治療
患者在就診以前平均已有12～24個(gè)月的精神病癥狀。在出現(xiàn)精神病癥狀到首次治療這段時(shí)間，稱為未經(jīng)治療的精神病耐受期，此期與初步治療的起效速度，治療效果以及陰性癥狀的嚴(yán)重度緊密相關(guān)。如果及早治療，患者對(duì)治療的反應(yīng)往往會(huì)更快更充分。如果沒有應(yīng)用預(yù)防性的抗精神病藥物，曾發(fā)作精神分裂癥的患者中70%～80%的人，在以后的12個(gè)月內(nèi)會(huì)再次發(fā)作。持續(xù)應(yīng)用預(yù)防藥物可以把1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率降到30%左右。
治療的總體目標(biāo)是降低癥狀的嚴(yán)重程度，防止癥狀性發(fā)作的復(fù)發(fā)以及伴隨的功能惡化，盡可能地幫助患者良好地發(fā)揮各項(xiàng)功能。抗精神病藥物，社區(qū)支持機(jī)構(gòu)的康復(fù)訓(xùn)練和心理治療是治療的主體內(nèi)容。
抗精神病藥 傳統(tǒng)抗精神病藥(神經(jīng)阻滯劑)包括氯丙嗪，氟奮乃靜，氟哌啶醇，洛沙平，美索達(dá)嗪，嗎啉啶醇，奮乃靜，哌咪清，甲硫噠嗪，氨砜噻噸和三氟拉嗪(表193-1)。其特點(diǎn)為對(duì)多巴胺2型受體有親和力，可分為高效價(jià)，中等效價(jià)和低效價(jià)三類。藥物制劑有片劑，溶液和速效或長效肌注針劑。選擇藥物主要根據(jù)藥物不良反應(yīng)，用藥方法以及患者原先對(duì)藥物的反應(yīng)。
傳統(tǒng)抗精神病藥物中，兩種藥物有長效針劑(表193-2)。這些制劑主要是為了防止患者不遵醫(yī)囑用藥，以致病情惡化，治療無效。它們可以幫助那些不能堅(jiān)持每日口服藥物的患者。
傳統(tǒng)抗精神病藥物的副反應(yīng)有肌張力障礙和肌強(qiáng)直，震顫，催乳素水平升高以及體重增加等(不良反應(yīng)的治療見表194-2)。靜坐不能(運(yùn)動(dòng)不寧)尤其難受，患者常因此拒絕用藥和門診不合作。這些藥物還可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)，這是一種不自主運(yùn)動(dòng)障礙，主要表現(xiàn)為唇舌皺縮和/或胳膊，腿部扭曲。應(yīng)用傳統(tǒng)抗精神病藥物的患者中，TD的發(fā)病率約為5%用藥年。大約2%的TD患者外貌嚴(yán)重受損。鑒于TD的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行長期維持治療的患者應(yīng)當(dāng)每6個(gè)月接受一次檢查，可使用諸如異常不自主運(yùn)動(dòng)量表(表193-3)等評(píng)定工具。神經(jīng)阻滯劑性惡性綜合征(NMS)是一種雖少見但有潛在致命危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，特征為強(qiáng)直，發(fā)熱，植物神經(jīng)紊亂以及肌酸酐磷酸激酶水平上升(參見第194節(jié))。
大約有30%的精神分裂癥患者對(duì)傳統(tǒng)抗精神病藥物無反應(yīng)。對(duì)非典型的抗精神病藥物可有反應(yīng)。
非典型抗精神病藥具有以下部分或絕大多數(shù)特性：緩解陽性癥狀；對(duì)陰性癥狀的改善程度超過傳統(tǒng)抗精神病藥物；可改善神經(jīng)認(rèn)知缺陷；對(duì)頑固性精神分裂癥療效更好；產(chǎn)生錐體束外(運(yùn)動(dòng))副反應(yīng)的可能性較��；導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)較低；不產(chǎn)生催乳激素或升高催乳素水平。
非典型抗精神病藥物對(duì)與精神分裂癥癥狀有關(guān)的大腦區(qū)域的親和力具選擇性，對(duì)與運(yùn)動(dòng)癥狀和催乳素水平上升有關(guān)的部位親和力較小。它們還影響其他包括5-羥色胺在內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，對(duì)具體的多巴胺受體亞型的親和力也有所不同。
氯氮平是投放美國市場(chǎng)的第一種非典型抗精神病藥物，在對(duì)傳統(tǒng)抗精神病藥物有抗藥性的患者中，氯氮平的有效性超過50%。氯氮平可減少陰性癥狀，極少或沒有運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)，也不會(huì)引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。但它會(huì)引起過度鎮(zhèn)靜，高血壓，心動(dòng)過速，體重增加，唾液增多等一些其他不良反應(yīng)。它還可能引起藥源性抽搐。氯氮平的不良反應(yīng)中，最嚴(yán)重的是大約有1%的患者發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥。因此，必須密切關(guān)注患者的白細(xì)胞數(shù)目。因此，氯氮平一般只用于治療其他藥物療效不佳的患者。www.med126.com
目前或者在不久的將來可以應(yīng)用于臨床的新一族非典型抗精神病藥物(表193-4)有利培酮，奧蘭扎平，quetiapine，sertindole和ziprasidone。對(duì)大多數(shù)精神病患者而言，這些藥物比起傳統(tǒng)的抗精神病藥療效更好，不良反應(yīng)也要少。它們擁有氯氮平的諸多優(yōu)點(diǎn)，卻沒有粒細(xì)胞缺乏癥的隱憂。在治療精神分裂癥的急性發(fā)作和防止復(fù)發(fā)方面通常要比傳統(tǒng)抗精神病藥物更勝一籌。這些抗精神病新藥的療效大致相當(dāng)，但不良反應(yīng)各有不同，因此必須根據(jù)患者的反應(yīng)以及對(duì)具體不良反應(yīng)的易患性來選擇藥物。通常需要4～8周的試驗(yàn)期來評(píng)估藥物效應(yīng)。急性期的治療目標(biāo)是快速消退癥狀。維持治療中采用的是可以防止癥狀復(fù)發(fā)的最低劑量。
康復(fù)和社區(qū)支持 心理社會(huì)技能培訓(xùn)和職業(yè)康復(fù)計(jì)劃為很多患者提供了工作，購物和自我照顧方面的幫助，還幫助他們持家，與人相處，與心理衛(wèi)生專業(yè)人員合作。支持就業(yè)尤為有益，因患者被置于競(jìng)爭(zhēng)性的工作環(huán)境中，并配備現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)人員以提高其工作適應(yīng)能力。一段時(shí)間后，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的職能就只是解決問題以及與雇主聯(lián)絡(luò)的后援了。
支持系統(tǒng)使得許多精神分裂癥患者能重返社會(huì)。患者也許需要一種有管理的居住環(huán)境，由職員定時(shí)給藥。居住地點(diǎn)，監(jiān)護(hù)水平因人而異，由24小時(shí)全天候支持到定時(shí)上門不等。這些康復(fù)安排在為患者提供充分照顧，將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小化，降低住院必要性的同時(shí)，提高了患者的人身自由度。積極的社區(qū)支持計(jì)劃為患者在家中或其他地方提供服務(wù)，職患比例達(dá)到較高水平；治療小組有針對(duì)地提供全部或幾近全部的必要治療。
病情嚴(yán)重復(fù)發(fā)時(shí)可需要住院治療或危機(jī)關(guān)懷。如果患者對(duì)人對(duì)己構(gòu)成危險(xiǎn)，必須強(qiáng)制入院治療。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有最好的康復(fù)和社區(qū)支持服務(wù)，但仍有一小部分患者，特別是那些有嚴(yán)重認(rèn)知缺陷以及藥物療效不佳的患者，仍需長期接受專門機(jī)構(gòu)或其他的支持治療。
心理治療 治療目的是在患者，家庭和醫(yī)生之間培養(yǎng)一種協(xié)作關(guān)系，以利患者學(xué)會(huì)了解和控制病情，遵囑服藥，更有效地處理應(yīng)激。
醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量往往是決定治療結(jié)果的重要因素。盡管藥物治療結(jié)合個(gè)別心理治療是常用的療法，但幾無現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可循。心理治療自始就突出患者基本的社會(huì)服務(wù)需要，根據(jù)病情提供支持和教育，促使病人適應(yīng)社會(huì)，充滿同情心，理性地理解精神分裂癥的機(jī)能根源，這是最有效的治療方法。許多患者需要富于情感的精神療法，疾病往往持續(xù)終生，它限制了患者功能的發(fā)揮，患者需要適應(yīng)疾病帶來的變化。個(gè)案管理確�；颊邠碛斜匾臋�(quán)利，獲得治療服務(wù)以及安全，價(jià)格適宜的居所，往往成為尋求其他治療目標(biāo)的先決條件。
對(duì)于與家人同住的患者，家庭心理教育治療可以降低復(fù)發(fā)率。諸如"心理疾患聯(lián)盟"這樣的支持和援助團(tuán)體，可以為家庭成員提供中肯的護(hù)理意見，并切實(shí)地給予援助。
