胃泌素瘤(外科)

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　　胃泌素瘤（促胃液素瘤)是胰腺的一種非β胰島細(xì)胞瘤，它產(chǎn)生大量的胃泌素使胃液分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致嚴(yán)重頑固的消化性潰瘍。

【診斷】　返回

　　對消化性潰瘍病人有下列情況者應(yīng)考慮胃泌素瘤的可能性：①小于20歲的十二指腸潰瘍病人；②伴水瀉或脂肪瀉；③胃酸和胃泌素分泌顯著增高；④胃大部切除術(shù)后有吻合口潰瘍；⑤巨大或多發(fā)潰瘍或潰瘍在非常見部位，如十二指腸遠(yuǎn)端或空腸；⑥十二指腸潰瘍伴高血鈣；⑦積極內(nèi)科治療無效；⑧迷走神經(jīng)切斷術(shù)后迅速復(fù)發(fā)，出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥；⑨X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸有腫瘤。

　　為明確診斷可作下列進(jìn)一步檢查：

　�。ㄒ�)胃液分析　 對懷疑胃泌素瘤的病人都應(yīng)作胃液分析。胃泌素瘤病人夜間12小時胃液總量＞1000ml（正常人＜400ml)，每小時胃液量＞200ml（一般潰瘍＜100ml)，基礎(chǔ)胃排酸量BAO＞15mmol/h（正常人3.5mmol/h，十二指腸潰瘍＜10mmol/h)，注射五肽胃泌素（6μg/kg IV)激發(fā)后最大排酸量MAO僅稍高于正常值（30～40mmol/h)，BAO/MAO＞0.6（正常人＜0.2，十二指腸潰瘍＞0.35)，這是由於胃泌素瘤病人空腹基礎(chǔ)狀態(tài)時血液中胃泌素濃度很高，胃酸分泌已高度興奮，接近最大量，因此雖五肽胃泌素刺激，變化不大。

　�。ǘ�)胃泌素測定　 正常人空腹時血清胃泌素（放射免疫法)為50～200pg/ml，十二指腸潰瘍病人為600pg/ml，而胃泌素瘤病人＞500pg/ml，甚至可高達(dá)1000～2000pg/ml。

　�。ㄈ�)內(nèi)窺鏡及X線鋇餐造影 可能發(fā)現(xiàn)：①胃內(nèi)大量胃液積聚；②胃泌素對粘膜有營養(yǎng)作用，所以胃粘膜皺襞粗大肥厚，十二指腸和空腸上段腸腔擴(kuò)大，粘膜水腫肥厚；③十二指腸第一部或第二部、第三部、空腸潰瘍；④十二指腸有腫瘤；⑤已作過胃大部切除術(shù)的病人有吻合口潰瘍。

【治療措施】　返回

　　抗酸劑和抗膽堿能制劑只能暫時緩解癥狀，不能控制疾病的進(jìn)展。病人在治療過程中常發(fā)生出血、穿孔等合并癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥有很高的死亡率。

　　過去由于沒有有效的藥物，胃泌素瘤都用手術(shù)治療。胃泌素瘤常常是多發(fā)的或者是隱匿的，術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)。曾經(jīng)采用淺部腫瘤作單純腫瘤切除術(shù)；深部腫瘤作胰體、尾切除術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)；找不到腫瘤時作盲目性胰體、尾切除術(shù)，術(shù)后癥狀常常復(fù)發(fā)。全胰腺切除術(shù)病人難以耐受，危險性大，術(shù)后胰腺功能完全喪失，有嚴(yán)重的后遺癥。惡性胃泌素瘤常于手術(shù)時已有轉(zhuǎn)移，即使作全胰腺切除術(shù)也無法將所有轉(zhuǎn)移病灶完全清除。而轉(zhuǎn)移灶也能分泌大量胃泌素引起癥狀和出血、穿孔等并發(fā)癥。因此許多外科醫(yī)師主張作全胃切除術(shù)，因為胃壁細(xì)胞是胃泌素作用的靶細(xì)胞，全胃切除術(shù)可將靶細(xì)胞全部徹底切除，即使有腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶未被切除，也不會再有胃酸分泌，非但癥狀解除，而且不會發(fā)生并發(fā)癥。但病人全身情況差，全胃切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)危險大，術(shù)后后遺癥多，營養(yǎng)障礙嚴(yán)重。1978年H₂受體拮抗劑甲氰咪呱問世。該藥有顯著的抑制胃酸分泌的作用，能夠控制胃泌素瘤癥狀，防止并發(fā)癥，因此胃泌素瘤是否能用內(nèi)科治療避免作全胃切除術(shù)就成為醫(yī)學(xué)界有爭論的問題。

　　多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為對胃泌素瘤病人手術(shù)還是必要的，理由是：①H₂受體拮抗劑必須長期服大劑量甲氰咪胍，長期服用可影響男性激素的功能，發(fā)生男性乳房肥大、陽萎、精神錯亂等不良副作用。②部分病人對該藥有抗藥性。③很多病人不能堅持終生服藥。胃泌素瘤常周期性活動，癥狀緩解后病人常擅自停藥，直至潰瘍再度活動引起出血、穿孔，才不得不手術(shù)，但此時病人的情況大不如前，作全胃切除術(shù)死亡率明顯增高，大為不利。④若不手術(shù) 胃泌素瘤或惡性尚無轉(zhuǎn)移的胃泌素瘤病例就失去徹底治療的機(jī)會。

　　一般先用H₂受體拮抗劑治療，觀察藥物療效。除非術(shù)前已肯定肝臟有轉(zhuǎn)移，而藥物有效或全身情況差禁忌手術(shù)，所有病例都應(yīng)手術(shù)探查。有的病人原來情況很差，用藥后情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)不再是禁忌。伴有甲狀旁腺腺瘤的病人應(yīng)先切除甲狀旁腺腺瘤。術(shù)前要糾正體液和電解質(zhì)紊亂，做好全胃切除術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)中首先進(jìn)行全面徹底的探查，弄清胰腺、十二指腸、胃竇有無腫瘤，肝臟、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。對于藥物無效以及需要持續(xù)長期服藥的年輕病人，若是腫瘤多發(fā)或者已有轉(zhuǎn)移，不能完全切除的均應(yīng)盡量切除腫瘤并作全胃切除術(shù)。有人主張：對于單發(fā)腫瘤，特別是十二指腸胃泌素瘤不作全胃切除而作腫瘤切除或胰體尾切除加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤的，只作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后應(yīng)用H₂受體拮抗劑，觀察血清胃泌素含量，若癥狀復(fù)發(fā)，胃泌素升高，再作全胃切除。他們認(rèn)為迷走神經(jīng)切斷術(shù)能加強(qiáng)H₂受體拮抗劑的抑酸作用。但單純腫瘤切除術(shù)的治愈率僅5%，迷走神經(jīng)切斷術(shù)對H₂受體拮抗劑的加強(qiáng)作用目前尚不肯定，所以很多外科醫(yī)師認(rèn)為對單發(fā)腫瘤以及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤但術(shù)前診斷肯定，血清胃泌素值很高，并能除外胃竇G細(xì)胞增生的仍以作全胃切除術(shù)為宜；對于藥物有效，年老不能耐受全胃切除術(shù)的病人可以考慮以選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)替代全胃切除術(shù)。凡有幽門梗阻者必須解除梗阻。有經(jīng)驗的外科醫(yī)師作全胃切除術(shù)死亡率低于3%。與胃癌作全胃切除術(shù)不同，如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)可無并發(fā)癥，術(shù)后腹瀉控制，體重增加，營養(yǎng)和全身情況很快好轉(zhuǎn)。術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)排除胃竇G細(xì)胞增生，若術(shù)前未做蛋白餐或胰泌素試驗，不能排除者應(yīng)作胃大部切除術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)+半胃切除術(shù)，術(shù)后監(jiān)測胃泌素變化，若仍維持在高水平并有癥狀復(fù)發(fā)者再作全胃切除術(shù)。胃泌素瘤發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時應(yīng)作急癥全胃切除手術(shù)。在極端高危病例可在全胃切除后不作胃腸道重建，在遠(yuǎn)端食管內(nèi)放管引流，另作空腸造口，情況好轉(zhuǎn)后再次作胃空腸吻合；或者用靜脈滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修補(bǔ)或出血動脈縫扎術(shù)。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　胃泌素瘤可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲最多見，5%為16歲以下兒童。男∶女為3∶2。臨床癥狀主要是消化性潰瘍和腹瀉。

　�。ㄒ�)消化性潰瘍 90%以上病人有潰瘍。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由于大量胃泌素的持續(xù)刺激胃酸、胃蛋白酶過度分泌，粘膜被消化而產(chǎn)生潰瘍。潰瘍多發(fā)生于十二指腸（60%)或胃竇小彎側(cè)（10%)。20%病例潰瘍發(fā)生在不典型部位如食管下端，十二指腸第二、三段或空腸上段。約15%為多發(fā)潰瘍，常一個在十二指腸第一部，其余的在十二指腸遠(yuǎn)端或空腸。病者有潰瘍病癥狀，常內(nèi)科治療無效，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高（60%)，手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)。

　�。ǘ�)腹瀉 30%病人有腹瀉。7～10%病人只有腹瀉而無潰瘍癥狀。腹瀉間歇發(fā)作，1天可瀉5～6次，水樣，有時為脂肪瀉，大便量多，奇臭。腹瀉由于大量胃酸進(jìn)入小腸增加腸內(nèi)液體量，腸內(nèi)容物變酸性，使胰脂肪酶活性降低，膽鹽在腸內(nèi)沉淀，二者均影響脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激腸蠕動并影響腸對水和電解質(zhì)的吸收能力。腹瀉常引起失水和低鉀。

【鑒別診斷】　返回

　　十二指腸潰瘍與胃泌素瘤的血清胃泌素含量有時重疊。若血清胃泌素在臨界水平（200～750pg/ml)可作激發(fā)試驗（進(jìn)食蛋白餐或靜脈注射葡萄糖鈣或胰泌素后再測血清胃泌素)。除胃泌素瘤外許多情況可引起胃泌素血癥。其中不伴高胃酸分泌的有：①萎縮性胃炎（因缺乏胃酸，胃竇部G細(xì)胞釋放胃泌素不受抑制)。②胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后（胃酸分泌降低，刺激胃竇分泌胃泌素)。此二者可以通過胃酸分析與胃泌素瘤區(qū)別。伴高胃酸分泌的有：①腎功能衰竭（胃泌素主要通過腎臟排泄，腎功能不良時胃泌素在體內(nèi)蓄積)；②甲狀旁腺功能亢進(jìn)（高血鈣刺激胃泌素分泌)；③胃竇G細(xì)胞增生；④胃術(shù)后胃竇殘留（胃大部切除+胃空腸吻合時胃竇曠置或胃竇粘膜殘留)，胃竇與對胃泌素有抑制作用的胃酸隔離，但能接觸堿性的十二指腸液，引起大量胃泌素分泌；⑤潰瘍病伴幽門梗阻（胃竇部有胃內(nèi)容物潴留，胃擴(kuò)張刺激胃泌素分泌)。此5種情況可用激發(fā)試驗與胃泌素瘤區(qū)別。

　　十二指腸潰瘍和胃竇G細(xì)胞增生癥病人在進(jìn)蛋白餐后胃竇G細(xì)胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明顯升高；而胃泌素瘤病人（由于胃酸過高抑制了胃粘膜釋放胃泌素)和殘留胃竇病人（殘留胃竇不接觸食物)血清胃泌素很少變化。鈣劑是使胃泌素瘤釋放胃泌素的強(qiáng)刺激，胃泌素瘤病人注射鈣劑后血清胃泌素明顯升高；而十二指腸潰瘍和殘留胃竇病人則否。注射胰泌素后胃泌素瘤病人血清胃泌素顯著升高；而十二指腸潰瘍、胃竇G細(xì)胞增生和殘留胃竇病人則否（表1)。

表1 胃泌素瘤的鑒別

　　定位診斷 一旦診斷為胃泌素瘤就須定位。除十二指腸壁胃泌素瘤外鋇餐X線檢查、內(nèi)窺鏡檢查對定位幫助不大。由于腫瘤小，CT、B超掃描常不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不豐富，選擇性血管造影結(jié)果也不滿意。經(jīng)皮肝門靜脈插管從引流胰腺的脾靜脈各段抽血測血清胃泌素含量對胰腺胃泌素瘤有定位和定性的診斷價值。