三尖瓣狹窄

【概述】　返回

　　三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis)多見于女性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，與二尖瓣狹窄相似，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理改變可見腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關(guān)閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時存在。右心房明顯擴大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝、脾腫大等嚴(yán)重內(nèi)臟瘀血的征象。

【診斷】　返回

　　根據(jù)典型雜音、右心房擴大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般即可做出診斷，對診斷有困難者可行右心導(dǎo)管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kPa(2mmHg)以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。應(yīng)注意與右房粘液瘤、縮窄性心包炎等疾病相鑒別。

【治療措施】　返回

　　嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能；如癥狀明顯，右心室平均舒張壓達0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm²時，可作三尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術(shù)，亦可行人工瓣膜置換術(shù)，最好用生物瓣。

【病因?qū)W】　返回

　　三尖瓣狹窄絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，其它少見病因有先天性三尖瓣閉鎖、右房腫瘤及類癌綜合征。右房腫瘤的臨床特征為癥狀進展迅速；類癌綜合征常同時伴有三尖瓣反流。風(fēng)濕性三尖瓣狹窄很少單獨存在，幾乎均同時伴有二尖瓣病變，多為二尖瓣狹窄。風(fēng)濕性心臟病患者中大約15%有三尖瓣狹窄，但臨床能明確診斷者僅5%。

【病理改變】　返回

　　三尖瓣狹窄使右心房與右心室之間出現(xiàn)舒張期壓力階差。當(dāng)運動或吸氣使三尖瓣血流量增加時，舒張期右房和右房之間的壓力階差即增大；當(dāng)呼氣使三尖瓣血流減少時，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過053kPa(4mmHg)時，即可使平均右房壓升高而引起體靜脈淤血，表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。竇性心律時右心房a波極度增高，可達到右心室收縮壓的水平。靜息心排血量下降，運動時亦無增加；因此左心房壓，肺動脈壓和右心室壓可無明顯升高。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�。ㄒ�)癥狀　三尖瓣狹窄所致低心排血量引起疲乏，體靜脈瘀血可引起頑固性水腫、肝臟腫大、腹水等消化道癥狀及全身不適感，由于頸靜脈搏動的巨大“a“波，使病人感到頸部有搏動感。雖然病人常同時合并有二尖瓣狹窄，但二尖瓣狹窄的臨床癥狀如咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫卻很少見。若病人有明顯的二尖瓣狹窄的體征而無肺充血的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮可能同時合并有三尖瓣狹窄。

　�。ǘ�)體征

　　1.心臟聽診　胸骨左下緣低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音，收縮期前增強。直立位吸氣時雜音增強，呼氣時或Valsalva動作屏氣期雜音減弱�？砂槭鎻埰�震顫，可有開瓣拍擊音。肺動脈瓣第二心音正�；驕p弱。風(fēng)濕性者常伴二尖瓣狹窄，后者常掩蓋本病體征。

　　2.其他體征　三尖瓣狹窄常有明顯右心淤血體征，如頸靜脈充盈、有明顯“a”波，呼氣時增強。晚期病例可有肝腫大，脾腫大，黃疸，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，全身水腫和腹水。腫大的肝臟可呈明顯的收縮期前搏動。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)X線檢查　右心房明顯擴大，下腔靜脈和奇靜脈擴張，但無肺動脈擴張。

　�。ǘ�)心電圖檢查　右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ₁導(dǎo)聯(lián)P波高尖；由于多數(shù)三尖瓣狹窄患者同時合并有二尖瓣狹窄，故心電圖亦常示雙心房肥大。無右心室肥大的表現(xiàn)。

　�。ㄈ�)超聲心動圖檢查　三尖瓣的變化與二尖瓣狹窄時觀察到的相似，M型超聲心動圖常顯示瓣葉增厚，前葉的EF斜率減慢，舒張期與隔瓣呈矛盾運動、三尖瓣鈣化和增厚；二維超聲心動圖對診斷三尖瓣狹窄較有幫助，其特征為舒張瓣葉呈園頂狀，增厚、瓣葉活動受限。多普勒超聲可估測跨瓣壓力階差。