的高密度影，常呈環(huán)狀或多層狀，其位置可隨患者體位而改變。少數(shù)結(jié)石與膽汁呈等密度，需作膽囊造影CT才能顯示，表現(xiàn)為低密度影。CT顯示膽囊病變優(yōu)于平片而不如USG。
急性膽囊炎的主要CT征象是膽囊壁增厚，常超過(guò)3mm，厚薄不均。膽囊常增大，膽汁密度可增高，超過(guò)25Hu。慢性膽囊炎除見(jiàn)膽囊壁增厚外，有時(shí)可見(jiàn)壁的鈣化。膽囊可以萎縮變小。
肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為肝內(nèi)樹(shù)枝狀低密度影，其橫斷面表現(xiàn)為多個(gè)小圓形低密度區(qū)。造影增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)和血強(qiáng)化，膽管顯示更加清楚。膽總管大于10mm可認(rèn)為肯定擴(kuò)張。根據(jù)膽管擴(kuò)張的范圍可推測(cè)梗阻的部位，例如，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而膽總管和膽囊不擴(kuò)張，則梗阻部位應(yīng)在膽囊管的上方。
總的說(shuō)來(lái)，MRI對(duì)膽道病變的診斷價(jià)值不如USG和CT。膽囊在T1WI上呈低于肝的信號(hào)強(qiáng)度，在T2WI上其信號(hào)強(qiáng)度高于肝。肝內(nèi)、外膽管在T1WI上大多不顯示；在T2WI上顯示為高信號(hào)。膽石質(zhì)子密度低，信號(hào)弱，通常難以識(shí)別，有時(shí)在T2WI上可在高信號(hào)的膽汁顯示為低信號(hào)。膽囊壁增厚在T1WI上顯示較好，有助于膽囊炎的診斷。膽囊腫物在T1WI上顯示為高于膽汁的腫塊狀信號(hào)強(qiáng)度，在T2WI上其信號(hào)強(qiáng)度比膽汁為低。若鄰近的肝受侵，可出現(xiàn)相應(yīng)的信號(hào)改變。
