夜間功能性遺尿(尿床)
(參見(jiàn)第215節(jié))
在應(yīng)該有自行控制大小便能力的年齡，4歲的兒童夜間遺尿的發(fā)生率約30%，6歲約10%，12歲約3%，18歲約1%。男孩較女孩更多見(jiàn)，有家族傾向性，有時(shí)與睡眠障礙有關(guān)。遺尿通常發(fā)生在成熟晚的孩子中，并隨時(shí)間而緩解。僅有1%～2%的病例與器質(zhì)性的病理問(wèn)題有關(guān)，多是UTI，罕見(jiàn)的原因如先天性畸形，骶神經(jīng)障礙，糖尿病，盆腔炎，通過(guò)全面的病史，體檢，尿常規(guī)檢查和尿生化分析可以排除這些問(wèn)題。有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)則需進(jìn)一步作腎臟超聲，靜脈尿路攝片，膀胱輸尿管造影，泌尿科專家會(huì)診等其他有價(jià)值的檢查。有時(shí)，遺尿也是由于中度或嚴(yán)重的患兒本人或家庭的心理障礙造成的，需要進(jìn)行心理咨詢。繼發(fā)性遺尿指原來(lái)已獲得的排尿自控能力喪失，通常因心理刺激或應(yīng)激狀態(tài)引起。器質(zhì)性的病理問(wèn)題(如UTI，糖尿病)多見(jiàn)于原發(fā)性遺尿。
治療
6歲以下者，大多數(shù)可自行痊愈而無(wú)需治療。6歲以上者，自愈率降到15%，由于其他一些因素(如感到難堪)所以最好進(jìn)行治療。
主動(dòng)參與的治療是最常用的治療。方法是：睡覺(jué)前讓孩子自己排一次尿；記錄尿床和未尿床的次數(shù)；換被尿濕的床單；對(duì)醫(yī)生談自己的病情；睡前2～3小時(shí)不要飲水。晚上未尿床則給予正面強(qiáng)化(如獎(jiǎng)勵(lì)與年齡相適應(yīng)的東西)。為了消除孩子的自責(zé)和自卑，要向孩子解釋尿床的原因并告訴他們會(huì)好的。
遺尿報(bào)警器是最有效的治療。研究表明5～15歲兒童使用這種報(bào)警器的治愈率為70%，復(fù)發(fā)率15%。該報(bào)警器使用簡(jiǎn)便，價(jià)格合理，幾滴尿就可引發(fā)報(bào)警器鈴響。不足之處是需要治療一段時(shí)間才能達(dá)到顯效：最初的幾周，鈴響后孩子能醒來(lái)；再過(guò)幾周，能部分控制排尿；最后，孩子由于尿前膀胱收縮而引起的條件反射就可以醒來(lái)。從最后一次尿床算起，遺尿報(bào)警器要連續(xù)使用3個(gè)星期才能停用。
丙咪嗪由于有副作用而很少采用，靜脈給藥有生命危險(xiǎn)，長(zhǎng)期療效不如用遺尿報(bào)警器。當(dāng)其他治療失敗或家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求藥物治療時(shí)才使用，10～25mg睡前口服，每周增加25mg，6～12歲兒童最多50mg，12歲以上兒童最大劑量75mg。若丙咪嗪治療有效，則治療1周內(nèi)就能見(jiàn)效，其見(jiàn)效快的優(yōu)點(diǎn)對(duì)希望快速取得效果的家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)十分重要。1個(gè)月不再尿床的兒童，應(yīng)在2～4周內(nèi)撤藥不再繼續(xù)使用。停藥后復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，這使長(zhǎng)期治愈率下降到25%。如果復(fù)發(fā)，應(yīng)再連續(xù)治療3個(gè)月，治療期間作血細(xì)胞記數(shù)檢查有無(wú)粒細(xì)胞缺乏，個(gè)別情況下，在服藥期間內(nèi)2～4周作一次檢查。
乙酰去氨基精加壓素鼻噴霧劑(含有合成的抗利尿激素)短期用于某些6歲以上頻繁尿床的患兒顯示有效。建議初始劑量為每個(gè)鼻噴霧器的一噴(約20μg，若有效可以減少每噴劑量至10μg；若無(wú)效可增加劑量至兩噴，約40μg。副作用很少，尤其按建議劑量使用時(shí)，可見(jiàn)頭痛，嘔吐，咳嗽，鼻塞，鼻出血，喉嚨痛，面紅和輕度腹部痙攣。
功能性遺糞癥指并非由于明顯的器質(zhì)性缺陷或疾病造成的不能自控大便，在3歲兒童中的發(fā)生率為17%，4歲兒童為1%。常見(jiàn)的原因是孩子拒絕排便訓(xùn)練，但有時(shí)又由于慢性便秘而造成糞便不能控制地排出。
便秘是排便困難或不能經(jīng)常排便，大便硬結(jié)或感到?jīng)]有完全排出。發(fā)生的原因有，害怕使用廁所而未拉完就縮回大便；拒絕使用廁所；肛門(mén)裂傷；先天性畸形，如脊索的病變，肛門(mén)無(wú)孔(修補(bǔ)術(shù)后)以及其他相關(guān)的異常；Hisrschsprung病(參見(jiàn)第261節(jié)胃腸道缺陷)；甲狀腺素功能低下；營(yíng)養(yǎng)不良；腦癱；兒童或家庭成員有精神疾病。
治療
首先要告訴家長(zhǎng)和孩子有關(guān)遺糞癥或慢性便秘的病因，消除兒童因不能控制排大便而產(chǎn)生的自責(zé)，并緩解由此產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)。腹部的X線片可以顯示腹中的大量糞便。www.med126.com
如果最初的病史和體檢能排除特異性的疾病，就要進(jìn)行通便治療，隨后要采取措施保持有規(guī)律的大便。最初的通便治療按以下方案進(jìn)行1～4個(gè)療程：第一天---用成人型低磷酸鹽灌腸劑(≥7歲的兒童一次用2份)；第二天---雙醋苯啶直腸栓塞(10mg)；第三天---雙醋苯啶片口服(5mg)�？膳母共康腦線片查看是否灌腸充分。維持治療可用多種維生素(每日2次)，其間每日2次口服輕礦物油15～30ml，持續(xù)4～6個(gè)月(若維持每日有大便可時(shí)間更長(zhǎng))。礦物油可影響維生素的吸收，所以維生素的用量要多些。新生兒和體弱兒禁用礦物油，以免發(fā)生窒息。建議粗纖維或粗渣飲食，但不要強(qiáng)迫兒童吃。讓孩子坐在便盆上最多每日2次，每次不超過(guò)10分鐘，最好飯后進(jìn)行。重癥者，灌腸后若有必要，口服緩瀉劑(如番瀉葉5～10ml/d)2～3周，以后隔日一次持續(xù)1個(gè)月。復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，若早發(fā)現(xiàn)可口服緩瀉劑1～2周。大便正常4～6個(gè)月則逐漸撤除礦物油。如果該治療方案失敗，建議進(jìn)一步評(píng)價(jià)飲食和大便情況。
分離性焦慮
兒童在8個(gè)月至18～24個(gè)月時(shí)，當(dāng)父母離去或有陌生人接近時(shí)哭泣是正常的現(xiàn)象，哭泣程度因人而異。
有些父母，特別是第一次做父母，往往會(huì)懷疑孩子有情緒問(wèn)題而對(duì)孩子過(guò)度保護(hù)，避免分離或接觸新環(huán)境。有時(shí)一方父母(常見(jiàn)為父親)也會(huì)認(rèn)為這孩子被寵壞了，并試圖用責(zé)罵和懲罰來(lái)糾正孩子的這種行為。為預(yù)防以上反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)生在嬰兒6個(gè)月的正常就診檢查時(shí)就應(yīng)告訴家長(zhǎng)將要面臨的情況。在以后的就診檢查中，醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)家長(zhǎng)對(duì)這種現(xiàn)象的反應(yīng)，并設(shè)計(jì)一個(gè)處理方案以阻止不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)(如果家長(zhǎng)對(duì)孩子焦慮不安的反應(yīng)是強(qiáng)制性的，則導(dǎo)致惡性循環(huán)模式)。也可能還需要進(jìn)一步的檢查評(píng)價(jià)。
對(duì)6個(gè)月以下或3歲以上兒童，如果一定要分離一段時(shí)間，最好事先計(jì)劃好(如進(jìn)行選擇性手術(shù))。
害怕和恐怖癥
害怕黑暗，鬼怪，蟲(chóng)子和蜘蛛在3～4歲的兒童是很常見(jiàn)的，大齡兒童常見(jiàn)的害怕是受傷和死亡。恐怖的故事，電影或電視片常加劇孩子的恐懼感。有時(shí)家長(zhǎng)在發(fā)怒或開(kāi)玩笑時(shí)說(shuō)出的話會(huì)使學(xué)齡前的孩子信以為真。一個(gè)害羞的孩子對(duì)新環(huán)境的最初反應(yīng)可能是害怕或退縮，反復(fù)的接觸和不施加壓力的保證則有助于孩子適應(yīng)新的環(huán)境。
恐怖癥是對(duì)外在環(huán)境和刺激產(chǎn)生的一種持續(xù)的，不現(xiàn)實(shí)的，強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng)。對(duì)此應(yīng)鑒別與正常發(fā)育年齡相關(guān)的害怕和由家庭緊張或外在沖突引起的害怕或恐怖。如果恐怖強(qiáng)烈，與客觀的危險(xiǎn)程度不相符合，并妨礙了孩子的正常活動(dòng)，簡(jiǎn)單保證無(wú)效，應(yīng)去看精神科醫(yī)生。
學(xué)�？植腊Y 6，7歲的兒童拒絕上學(xué)，常以肚子痛，惡心或其他可以留在家中的癥狀為理由，原因可能是因?yàn)楹ε吕蠋煹膰?yán)厲，責(zé)備或同伴的騷擾。通常這類兒童由于家長(zhǎng)的過(guò)度保護(hù)而依賴性較強(qiáng)，并且容易產(chǎn)生分離焦慮。
10～14歲兒童的學(xué)�？植腊Y可能提示有嚴(yán)重的精神問(wèn)題需要精神科醫(yī)生的檢查和治療。如果原因清楚是分離焦慮或其他情感性問(wèn)題，則無(wú)必要花更多的時(shí)間和金錢(qián)作痛苦的檢查尋找是否有器質(zhì)性的疾病。
對(duì)于年幼的兒童，有必要盡快回到學(xué)校以免落課太多。根據(jù)家庭狀況，醫(yī)生可給予一些相應(yīng)的簡(jiǎn)單干預(yù)治療。在因生病或放假而停學(xué)后，可能會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于青春期前或青春早期的兒童，不必急著上學(xué)，根據(jù)詳細(xì)的精神檢查結(jié)果決定孩子何時(shí)上學(xué)和治療方法。
多動(dòng)癥
要給多動(dòng)下個(gè)定義并不容易，因?yàn)楸г购⒆佣鄤?dòng)往往也反映出對(duì)孩子的忍耐性。不過(guò)，多動(dòng)的兒童如果注意時(shí)間低于平均值則會(huì)造成管理上的問(wèn)題。
多動(dòng)可以由各種原因造成(如情緒障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)，遺傳傾向)，或是正常氣質(zhì)的活動(dòng)偏多。2歲的兒童通常表現(xiàn)出活動(dòng)量大且難以安靜，4歲兒童不僅活動(dòng)量大而且喜歡發(fā)出大聲，這樣的行為與發(fā)育階段有關(guān)，但經(jīng)常會(huì)造成親子沖突并引起家長(zhǎng)的關(guān)注。極度的活動(dòng)過(guò)多行為與感知，運(yùn)動(dòng)或心理方面的障礙有關(guān)(見(jiàn)下文注意缺陷障礙)。成人經(jīng)常試圖用責(zé)罵和懲罰來(lái)壓制孩子的多動(dòng)，但這種做法卻經(jīng)常增加孩子的活動(dòng)。有助的方法是不必要求孩子安靜地坐著，或找一個(gè)對(duì)付多動(dòng)孩子有經(jīng)驗(yàn)的老師。
