腦膿腫

【概述】　返回

　　正常腦組織抵抗細(xì)菌感染的能力較強(qiáng)，即使是開(kāi)放性顱腦損傷，只要做到及時(shí)、徹底的清創(chuàng)，并發(fā)腦膿腫的機(jī)會(huì)也不多，僅占所有腦膿腫患者中的5％，戰(zhàn)時(shí)火器性穿透?jìng)�腦膿腫的發(fā)生率約為9％。腦外傷后腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關(guān)，在火器性穿透?jìng)�中，污染的彈片殘留較高速射入的槍彈更易引起感染，后者在飛行中因磨擦而產(chǎn)生的高溫已達(dá)到滅菌的效果。此外，經(jīng)由頜面部、鼻副竇或耳顳部、乳突氣房等處射入顱內(nèi)的穿透?jìng)�，感染的可能性則明顯增多，尤其是在病人患有鼻副竇炎癥的情況下，更易發(fā)生。

【診斷】　返回

　　 外傷性腦膿腫的診斷大多依靠特殊性輔助檢查，因?yàn)楫?dāng)膿腫局限之后，病人不僅沒(méi)有體溫升高，而且腦脊液檢查也往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或只有少量白細(xì)胞的增多也不能作為診斷依據(jù)。顱骨X線素片檢查，有助于了解有無(wú)碎骨片或異物存留。腦血管造影對(duì)體積較大的腦膿腫，造成腦中線結(jié)構(gòu)移位，血管有抱球狀無(wú)血管區(qū)，或有膿腫壁毛細(xì)血管出現(xiàn)“涂染”現(xiàn)象，都有利于明確診斷。CT掃描無(wú)疑是最準(zhǔn)確、快速的檢查方法，既可顯示膿腫的大小、部位，又能看到膿腫的多少，有無(wú)分隔、積氣及其與周?chē)�重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。同時(shí)還可以通過(guò)強(qiáng)化掃描來(lái)了解膿壁的厚度，從而估計(jì)膿腫的期齡，以便選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒�。MRI檢查更有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，不僅在膿腫形成期，于T₂加權(quán)圖像上能顯示壞死區(qū)周?chē)�的屬特征性的低信�?hào)帶，而且在腦炎期也能根據(jù)T₁和T₂弛豫時(shí)間的變化，作出早期診斷。即在T₁加權(quán)圖像上可見(jiàn)白質(zhì)內(nèi)不規(guī)則的略低信號(hào)區(qū)，在T₂加權(quán)圖像上呈明顯的高信號(hào)，腦炎中心區(qū)為稍低信號(hào)，并有占位效應(yīng)。若采用Gd-DTPA增強(qiáng)，則在T₂加權(quán)圖像上可以看到不規(guī)則的彌漫性強(qiáng)化，并有助于臨床治療上的參考。

【治療措施】　返回

　　外傷性腦膿腫的治療，原則上與耳源性或血源性腦膿腫相同，一般在膿腫還未形成前，仍處于化膿性腦炎階段，可以采用非手術(shù)方法，給予大劑量的強(qiáng)效抗菌藥物治療。特別是對(duì)多發(fā)性小病灶或部位較深不宜手術(shù)切除的病例，保守治療亦取得較滿意的效果不過(guò)，對(duì)外傷后顱內(nèi)異物殘留而成為有感染核心的腦膿腫，即使在化膿性腦炎期，是否能完全防止腦膿腫的形成，還值得懷疑。對(duì)已有包壁形成的膿腫，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。通常對(duì)病程短、膿壁薄，位于腦重要機(jī)能區(qū)的膿腫，多采用穿刺引流術(shù)；對(duì)病程長(zhǎng)、膿壁厚，位于非功能區(qū)的膿腫，或包裹有異物的膿腫，則宜行手術(shù)予以摘除。

　　1.穿刺引流術(shù)：根據(jù)膿腫的定位，選擇近病灶的非功能區(qū)，在局麻下行顱骨鉆孔或錐孔后使用腦針穿刺膿腫，進(jìn)入膿腔時(shí)往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然后用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出后，即可以等量的抗菌鹽水，每次5ml反復(fù)沖洗膿腔，直至沖洗液轉(zhuǎn)清。隨后拔出腦針，經(jīng)原穿刺孔的方向和深度插入硅橡膠管或?qū)�尿管。此時(shí)因膿腔內(nèi)尚存有沖洗液，故可仔細(xì)調(diào)整引流管在最佳引流位置，再經(jīng)頭皮刺孔出顱外并固定之。鉆孔切口如常分層縫合，不放引流。術(shù)后每日或隔日用慶大霉素4萬(wàn)～8萬(wàn)u，及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續(xù)抗菌治療，定期復(fù)查CT，待膿腔閉合即可拔管。

　　2.膿腫切除術(shù)：全麻下施術(shù)，于病變區(qū)行骨瓣開(kāi)顱，弧形切開(kāi)硬腦膜，選擇近病灶的菲功能區(qū)。若顱內(nèi)壓不甚高，可直接通過(guò)腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時(shí)，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大霉素4萬(wàn)～8萬(wàn)u，并用雙極電凝封閉穿刺孔之后，緊靠膿壁周?chē)��?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創(chuàng)腔需用慶大霉素（1500u/ml)或桿菌肽（500～1000u/ml)溶于生理鹽水中反復(fù)沖洗。術(shù)畢分層嚴(yán)密縫合，不放引流。術(shù)后繼續(xù)抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉(zhuǎn)后1～2周為止。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　 外傷性腦膿腫的發(fā)病時(shí)間差異很大，可自傷后數(shù)周乃至多年之后，甚至數(shù)10年。常見(jiàn)的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產(chǎn)氣莢膜桿菌的感染。外傷性腦膿腫多為單發(fā)，但可有多房，膿壁的厚薄依時(shí)間而異。感染早期2周前后，處于化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時(shí)腦組織壞死、軟化，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫較明顯，尚無(wú)膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周?chē)�有肉芽組織、纖維組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生，構(gòu)成完整的包膜，膿壁的厚度與時(shí)間成正比，1個(gè)月的壁厚約1mm，為時(shí)較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過(guò)膿腔直徑。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　 外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應(yīng)常被腦外傷所掩飾，所表現(xiàn)的發(fā)燒、頭疼、顱內(nèi)壓增高以及局限性神經(jīng)功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位于腦的非功能區(qū)，如額極、顳尖等所謂“啞區(qū)”，故時(shí)有遺誤。迨至膿腫形成之后，臨床表現(xiàn)又與顱內(nèi)占位病變相似，這時(shí)全無(wú)顱內(nèi)感染的征象，僅有顱內(nèi)高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發(fā)作外，別無(wú)特點(diǎn)。如果膿腫位于重要腦功能區(qū)，則常有局部神經(jīng)缺損體征可有助于定位。