在兒童期因損傷致死者中多數(shù)是由于顱腦損傷及其并發(fā)癥。對(duì)發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷經(jīng)常留有軀體，認(rèn)知和情感功能方面的后遺癥。
因創(chuàng)傷住院的兒童中，第二位最常見(jiàn)的是頭部外傷。頭部外傷最多發(fā)生在1歲以下和15歲以上兒童，且男孩多于女孩。受傷主要是在家中及在家周?chē)Ｓ筛咛幍涫浅鞘袃和氖鹿市运劳龅闹饕�。在紐約市廣泛開(kāi)展的一項(xiàng)旨在防止從窗口跌落的運(yùn)動(dòng)，已使這方面的意外事故在一年內(nèi)降低了96%。
分類(lèi)
大多數(shù)頭部損傷為輕度創(chuàng)傷，不伴意識(shí)喪失，腦震蕩，腦挫傷和骨折。非常嚴(yán)重但很少見(jiàn)的是伴有重度腦損傷，造成彌散性軸索損傷和各種類(lèi)型的血腫(硬膜外，硬膜下，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室內(nèi)的血腫)。顱骨骨折也經(jīng)常發(fā)生，可以伴有或無(wú)腦損傷。
腦震蕩是頭部損傷后立即發(fā)生的神經(jīng)功能障礙，可伴意識(shí)喪失，是暫時(shí)的，可迅速恢復(fù)的狀態(tài)。
腦挫傷是腦組織的局灶性挫傷或撕裂傷，伴有腦實(shí)質(zhì)出血和局部水腫。損傷部位以額葉前面和顳葉的下側(cè)面最為常見(jiàn)。
彌散性軸索損傷系由加速/減速的力量造成腦白質(zhì)被割斷或撕裂以及髓鞘的破壞所致，所引起的彌散性腦血腫常無(wú)明顯的出血征象。這是在兒童中一種最常見(jiàn)的嚴(yán)重腦損傷，遠(yuǎn)較顱內(nèi)損傷常見(jiàn)。
硬膜外血腫是血液在硬腦膜和顱骨之間的積聚，由于動(dòng)脈或靜脈的損傷而造成。
硬膜下血腫是血液在硬腦膜下的積聚，通常是嚴(yán)重的腦挫傷所致。
腦室內(nèi)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下出血分別為血液在腦室，腦組織或蛛網(wǎng)膜下腔的積聚。
顱骨骨折即顱骨的完整性遭到破壞。可以是顱骨任何地方(包括額，顳，頂，枕區(qū)域)的線(xiàn)性，凹陷性，粉碎性骨折。對(duì)面部的影響可以造成面部的鼻骨，竇道，眼眶的骨折。
在嬰兒，腦脊膜可能會(huì)嵌入線(xiàn)性骨折處造成不斷增大的骨折，這實(shí)際上是一個(gè)柔腦脊膜囊腫，在3～6周左右形成，它可能是受傷后先被發(fā)現(xiàn)的顱骨骨折的體征。
病史，癥狀和體征
事故的過(guò)程以及隨后癥狀發(fā)展的進(jìn)程對(duì)診斷極為重要，應(yīng)仔細(xì)地向家屬和目擊者中了解事故的細(xì)節(jié)。損傷的機(jī)制，部位，傷后的特殊癥狀和體征以及意識(shí)狀態(tài)對(duì)處理至關(guān)重要。
輕度腦損傷沒(méi)有意識(shí)喪失和異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征，但可能有嘔吐，面色蒼白，易激惹，嗜睡。如果這些癥狀持續(xù)時(shí)間大于6小時(shí)或癥狀加重可能提示有更嚴(yán)重的損傷，應(yīng)盡快作進(jìn)一步的檢查。
腦震蕩的病人通常沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)體征，但往往對(duì)事故和事故之前瞬間發(fā)生的事沒(méi)有記憶(逆行性記憶喪失)。
腦挫傷的病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征取決于挫傷的確切部位，可能會(huì)有肌力和感覺(jué)的障礙，甚至顱內(nèi)壓增高，尤其是當(dāng)挫傷面積較大時(shí)。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
彌散性軸索損傷可導(dǎo)致彌散性腦血腫，兒童表現(xiàn)出整體意識(shí)水平的下降，并造成長(zhǎng)期的后遺癥。由于血腫而產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高將導(dǎo)致瞳孔異常，心率過(guò)緩，高血壓以及呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的異常。
硬膜外血腫時(shí)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常是與大腦受擠壓有關(guān)，而非直接的損傷。成人所表現(xiàn)的典型癥狀(意識(shí)喪失，間斷性清醒，而后神經(jīng)癥狀更加惡化)經(jīng)常在兒童并非如此。
硬膜下血腫時(shí)經(jīng)常伴有腦充血和腦水腫，造成意識(shí)狀態(tài)的改變和顱內(nèi)壓增高的體征。局灶性的異常也很常見(jiàn)并可能持久存在。腦挫傷后繼發(fā)性驚厥的發(fā)生率很高。雖然大多數(shù)硬膜下血腫的發(fā)生是急性的，但偶爾血液在硬膜下腔的聚集則是血液慢慢地從前額的小孔和頂部的皮靜脈流入矢狀竇而產(chǎn)生的，如此慢性的硬膜下血腫也會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的癥狀。
腦室內(nèi)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下出血時(shí)，由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和顱內(nèi)壓增高而經(jīng)常有明顯的精神抑制性表現(xiàn)。驚厥和運(yùn)動(dòng)的異常也很常見(jiàn)。
顱骨骨折可以有或無(wú)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)或其他的癥狀。顱骨觸診可能會(huì)發(fā)現(xiàn)凹陷或一般性的腫大，這也許已被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。骨折處下方的腦挫傷可引起驚厥，尤其是當(dāng)骨折為凹陷性的。
評(píng)估
弄清損傷發(fā)生的機(jī)制和事故的經(jīng)過(guò)后，進(jìn)行一系列的檢查評(píng)估損傷的嚴(yán)重性，這是很重要的。精神狀態(tài)的判斷用Glasgow昏迷評(píng)分表(表175-1)，或小于1歲的嬰兒用修訂后的嬰兒，兒童Glasgow昏迷評(píng)分表(表263-2)，該表的以瞳孔反射，生命體征和其他與損傷有關(guān)的指征作為評(píng)估依據(jù)。Glasgow昏迷評(píng)分≤2提示有嚴(yán)重腦損傷；評(píng)分＜8提示需要插管和機(jī)械性通氣，因?yàn)榇藭r(shí)氣道的保護(hù)性反射通常已喪失，很可能存在顱內(nèi)壓增高；評(píng)分≤6提示需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，很多時(shí)候評(píng)分≤7就放置監(jiān)測(cè)儀。眼底檢查對(duì)兒童是否受虐待可提供強(qiáng)有力的證據(jù)(例如：猛烈搖動(dòng)撞擊嬰兒綜合征)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)視網(wǎng)膜出血。
通常，顱骨骨折對(duì)判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重性不是一個(gè)可靠的指標(biāo)，全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查更有助于診斷。而且，骨折的發(fā)生也經(jīng)常與輕度頭部外傷的病史不一致，某些類(lèi)型的顱骨骨折有高度發(fā)生顱內(nèi)問(wèn)題的危險(xiǎn)。跨越腦膜中動(dòng)脈的骨折(顳骨)常伴有硬膜外血腫。由于枕骨和顱骨底部(顱底骨)較厚，所以需很大的力量才能導(dǎo)致它們的骨折，這些地方的骨折提示著有高強(qiáng)度的撞擊力。X線(xiàn)和CT通常不能發(fā)現(xiàn)有顱底骨骨折，然而相關(guān)的癥狀會(huì)給予提示，如從鼻和耳流出腦脊液，鼓膜后出血(若鼓膜破裂則耳道出血)，耳后有瘀斑(Battle征)，眼眶周?chē)霭?浣熊眼)，額/上頜竇積液(CT顯示)。凹陷性骨折需立即處理，因?yàn)槌０橛袧撛诘哪X損傷。需要咨詢(xún)神經(jīng)外科醫(yī)生以明確骨折是否需手術(shù)。
單純性顱骨骨折可通過(guò)頭顱X線(xiàn)平片看出，一般不必特別擔(dān)心除非有神經(jīng)系統(tǒng)的異�；虬l(fā)生在嬰兒身上，此時(shí)應(yīng)注意是否有柔腦脊膜囊腫的形成和兒童受虐待。
