食管由后縱隔通過(guò)膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同時(shí)，也可分別存在，認(rèn)訓(xùn)并區(qū)別此二者，對(duì)臨床工作十分重要。
病人來(lái)門診時(shí)，主訴有典型的癥狀，如灼心及反酸，或有不典型癥狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球癥、吐酸水、胸痛、陣發(fā)性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良癥狀，應(yīng)考慮返流性食管炎的診斷。如給予 抗酸治療能緩解癥狀，則大致可以確診。為證實(shí)診斷，應(yīng)作食管鏡檢查及24hpH監(jiān)測(cè)。
X線檢查：內(nèi)腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。鋇餐檢查最為常用，但需用手法幫助才能顯示出疝。令患者左側(cè)臥位，頭低，當(dāng)胃內(nèi)充滿鋇劑后，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時(shí)可出現(xiàn)裂孔疝指征：膈下食管段（腹段)變短增寬或消失，賁門部呈現(xiàn)幕狀向上牽引，膈上可見胃囊（圖1、2)，膈上出現(xiàn)食管胃狹窄環(huán)（Schatzki環(huán)形狹窄)，此環(huán)相當(dāng)于鱗狀上皮和柱狀上皮交界處（圖3)。有食管狹窄時(shí)，粘膜變形，管腔縮窄。短食管時(shí)則膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界點(diǎn)因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水平。作鋇餐檢查時(shí)，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比較有效（呼氣后關(guān)閉聲門，再用力吸氣以增加胸內(nèi)負(fù)壓，促使胃內(nèi)鋇劑反入食管)；有人用“飲水”方法；讓病人喝水入胃，與鋇劑相混合，然后擠壓腹部。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)將上胃造影做成錄像帶，以便反復(fù)檢查。多數(shù)人認(rèn)為有裂孔疝時(shí)不一定有X線上的返流征象；而有返流征象時(shí)不一定有裂孔疝。有幕狀牽引者是否診斷為裂孔疝，意見尚不一致。正常食管壺腹不應(yīng)誤認(rèn)為裂孔疝，彌漫性食管痙攣可以發(fā)生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和賁門失弛緩癥時(shí)食管缺乏蠕動(dòng)功能，也要和裂孔疝相區(qū)別。如發(fā)現(xiàn)食管有機(jī)械性縮窄，應(yīng)作多方面觀察。以區(qū)別新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動(dòng)力性疾病，一般認(rèn)為，放射科醫(yī)生關(guān)于縮窄原因的報(bào)告只能作為診斷時(shí)的參考，對(duì)每位病人必須有組織學(xué)診斷。
圖1 食管裂孔疝X線
鋇劑造影：胃粘膜呈幕狀牽引
圖2 食管裂孔疝X線
鋇劑造影：膈上見胃囊
圖3 食管裂孔疝
X線鋇餐造影：Schatzki環(huán)上移，胃粘膜上牽
內(nèi)腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學(xué)檢查的方法。纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時(shí)安全、痛苦小，并可同時(shí)檢查胃和十二指腸，以排除引起胃壓升高的因素，且可多次使用，檢查方便。如有裂孔疝時(shí)可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時(shí)均呈開放狀態(tài)。正常情況下吸氣時(shí)食管胃交界點(diǎn)下降，如有疝則不變位，食管鏡內(nèi)出現(xiàn)胃液的水平較正常時(shí)高。如為返流性食管炎時(shí)，通過(guò)胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數(shù)目、嘗試及其排列情況，潰瘍出血，粘膜糜料及縮穿等。如果經(jīng)過(guò)呼吸周期而賁門呈開放狀，這是返流的另一指征。如病人主訴主要是吞咽困難，應(yīng)用于“丁”字手法，從下面觀察賁門，也許可以排除早期癌在此區(qū)的存在，將胃鏡后退到食管。細(xì)心地逐步檢查十分重要。如發(fā)現(xiàn)食管縮窄及嚴(yán)重食管炎，或懷疑有Barrett柱狀上皮，應(yīng)作多處活檢，食管潰瘍也可以發(fā)生惡性變。當(dāng)不能排除癌，則使用金屬硬鏡作深部活檢以明確診斷。
對(duì)某些食管縮窄的病例，在初次作內(nèi)腔鏡檢查時(shí)，可進(jìn)一步明確診斷及觀察擴(kuò)張的療效。如懷疑返流，或發(fā)現(xiàn)裂孔疝而無(wú)返流癥狀，放射造影也無(wú)返流征象，應(yīng)考慮行食管功能檢查。當(dāng)病人的主訴是吞咽困難時(shí)，鋇餐造影和內(nèi)腔鏡檢查優(yōu)于食管功能試驗(yàn)；當(dāng)吞咽困難不是一個(gè)主要癥狀，鋇餐檢查雙陰性，則首先考慮作食管功能試驗(yàn)，明確診斷后也許避免作內(nèi)腔鏡檢查。
食管功能檢查可在門診完成，包括食管測(cè)壓、標(biāo)準(zhǔn)酸返流檢查、利用pH電極放在食管內(nèi)作酸清除試驗(yàn)和酸灌注試驗(yàn)。對(duì)較復(fù)雜的病例，可住院作長(zhǎng)時(shí)24hpH監(jiān)測(cè)和連續(xù)測(cè)壓，以提供更多的資料。
食管測(cè)壓：食管腔內(nèi)壓在不同平面同時(shí)測(cè)量時(shí)，可提供食管運(yùn)動(dòng)參數(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研制出多導(dǎo)微氣囊式測(cè)壓法，更為簡(jiǎn)便、安全，可重復(fù)使用，食管炎時(shí)下段食管蠕動(dòng)幅度低、無(wú)蠕動(dòng)或蠕動(dòng)不正常，正常時(shí)2.67kPa(20mmHg)為高太帶，低于1.33kPa(10mmHg)時(shí)易發(fā)生胃液返流。壓力測(cè)量可以鑒別心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。
標(biāo)準(zhǔn)酸返流試驗(yàn)：向胃內(nèi)注入0.1mol/LHCL150～300ml，緩慢拉電極。電極置于下食管高壓區(qū)上5cm處。測(cè)量5、10和15cm不同點(diǎn)的pH值。同時(shí)配合Valsala手法（聲門關(guān)閉強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓力)和 Muller手法9呼氣后關(guān)閉聲用力吸氣，增加胸內(nèi)負(fù)壓及改變體位，誘發(fā)胃食管返流)，pH＜4持續(xù)5min以上為陽(yáng)性。此檢查對(duì)臨床其他方法診斷不確切時(shí)很有幫助。正確時(shí)胃內(nèi)pH值為1～4，高壓區(qū)食管內(nèi)pH值為5～7。如用pH電極測(cè)量自胃至食管下括約肌2cm以內(nèi)，pH值自2～2.4變?yōu)?.5～7.0時(shí)，說(shuō)明賁門功能正常。
酸清除試驗(yàn)：pH電極仍放在高壓區(qū)以上5cm處，將15cmml0.1mol/L HCL經(jīng)導(dǎo)管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管內(nèi)的酸液，記錄pH會(huì)晤上升到5以上所需的吞咽次數(shù)。正常人在10次以下。此方法不能證實(shí)有無(wú)胃液返流，而只說(shuō)明食管炎的嚴(yán)重程度。
酸液灌注試驗(yàn)：如返流癥狀不明顯，可使用此法檢查。導(dǎo)管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管連接兩個(gè)靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/LHCL液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min，病人對(duì)灌注的反應(yīng)由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發(fā)性返流癥狀，而生理鹽水無(wú)反應(yīng)。陽(yáng)性酸液灌注試驗(yàn)說(shuō)明病人的癥狀是由酸性返流引起，而非食管運(yùn)動(dòng)障礙所致 。
長(zhǎng)時(shí)pH監(jiān)測(cè)法：以前作過(guò)食管手術(shù)的病人，合并其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人，為其使用24hpH連續(xù)監(jiān)測(cè)可提供寶貴的診斷資料。作系列標(biāo)準(zhǔn)的食管功能試驗(yàn)測(cè)定后，pH電極留在遠(yuǎn)段食管高壓區(qū)上面5cm處，連接電極于條幅式圖表儀，經(jīng)pH計(jì)量器作記錄。24h內(nèi)記錄病人的活動(dòng)和癥狀。在這段時(shí)間內(nèi)病人正常進(jìn)食，但限制水分和食物品種，使其pH值＞5。返流發(fā)作的次數(shù)可以在仰臥和直立兩個(gè)體位，根據(jù)發(fā)作頻率和時(shí)間長(zhǎng)短作數(shù)量測(cè)定。當(dāng)pH值高于7，可定為堿性返流。目前認(rèn)為24hpH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以連續(xù)記錄10、12、24h食管pH值的變化。檢測(cè)指標(biāo)有：①24hpH＜4的次數(shù)；②pH＜4占總時(shí)間的百分率；③pH＜4超過(guò)5min的次數(shù)；④最長(zhǎng)酸暴露時(shí)間。這些測(cè)出的數(shù)值可與正常人作對(duì)照，即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管pH、壓力同步記錄僅，受檢者完全在正常的生理狀態(tài)下，現(xiàn)國(guó)內(nèi)已研制生產(chǎn)。
近年來(lái)，用超聲波檢查食管胃賁門部，測(cè)量食管腹段的長(zhǎng)度，對(duì)診斷較小的裂孔疝，較之鋇餐X線檢查更為有效。
用磁共振檢查食管旁疝，能較清晰地判斷出疝內(nèi)容的性質(zhì)。
大多數(shù)滑動(dòng)型食管裂孔疝癥狀較微，國(guó)人輕、中度食管炎多見，這些病人應(yīng)先作內(nèi)科治療。可服制酸劑，調(diào)節(jié)飲食，避免腹部壓力升高的活動(dòng)，睡眠時(shí)取高枕位、左側(cè)臥位等措施。如返流性食管炎已發(fā)展到Ⅲ級(jí)，為避免出現(xiàn)食管狹窄，應(yīng)考慮手術(shù)。食管旁疝不管有否癥狀都應(yīng)及早手術(shù)治療；混合型裂孔疝也應(yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和紋窄。
關(guān)于返流性食管炎的內(nèi)科治療，如用抗酸藥、藻酸或抗酸復(fù)方藥均可緩解癥狀，使炎癥減輕，但多數(shù)采用H2受體阻滯劑，其療效比較肯定。對(duì)重癥病例，奧美拉唑（洛賽克)優(yōu)于常規(guī)劑量的雷尼替丁。所有抗酸藥雖有近期療效，但并不能改變其自然病程，停藥后復(fù)發(fā)率較高。因此，最終還需要作疝修補(bǔ)及抗酸的手術(shù)治療。
1.手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 外科治療食管裂孔疝主要考慮其解剖缺損本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并發(fā)胃壁或其他疝出的腹內(nèi)臟器鉗閉或絞窄，由于巨大疝內(nèi)容物擠壓肺臟，盡管無(wú)明顯癥狀，也應(yīng)及早手術(shù)。無(wú)癥狀的滑動(dòng)型裂孔疝只在門疹隨診，不必手術(shù)。有返流性食管炎的滑動(dòng)型裂孔疝，在其發(fā)展到潰瘍型食管炎、食管縮窄或出血，或由于返流引起肺部反復(fù)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。關(guān)于柱狀上皮覆蓋的食管。為預(yù)防癌變，也有人主張手術(shù)。
手術(shù)禁忌證：有急性感染，嚴(yán)重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害的病例和晚期癌癥病人均禁忌手術(shù)。食管裂孔疝多發(fā)手在老年男性，年齡本身不是一個(gè)手術(shù)禁忌證，除非有明顯的衰老體征。
2.手術(shù)方法選擇 治療裂孔疝與返流性食管炎的手術(shù)應(yīng)包括修補(bǔ)松弛的食管裂孔，延長(zhǎng)并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機(jī)制幾個(gè)步驟。
治療返流性食管炎及其并發(fā)癥的方法較多，選用何種手術(shù)要根據(jù)具體病人和外科醫(yī)生的情況而定。選擇手術(shù)方法前必須考慮的因素包括：胸部或是腹部徑路手術(shù)不利；病人是否有過(guò)抗返流的手術(shù)史；是否需要切除食管或作食管肌層切開；以及病人體質(zhì)如何？
外科實(shí)踐說(shuō)明，對(duì)廣泛和嚴(yán)重食管炎病人，胸部徑路有利于游離食管及容易作胃底操作；以前作過(guò)抗酸手術(shù)由于游離食管不免而失敗需再作手術(shù)的病人，應(yīng)采用胸部徑路。在肥胖的病例，經(jīng)鵬切口暴露較充分，較昂揚(yáng) 處理合并的肺部或縱隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作時(shí)，可采用腹部途徑。合并有需作手術(shù)的腹部疾病時(shí)，也可經(jīng)腹徑路。修補(bǔ)食管旁疝多經(jīng)胸部或腹部徇私。
關(guān)于縫線，以前有人用過(guò)吸收縫線和耐酸的吸收縫線。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生采用不吸收縫線和無(wú)創(chuàng)不吸收縫線。 www.med126.com
目前，為修被滑動(dòng)型食管裂孔疝及糾正胃食管返流的手術(shù)有胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、解剖性修補(bǔ)及使用韌帶瓣修補(bǔ)等操作。
�。�1)胃底折疊術(shù)：1956年，Nissen報(bào)道了胃底折疊術(shù)，并于1963年報(bào)道其早期結(jié)果。1973年Rossetti報(bào)道其改良的胃底折疊術(shù)。Nissen稱他的胃底折疊術(shù)為“瓣膜成形術(shù)”。用胃底完全包繞食管下段，并縫到食管右側(cè)小彎側(cè)。這樣，胃內(nèi)的正壓傳到圍繞食管的這個(gè)新建的“衣領(lǐng)”并壓迫食管。當(dāng)胃內(nèi)壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進(jìn)入胃內(nèi)，但不可由胃返流入食管。此手術(shù)875病人的癥狀消失，手術(shù)死亡率為0.6%，術(shù)后疝與返流性食管炎復(fù)發(fā)率約1%。隨著追診時(shí)間的延長(zhǎng)占10%～20%的病例術(shù)后并發(fā)綜合征，是由病人咽下空氣后不能將其喛出，在左上腹可心前區(qū)產(chǎn)生壓迫感，特別是進(jìn)食后，有時(shí)發(fā)展成明顯的痛感。
Nissen手術(shù)還可經(jīng)左下胸徑路，對(duì)于肥胖的病人，或已經(jīng)用腥部途徑作過(guò)疝修補(bǔ)失敗再次要求手術(shù)的病人最適宜；它還特別適合于因廣泛瘢痕繼發(fā)痙攣導(dǎo)致短食管的病例。術(shù)后臨床觀察、X線造影、食管測(cè)壓及pH監(jiān)測(cè)的資料分析，證實(shí)胸內(nèi)的胃底折疊術(shù)同樣產(chǎn)生有效的瓣膜成形效果，也同樣使食管下括約肌的靜止壓恢復(fù)到正常值。
①Nissen胃底折疊術(shù)（經(jīng)腹徑路)：術(shù)前改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，矯正水、電解質(zhì)失調(diào)，按全麻要求作墳前準(zhǔn)備，有肺部疾病者術(shù)前用抗生素控制炎癥2周后才考慮手術(shù)。病人取平仰位，脊椎墊高，在全麻下手術(shù)。經(jīng)上腹正中開腹。
手術(shù)步驟：切開腹膜后，判斷滑動(dòng)型裂孔疝的疝出程度，按術(shù)前安置入胃內(nèi)的大號(hào)胃管方向找出食管下段走向。切開肝三角韌帶將左肝葉拉向內(nèi)側(cè)，橫行切開食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左側(cè)切斷胃膈韌帶和它與胃脾韌帶的結(jié)合部分，在右側(cè)打開大網(wǎng)膜囊后，分開胃肝韌帶的上部。所遇到的胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和膈動(dòng)脈的各個(gè)分支要牢固結(jié)扎，以免出血。向上推開腹膜、結(jié)締組織和膈食管膜，游離4～6cm下段食管，小心避免損傷迷走神經(jīng)。用食管布帶套過(guò)食管胃拼命部，向下牽拉。
此操作應(yīng)特別輕巧，返流性食管炎造成食管下段后壁及其周圍組織炎癥水腫，組織脆弱，粘連嚴(yán)重，分離時(shí)易受損傷，而其前壁病變較輕，不易分破。為避免損傷炎癥較輕的后壁，可用右手食指觸及腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)及胸椎前面，借憑胃管的走向，正確判斷食管后壁與周圍組織的關(guān)系。如無(wú)嚴(yán)重食管炎，迷走神經(jīng)后支也可分離開，以免以后被包裹在內(nèi)。將胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉過(guò)，到達(dá)右側(cè)時(shí)，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一針縫線穿過(guò)胃底前壁，食管下段的肌層和粘膜下層及胃底后壁。將此縫線拉緊，如在胃底包裹與食管（內(nèi)有大號(hào)胃管)之間可通一食指，說(shuō)明松緊度合適，則可結(jié)氣縫線。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根縫線，但均不穿過(guò)食管壁，再檢查此包裹的松緊度。有些外科醫(yī)生建議將全部胃底縫線均穿過(guò)食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑動(dòng)。為穩(wěn)定此胃底包裹，再用2～3根縫線，將其下縫固于胃前壁。關(guān)腹后，在拔除氣管插管前，拔除大號(hào)胃管，換以鼻管供術(shù)后減壓。此手術(shù)不包括縫縮裂也的操作。
�、贜issen胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸徑路)：病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左第6肋間作后外側(cè)切口進(jìn)胸。術(shù)前經(jīng)鼻腔將大號(hào)胃管插入胃內(nèi)供作辨別食管下段及防止胃底包裹食管下段太緊。
手術(shù)步驟；進(jìn)胸后切斷左下肺韌帶，切開食管左側(cè)的縱隔胸膜，暴露并用食管帶拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分開覆蓋疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜（韌帶)連接腹內(nèi)筋內(nèi)膜和胸內(nèi)筋膜，從前面外側(cè)將其切開，以推開腹膜反折部及腹膜后脂肪，使賁門部從其附著組織游離開，結(jié)扎上升到迷走神經(jīng)外側(cè)的胃左動(dòng)脈的分支，將賁門拉入胸腔內(nèi)，結(jié)扎在肝胃韌帶上部?jī)?nèi)的胃左動(dòng)脈分支，分開胃左動(dòng)脈的食管支，保留迷走神經(jīng)的肝臟支。在左側(cè)分離、結(jié)扎和切斷胃短動(dòng)脈，完全游離胃底。將肋放回腹腔內(nèi)，以便暴露形成裂孔的兩個(gè)膈腳，一般用三根間斷縫線，足以縫縮擴(kuò)大的裂孔。此三根縫線留在以后結(jié)扎。如為短食管病例，難以將此包裹放入腹腔內(nèi)，結(jié)扎兩膈腳的三根縫線。再次檢查胃底包裹的松緊度。連續(xù)縫線閉合縱隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分層關(guān)胸。術(shù)畢，用普通鼻胃羞辱管換去大號(hào)胃管。
�、跼ossetti改良式胃底折疊術(shù)：此改良式的胃底折疊術(shù)是用胃底的前壁折疊包裹食管下段。目前大多數(shù)外科醫(yī)生常用此改良式代替Nissen的技術(shù)。有限地用胃底前壁作胃底折疊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保存小網(wǎng)膜及胃近段的后腹膜固定處。此術(shù)還保存迷走神經(jīng)的肝支，完整的后腹膜固定可保證胃體部分不會(huì)疝入胃底的包裹內(nèi)。但以前作過(guò)選擇性近段迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病例，其小網(wǎng)膜已被分離和胃已作過(guò)游離時(shí)，只能作Nissen胃底折疊術(shù)。
手術(shù)步驟：患者仰臥位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后橫行切開覆蓋食管胃結(jié)合部的腹膜，向左側(cè)延長(zhǎng)，切斷胃脾韌帶結(jié)扎胃短動(dòng)脈，完全游離胃底，用食管帶套并向外下方犖拉，將一部分胃底前壁在食管后面拉向右側(cè)（在右側(cè)肝胃韌帶的最上部分只切開1cm，保留肝和肝幽門的迷走神經(jīng)分支；此外，胃底后壁不與腹膜粘連處分開)，一般只有1～2cm，長(zhǎng)的胃底前壁可以用手指在食管后頂?shù)接覀?cè)。另一折疊瓣選自靠大彎側(cè)稍遠(yuǎn)段水平的胃底前壁。如疊瓣仍不足以作折疊，可游離大彎側(cè)。將兩折疊的胃底前壁靠攏，確信包裹后無(wú)可通食指。在兩折疊的前壁安排三根間斷縫線，不穿過(guò)胃底壁，只穿過(guò)胃底的漿肌層。在第三根縫線下再安置一根縫線，并穿過(guò)折又靚層與胃漿膜結(jié)合處的結(jié)締組織，用胃底前壁圍繞食管腹段360°，將其包裹。必須認(rèn)真檢查此包裹下緣于胃前壁。此改良式不作縫縮裂孔的操作。
（2)部分胃底折疊術(shù)——術(shù)180°部分胃底折疊術(shù)；各種180°的部分胃底折疊術(shù)仍被采用，它們之間 的區(qū)別取決于將胃底固定于食管的前面或其外側(cè)面。此外，采取各種措施，以減少裂孔的滑動(dòng)及支持食管腹段在腹腔內(nèi)。
①180°前側(cè)部分胃底折疊術(shù)：患者仰臥位，在全麻下，經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。探查后，橫行切開覆蓋胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切斷胃膈韌帶達(dá)脾韌帶。右側(cè)不需伸延切口，以保迷走神經(jīng)的肝支。鈍性推開膈食管膜，暴露稍多于半圓周的腹段食管。迷走神經(jīng)留在食管前壁，將食管帶套住食管并向外下方向牽拉，游離4～6cm長(zhǎng)的下段食管。下一步操作是在后面縫縮裂孔，使能通過(guò)食管（內(nèi)有大號(hào)胃管)和一食指。有人不建議作為此術(shù)的一個(gè)常規(guī)操作，也有人認(rèn)為在食管前面縫縮裂孔較為安全，因靠近中心腱處的膈肌較發(fā)達(dá)，縫線較牢固，不易撕裂。用3～4根縫線將4～6cm長(zhǎng)游離的胃底前壁縫固于食管左側(cè)。最下的縫線要穿過(guò)賁門的腹膜反折部，最上的縫線則穿過(guò)裂孔的邊緣。以3～4根縫線再將胃底前壁繞過(guò)食管前壁，縫于食管右側(cè)壁，最上一根同時(shí)穿過(guò)裂孔邊緣，最下一根穿過(guò)賁門的腹膜反折部。拔去大號(hào)胃管后關(guān)腹，不需做腹腔引流。
�、�180°外側(cè)部分胃底折疊術(shù)（胃后固定術(shù))：1961年Hill等設(shè)想一個(gè)增強(qiáng)下部食管括約肌作疝修補(bǔ)的設(shè)想。1967年報(bào)告149例手術(shù)結(jié)果無(wú)死亡率，也無(wú)疝復(fù)發(fā)，僅4例（3%)有癥狀，疑為食管炎未愈或復(fù)發(fā)。術(shù)后，大部分病人經(jīng)測(cè)壓檢查，其食管下括約肌的靜止壓接近或恢復(fù)正常。
HILL手術(shù)是經(jīng)腹腔徑路，將疝復(fù)位并游離遠(yuǎn)段食管。在食管內(nèi)后方將膈肌腳縫合，使擴(kuò)大的裂孔縮�。粚⑹彻芪钙疵侩跏彻芙M織的前、后束縫固于腹主動(dòng)脈前的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶上。此方法保留較長(zhǎng)一段食管腹內(nèi)段，使其能接受腹腔正壓的影響。此后，逐漸進(jìn)行改變：將胃底內(nèi)緣折疊縫到腹段食管左側(cè)（外側(cè)部分胃底折疊術(shù))，縫到腹段右側(cè)壁（前側(cè)部分胃底折疊術(shù))，縫到內(nèi)側(cè)弓狀韌帶上（220°部分胃底折疊術(shù))。如果內(nèi)側(cè)弓狀韌帶發(fā)育欠佳，將胃底前壁縫到裂孔的內(nèi)側(cè)緣，將腹段食管喜笑顏開。
�、�270°部分胃底折疊術(shù)：此術(shù)通常稱為4型（MarkⅣ)抗反流修補(bǔ)術(shù)。在50年代早期，Belsey曾設(shè)計(jì)過(guò)三種抗反流的手術(shù)操作，但均失敗。第一種手術(shù)與Allison為糾正反流的操作相似，即縮短和重新縫固膈食管膜（韌帶)于食管壁；MarkⅡ是過(guò)渡到環(huán)繞食管作胃底折疊術(shù)概念的一種操作；MarkⅢ是在胃底和食管之間作三層折疊縫線，在膈下將胃底覆蓋5～6cm長(zhǎng)一段食管，能有效防止反流，但術(shù)后并發(fā)吞咽困難較常見。MarkⅣ修補(bǔ)術(shù)取消了第三排折疊縫線，使被包蓋的食管腹段，既能接受胃壁均勻的壓力，防止反流，又不至于使此段食管過(guò)長(zhǎng)，影響食物通過(guò)。此手術(shù)獨(dú)特之處是經(jīng)胸徑路，將疝復(fù)位，用三根間斷縫線在食管后縫合膈肌腳，縮窄擴(kuò)大的裂孔；用二層墊式（可帶墊片)縫線，將胃底壁折疊，包在遠(yuǎn)端的食管前面及兩側(cè)面，爭(zhēng)取保留3～4cm長(zhǎng)。遠(yuǎn)端食管留在膈下，使其能接受胃內(nèi)壓力的影響及恢復(fù)食管下括約肌抗反流的功能。由于胃底只包蓋食管3/4圓周的面積，1/4圓周未被覆蓋，大的食團(tuán)通過(guò)時(shí)，食管可相應(yīng)擴(kuò)張，故此術(shù)后較少并發(fā)吞咽困難。
�。�3)解剖學(xué)修補(bǔ)食管胃拼命部：解剖學(xué)修補(bǔ)術(shù)包括裂孔成形術(shù)、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流術(shù)，這些操作的目的是希望恢復(fù)食管胃拼命部的政黨解剖而防止裂孔疝的發(fā)生。
�、倭芽壮尚涡g(shù)：此術(shù)是經(jīng)腹徑路將裂孔牽拉，而不需切開覆蓋食管腹段的腹膜。憑預(yù)先插入胃內(nèi)的鼻胃管辨認(rèn)出腹段食管及裂孔。用2～3根絲線穿過(guò)食管前面的裂孔邊緣，外科醫(yī)生用食指伸入裂孔前緣和食管之間，然后將縫線抽緊打扣，食指可自由出入說(shuō)明松緊度適宜。此術(shù)是將食管向后推移，而在其前縫縮裂孔。
�、谖傅纂跫」潭ㄐg(shù)：此術(shù)適應(yīng)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)胃食管返流患者，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療半年無(wú)效，病程已超過(guò)1年，癥狀嚴(yán)重。目前有些醫(yī)院仍使用此術(shù)，作為主要的抗返流操作，并在80%的病例獲取滿意的療效。
手術(shù)前準(zhǔn)備：①上胃腸道造影顯示和胃與相鄰器官的關(guān)系及食管胃接合部的形態(tài)改變。②上胃腸道內(nèi)腔鏡檢查，以便了解返流性食管炎的分級(jí)并排除食管、胃、十二指腸的其他病變。③倿管測(cè)壓，記錄食管運(yùn)動(dòng)功能障礙情況和食管下括約肌受損程度。④pH監(jiān)測(cè)返流引起食管內(nèi)酸度的變化。⑤術(shù)前插入大號(hào)胃管。
手術(shù)步驟：患者仰臥位，腰部墊高，頭高足低位。在全麻下經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。將胃拉向下，拉開肝左葉及脾和結(jié)腸左曲，充分暴露胃底及食管接合部。將胃底沿斜向左上的方向縫固于膈肌腹面。第一根縫線距腹段食約0.5～1cm ，相距1～2cm再做4根縫線，膈肌縫線之間的距離較胃底的稍寬，使胃底壁稍張開造成張力。術(shù)畢用普通鼻胃減壓管轉(zhuǎn)換大號(hào)胃管，關(guān)腹。 www.med126.com
此手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，但術(shù)中要避免損傷食管和脾臟。少數(shù)病例在術(shù)中或術(shù)后早期并發(fā)膈神經(jīng)刺激癥，也有些病例出現(xiàn)胸腔積液。約6%病例術(shù)后返流癥狀不緩解或復(fù)發(fā)，藥物治療無(wú)效時(shí)可再次手術(shù)，拆除胃底固定縫線，做胃底折疊術(shù)。
�、跮ortat-Jacob抗返流術(shù)：患者仰臥位在全麻下經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。切開食管腹段前面的腹膜，小心游離食管胃接合部，以食管帶套住，拉向左前以暴露裂孔腳。用3根底與食管腹段左側(cè)壁縫合，消滅Miss腳：再將胃底縫固于膈肌。
�。�4)韌帶瓣修補(bǔ)：用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復(fù)位后固定于膈下，由于療效差，已極少應(yīng)用。
�、俅缶W(wǎng)膜瓣固定術(shù)：從大網(wǎng)膜左側(cè)部分取一長(zhǎng)條帶血管蒂網(wǎng)膜瓣，將其環(huán)繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內(nèi)固定。
�、诟螆A韌帶瓣固定術(shù)：從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內(nèi)側(cè)及縫蓋食管腹段。
�。�5)Anceichick抗返流環(huán)：預(yù)防胃食管返流可借助假體，用一個(gè)硅膠環(huán)套住賁門部，它的作用是緩沖胃內(nèi)升高的壓力，但遠(yuǎn)期療效較差，大多數(shù)人不主張應(yīng)用。
手術(shù)適應(yīng)證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)，又有高危險(xiǎn)性的病人；胃底折疊術(shù)失敗，作矯正手術(shù)。手術(shù)操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護(hù)迷走神經(jīng)外支。暴露裂孔，將疝復(fù)位，不需游離胃底。將硅膠環(huán)套住賁門部，在前面將環(huán)帶結(jié)扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)硅膠環(huán)移位時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)修正蝕的病例，必須拆除抗返流環(huán)，改用改良的胃底折疊術(shù)覆蓋缺損。
�。�6)胃底折疊的術(shù)后并發(fā)癥：胃底食管折疊包繞食管過(guò)緊，必將妨礙食物團(tuán)通過(guò)及產(chǎn)生“氣脹綜合征”；喛氣受限，腹脹和哽噎，上腹不適或疼痛。松開此折疊的包囊并非易事，修補(bǔ)更難，故術(shù)中必須認(rèn)真檢查折疊打扣后過(guò)緊外，術(shù)前也可安置帶氣囊的胃腸減壓管，使其囊跨于賁門部，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中食管下括約肌區(qū)測(cè)壓，進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)。如松緊度合適，壓力保持在5.33kPa(40mmHg)。壓力超過(guò)5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)拆除部分縫線；平均壓低于5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)再加強(qiáng)折疊包埋。
折疊術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)多因縫線脫落，線扣松開或撕裂。一般不必急于再次手術(shù)，應(yīng)先用藥物治療。如果縫線完全松開，并發(fā)Ⅲ、Ⅳ級(jí)返流性食管炎癥狀，藥物難以控制時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)修補(bǔ)，扎緊松開的縫線或重新安排縫線，也可以考慮用環(huán)狀假體，套住賁門部。
由于折疊 太松且所形成的包裹未將胃前壁固定，胃賁門部較易向上滑出包裹外，使返流癥狀復(fù)發(fā)（望遠(yuǎn)鏡式滑出)。手術(shù)修補(bǔ)困難，胃底折疊術(shù)后，約1%～3%病例并發(fā)胃潰瘍，主要位于近段胃，由于局部缺血和機(jī)械性創(chuàng)傷所致。最早可在術(shù)后1周出現(xiàn)，鋇餐檢查較易做出診斷，應(yīng)及早給予藥物治療，也可用Angelchick抗返流環(huán)固定賁門部。
（7)對(duì)修補(bǔ)滑動(dòng)型疝和抗返流手術(shù)的評(píng)價(jià)：目前，解剖學(xué)的修補(bǔ)手術(shù)較前少用。經(jīng)過(guò)近20年的隨訪，只有胃底折疊術(shù)和各種胃底部分折疊術(shù)能客觀地緩解病理性胃食管返流，其有效率高達(dá)80%～90%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率幾乎相同，而術(shù)后自發(fā)性和刺激性酸返流和食管下括約肌的壓力測(cè)定，說(shuō)明胃底折疊術(shù)較好，抗返流的效果也較胃底部分折疊術(shù)效佳；與術(shù)前測(cè)量水平相比，胃底折疊術(shù)較胃底部分折疊術(shù)再能增高食管下括約肌的壓力；術(shù)后返流癥狀復(fù)發(fā)率在兩種手術(shù)方法之間并無(wú)差別，隨訪隨診時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率增高；術(shù)后下咽困難、打嗝和嘔吐困難，“氣脹綜合征”在胃底折疊術(shù)后較常見。
經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，常用來(lái)修補(bǔ)滑動(dòng)性食管裂孔疝及抗胃返流的手術(shù)有Blesey270°胃底折疊術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)及Hill均能使食管下括約肌功能得到恢復(fù)。Nissen術(shù)能更有效地控制食管返流，此術(shù)可經(jīng)胸徑路或腹徑路完成；Belsey術(shù)較少并發(fā)術(shù)后“氣脹綜合征”，但此術(shù)只能經(jīng)胸徑路；Hill術(shù)能有效地控制胃食管返流，術(shù)后并發(fā)癥較少，但只有腹徑路，不適同時(shí)處理胸部的其他合并癥。Belsey手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是適用于以前做過(guò)腹部手術(shù)的病例，要同時(shí)處理合并其他胸部疾病者和合并食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人，術(shù)后較少造成食管下段梗阻。
隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡作胃底折疊術(shù)及部分折疊術(shù)已有成功的報(bào)道。
4.食管旁疝修補(bǔ)術(shù) 食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發(fā)癥，故即使無(wú)典型癥狀，也應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。病人一旦出現(xiàn)胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術(shù)處理。
�。�1)治療原則和選擇手術(shù)途徑：食管疝的手術(shù)治療原則與一般疝修補(bǔ)術(shù)相同，即將疝出的內(nèi)容物復(fù)位入腹腔，將其固定于腹內(nèi)（腹壁或膈肌)縫縮擴(kuò)大的裂孔開口，如有必要，還要切除疝囊�；旌闲土芽尊薜奶幚�，如合并胃食管返流，在做食管疝修補(bǔ)后，應(yīng)根據(jù)滑動(dòng)型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術(shù)。只有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定于后縱隔及膈肌的組織結(jié)構(gòu)均屬正常，不應(yīng)將其游離。否則，術(shù)后會(huì)合并滑動(dòng)型疝。
修補(bǔ)食管旁疝可經(jīng)腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔內(nèi)的臟器，將其固定于腹腔內(nèi)及縫縮擴(kuò)大的裂孔，還能處理合并的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石病；經(jīng)腹徑路可詳細(xì)檢查賁門部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后縱隔，則可確信此為食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個(gè)巨大的食管旁疝，估計(jì)與胸內(nèi)臟器粘辻嚴(yán)重，合并有短食管，則選擇胸徑路，為避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)或在胸內(nèi)形成一個(gè)漿膜囊腫，應(yīng)盡可能切除疝囊。
�。�2)手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素的應(yīng)用，維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)安插18號(hào)鼻胃管持續(xù)吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，賁門部成角梗阻，術(shù)前胃腸減壓常遇困難，應(yīng)預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)誤吸。
�。�3)手術(shù)操作；病人仰臥或右側(cè)臥位，在全麻下手術(shù)，采用上腹正中切口或左第7肋間切口。
�、兖迯�(fù)位和裂孔修補(bǔ)；如經(jīng)胸途徑，進(jìn)胸后先詳細(xì)探查，有否胸內(nèi)炎性積液及粘連，疝內(nèi)的臟器有否穿孔或壞死。要嚴(yán)密保護(hù)胸腔免受污染。切開疝囊后，辨別疝內(nèi)容是胃、結(jié)腸、脾還是大網(wǎng)膜或小腸。如是胃，應(yīng)認(rèn)清其旋轉(zhuǎn)或滾動(dòng)的形式，小心將疝出的臟器復(fù)位入腹內(nèi)。如遇困難，先穿刺吸出胃內(nèi)容，或作減壓性胃造瘺術(shù)，術(shù)末可將其固定于前壁，既可固定胃又可代替術(shù)后胃腸性臟器（胃)的錯(cuò)閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴(kuò)大疝環(huán)，將疝內(nèi)臟器復(fù)位之前，必須詳細(xì)檢查臟器有否受損，必要時(shí)做切除吻合或修補(bǔ)術(shù)。對(duì)胃的潰瘍，如以往無(wú)潰瘍病史，應(yīng)考慮術(shù)中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。
將疝復(fù)位后，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘余，送入腹愛(ài)含辛茹苦縫固于裂孔邊。游離裂孔邊緣后，用間斷不吸引縫線（帶墊片)縫縮擴(kuò)大的裂孔。檢查可通過(guò)一食指。
如需同時(shí)作抗返流的手術(shù)，可在疝復(fù)位及處理疝囊后做Belsey術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)；如經(jīng)腹徑路，則作Hill胃后固定術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)。
②胃固定術(shù)：Nissen胃固定術(shù)是經(jīng)腹徑路作食管旁疝（疝出的內(nèi)容為胃)修補(bǔ)。進(jìn)腹將疝內(nèi)容復(fù)位后，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側(cè)邊緣縫縮裂孔，將胃底固定于膈肌外側(cè)部并覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然后沿胃的縱軸將肋前壁縫固于前腹壁，以防賁門部滑動(dòng)及預(yù)防胃旋轉(zhuǎn) 。
�。�4)術(shù)后處理：要特別注意的是避免病人在術(shù)后早期嘔吐。為此，要保持胃腸減壓管或胃造瘺管通暢，避免給嗎啡，建議24h內(nèi)，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術(shù)后均出現(xiàn)胃無(wú)張力，需胃腸減壓1周，當(dāng)恢復(fù)腸里面動(dòng)及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生姜汽，避免給冰湛江或傏二氧化碳的飲料。一周后，逐步過(guò)渡到軟食。
5.食管消化性狹窄的外科治療 食管胃接合部嚴(yán)重狹窄可由于原發(fā)性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性產(chǎn)物造成。在后一種情況，食管下括約肌完整無(wú)損，例如Barrett綜合征。
消化性狹窄的治療包括術(shù)前或術(shù)后食管狹窄段擴(kuò)張術(shù)，繼之作抗返流于術(shù)。如返流由于胃排空障礙引起，應(yīng)考慮胃切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷或幽門成形術(shù)；如果少數(shù)食管短縮病例的病變較重，難以恢復(fù)食管腹段，則做膈上胃底折疊術(shù)或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術(shù)。嚴(yán)重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴(kuò)張或損傷較重，以前做過(guò)手術(shù)，甚至為預(yù)防癌變的Barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結(jié)腸作吻合，恢復(fù)通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴(kuò)張并做胃后固定術(shù)或胃底折疊術(shù)，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴(kuò)經(jīng)術(shù)只能緩解吞咽困難，但擴(kuò)張術(shù)后腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎癥狀復(fù)發(fā)。因此，擴(kuò)張術(shù)后務(wù)必做疝修補(bǔ)及抗返流術(shù)。
（1)Collis胃成形術(shù)：此術(shù)適用于下列情況：消化性食管下段狹窄合并食管短絕密件 病例，難以將胃底和食管腹段經(jīng)腹徑路做胃底折疊術(shù)；手術(shù)危險(xiǎn)性較大的病例和外科醫(yī)生缺乏做結(jié)腸或空腸代食管經(jīng)驗(yàn)的情況下。
病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左側(cè)第7或第8肋床做胸腹聯(lián)合切口進(jìn)胸。盡可能游離食管達(dá)主動(dòng)脈弓水平，用食管帶套起。如能將胃復(fù)納入腹腔內(nèi)，即做Belsey或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)后結(jié)束手術(shù)。如不能將胃放回腹腔，應(yīng)先安插大號(hào)胃管經(jīng)食管時(shí)胃內(nèi)，將管摔倒向小彎側(cè)以作標(biāo)志，用胃腸縫合器在胃管旁將食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長(zhǎng)的胃管，使食管延長(zhǎng)。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長(zhǎng)3cm。檢查縫合邊緣，要詳細(xì)止血。可經(jīng)胃管注入亞甲藍(lán)液，檢查食管和胃底嚴(yán)密無(wú)漏。用胃底包繞新形成的遠(yuǎn)段食管做折疊術(shù)，將其送入腹腔內(nèi)。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的Hiss角水平將胃小彎縫固于弓狀韌帶上。經(jīng)膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過(guò)食指。
�。�2)Thal補(bǔ)片及Nissen胃底折疊術(shù)：消化性狹窄段有堅(jiān)硬的環(huán)狀瘢痕的病例，張力擴(kuò)張繼以疝修補(bǔ)術(shù)后，也有用狹窄復(fù)發(fā)。對(duì)這些病人，可采用That補(bǔ)片技術(shù)，將狹窄段縱行切開，用胃底做為移植片，補(bǔ)在切開的缺損部，漿膜面對(duì)食管腔內(nèi)。一般在3周內(nèi)漿膜面將被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片游離皮片，可以加快愈合，減少攣縮，防止狹窄復(fù)發(fā)。That補(bǔ)片技術(shù)并不能預(yù)防胃食管返流，必須做胃底折疊術(shù)。經(jīng)上述綜合手術(shù)治療的病人，有85%病例可長(zhǎng)期治愈。
形成食管裂孔疝的病因尚有爭(zhēng)議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱；近年來(lái)多認(rèn)為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。
食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全時(shí)具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，只當(dāng)打嗝或嘔吐時(shí)，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對(duì)食管的夾擠作用；②食管胃接合部粘膜皺襞的作用；③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接；④腹內(nèi)食管段參與了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高壓區(qū)的內(nèi)括約肌作用。 www.med126.com
多數(shù)人認(rèn)為上述因素第5項(xiàng)是防止返流的主要因素，附近的正常解剖關(guān)系對(duì)此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神經(jīng)的支配，切除迷走神經(jīng)后此作用即消失。胃內(nèi)壓力增加時(shí)，胃液易返流入食管。
食管粘膜的鱗狀上皮細(xì)胞對(duì)胃酸無(wú)抵抗力，長(zhǎng)期受返流的胃酸侵蝕可引起返流性食管炎，輕者粘膜水腫和充血重者形成表淺潰瘍，呈斑點(diǎn)分布或融合成片，粘膜下組織水腫，粘膜受損而為假膜覆蓋，較易出血。炎癥可浸透至肌層及纖維外膜，甚至累及縱隔，使組織增厚，變脆，附近淋巴結(jié)增大。在后期食管壁纖維化，瘢痕性狹窄，食管變短。在某些病例，可發(fā)現(xiàn)膈食管膜被牽拉至主動(dòng)脈弓下，可達(dá)第9胸椎水平。
返流性食管炎的嚴(yán)重程度可因下列因素而異：胃液的返流量，返流液的酸度，存在時(shí)間長(zhǎng)短和個(gè)體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數(shù)是可以恢復(fù)的，矯正食管裂孔疝后，粘膜病變有可能修復(fù)。
【臨床表現(xiàn)】 返回
此型最常見，約占全部裂孔疝病例的90%。但是，如不合并胃食管裂孔開口的直徑稍擴(kuò)大，膈食管膜伸長(zhǎng)變薄，使胃賁門能向上滑入裂孔，繼而進(jìn)入胸腔。覆蓋裂孔及伸入食管壁的腹內(nèi)肌膜并無(wú)缺損或裂縫，故此疝并無(wú)真正的疝囊。在鋇餐檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有此疝的大多數(shù)病例，其膈食管膜伸入到食管壁粘膜下層的部位仍在正常位置，即在食管胃接合部以上3～4cm（鱗狀上皮細(xì)胞與柱狀上皮細(xì)胞交界處)，因而無(wú)胃食管返流癥狀。
較大的滑動(dòng)型裂孔疝在病人休息狀態(tài)下，即可在鋇餐檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)＞3cm的胃囊突入胸腔，常伴有沒(méi)程度的胃食管返流每時(shí)征。手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)這些病例的膈食管膜，其伸入食管壁的位置較正常人靠近胃食管接合部，這樣低位的伸入，是否為先天性或后天性因素造成尚不清楚。
此疝較少見，約占全部裂孔疝的2%，但由于腹內(nèi)臟器疝入胸腔，故有重要的臨床意義。此疝的膈食管有缺損，通常在裂孔的左前方，偶爾在右后面。由于此缺損的存在，使腹膜能通過(guò)此缺損成為真正的疝囊，相鄰的胃也通過(guò)此筋膜的缺損疝入胸腔（圖4)。由于膈食管膜不能長(zhǎng)期限制上移的胃，而且在部分時(shí)間胸腔壓力低于腹腔壓力，此缺損必然進(jìn)行性擴(kuò)大。在后期，全胃均可疝入胸腔，而賁門仍被膈食管膜部分固定在原處，幽門已向其靠近，胃可以發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)、梗阻和縮窄，胸胃擴(kuò)張破裂，如延誤診治，任何一種并發(fā)癥均可導(dǎo)致死亡（圖5)。正由于上述原因，即使尚無(wú)明顯癥狀的食管旁疝，也應(yīng)考慮及早手術(shù)。
圖4 食管旁疝
圖5 食管旁疝全胃疝入胸腔
隨著Ⅱ型疝的增大，膈食管膜通常變薄擴(kuò)張的胃不斷變形，向上拖拉胃賁門部，一旦使其疝出食管裂孔，達(dá)膈肌之上時(shí)，稱為混合型食管裂孔疝（Ⅲ型)（圖6)。有人認(rèn)為，當(dāng)多個(gè)腹部臟器，如結(jié)腸、小腸同時(shí)進(jìn)入食管旁疝囊時(shí)，應(yīng)稱為多器官裂孔疝（Ⅳ型)。
圖6 混合型裂孔疝
食管裂孔疝多見男性且年歲較大，其臨床癥狀是由于胃食管返流或疝的并發(fā)癥引起�；瑒�(dòng)型裂孔（Ⅰ型)很少引起癥狀，只當(dāng)合并病理性返流時(shí)才出現(xiàn)特殊癥狀；食管旁疝可以引起癥狀而無(wú)返流，癥狀是由并發(fā)癥引起。食管旁疝病人的臨床表現(xiàn)因疝內(nèi)容不同而異，其共同的臨床特點(diǎn)是進(jìn)食時(shí)過(guò)早感染飽脹，大量進(jìn)食后嘔吐、上腹不適、吞咽困難、胸仙咯咯作響。吞咽困難是疝出的內(nèi)臟從外側(cè)壓迫食管所致。疝入胸腔的內(nèi)臟擠壓肺臟并占據(jù)胸腔的一部分，可引起飯后咳嗽和呼吸困難。如并發(fā)疝內(nèi)容物梗阻、紋窄、壞死或穿孔，則病人有休克和胃腸梗阻癥狀，嚴(yán)重者�？芍滤�。
胃液返流表現(xiàn)為胸骨后不適和反酸，不適的部位自劍突下至咽喉部，重時(shí)有灼心感。癥狀可因玩耍、舉重、用力大便而加重，進(jìn)食或服用抗酸劑而緩解。
上腹痛的感覺(jué)常不典型，可能是急性食管攣引起。痛的性質(zhì)與消化性胃和十二指腸潰瘍、膽絞痛、心絞痛相似，要注意區(qū)別。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下頜放射，可因吞咽活動(dòng)而誘發(fā)，因熱飲或飲酒而加重，如不能排除心絞痛時(shí)，應(yīng)將病人先收入監(jiān)測(cè)室進(jìn)一步檢查。胃液返流還可以引起咽痛，口腔灼繞感，甚至刺激聲帶而致聲音嘶啞。
吞咽困難是胃液返流的一個(gè)常見癥狀。在某些病人可無(wú)食管炎，吞咽困難可能由于不同程度的食管痙攣或食管收縮欠佳造成。有食管炎的病人，當(dāng)發(fā)展到明顯縮窄時(shí)，吞咽困難只在進(jìn)硬食時(shí)發(fā)現(xiàn)，吃熱食、飲冷飲料或喝酒均可加重灼心感。隨著食管縮窄的加重，返流至食管的胃液愈來(lái)愈少，灼心感也逐漸減輕。由彌漫性食管痙攣引起的吞咽困難與縮窄引起的不同，前者為陣發(fā)性，無(wú)論吃固體或液體食物運(yùn)動(dòng)功能障礙的病例，胃液返流始吞咽時(shí)有困難或感到頸部有腫塊，常被誤診為癔球癥。少數(shù)病人的吞咽困難因食管內(nèi)有食物阻塞而滴水不入。
由胃液返流引起的誤吸，常見于夜間仰臥位返流模式的病人，通常因咳嗽誤吸而迫使病人蘇醒。嚴(yán)重的誤吸可引起肺膿腫、反復(fù)肺炎和支氣管擴(kuò)張癥。早晨聲啞是夜間誤吸的另一個(gè)癥狀。胃液返流偶爾引起哮喘，引問(wèn)題尚有爭(zhēng)論。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更頻繁地發(fā)作。
返流性食管炎引起出血不多見，潰瘍型食管炎的出血可以是慢性小時(shí)，大便潛血陽(yáng)性，可導(dǎo)致貧血；也可以是急性大量出血、嘔血或黑便，導(dǎo)致出血性休克。大便出敵國(guó)的原因多由于食管彌漫性潰瘍出血或由于在遠(yuǎn)端食管排列的胃粘膜區(qū)穿透性潰瘍引起，這些病人急需手術(shù)治療。
返流性食管炎病人常有脹氣和喛氣，系因患者為了抵抗返流不斷咽吞氣引起。
在兒童返流癥狀不明顯，也可能由于他們不熟悉又不能正確敘說(shuō)癥狀。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起兒童發(fā)育不良，慢性貧血反復(fù)肺部感染并發(fā)癥。
