兒童期人類免疫缺陷病毒感染是由于受到兩種逆轉(zhuǎn)錄病毒(HIV-1和HIV-2)之一的感染，導(dǎo)致進(jìn)行性免疫損害，從而經(jīng)常伴有機(jī)會(huì)性感染和惡性疾病的發(fā)生。本病的終末期是獲得性免疫缺陷病(艾滋病)。
(參見第163節(jié))
美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心把出生于人類免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性母親的13歲以下小兒的HIV感染和已知受HIV感染的人，按表265-12進(jìn)行分類。青春期艾滋病指標(biāo)與成人完全相同(表163-2)。這些監(jiān)視性的分類方法對(duì)確定疾病的臨床進(jìn)程十分有用。該方法強(qiáng)調(diào)CD4T淋巴細(xì)胞作為免疫替代者以及血漿病毒濃度之外另一項(xiàng)判斷疾病預(yù)后指標(biāo)的重要性(見實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷)。
在美國(guó)，艾滋病也許在兒童和成人同樣很早就被發(fā)現(xiàn)�，F(xiàn)已有7400名以上的兒童和青少年艾滋病病人，占全美患者的2%。在美國(guó)90%的患兒是在產(chǎn)前或分娩前后從其母親處感染(垂直傳播)。其余的病例絕大多數(shù)(包括血友病及其他凝血障礙患兒)是由于接受了污染的血或血制品而被感染，極少數(shù)病例是由性行為紊亂所致，不足5%的患者無(wú)明確的危險(xiǎn)因素。青春期前的兒童新患者幾乎都是由垂直傳播所致。
一位未接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV陽(yáng)性孕婦，其子代受傳染的危險(xiǎn)性為13%～39%。危險(xiǎn)因素包括：孕婦在孕期血清由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，孕母處于疾病進(jìn)展期，其外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)中CD4T-淋巴細(xì)胞數(shù)低下，長(zhǎng)時(shí)間的羊膜早破，存在HIVp24抗原血癥，血中病毒培養(yǎng)和RNA濃度較高。通過(guò)產(chǎn)道分娩的雙胎阿大其受感染的危險(xiǎn)性比同孿阿小為大。剖宮產(chǎn)似可降低危險(xiǎn)性，然而對(duì)孕母和新生兒采用疊氮胸苷(zidovudine，ZDV或AZT)治療可顯著減少母嬰傳播的機(jī)會(huì)(見下文HIV傳播的預(yù)防)。
曾在人乳細(xì)胞及舌細(xì)胞部分中發(fā)現(xiàn)含有HIV病毒。因此如果母親血漿中的病毒含量高，則吸吮其乳汁受感染的危險(xiǎn)性會(huì)增加。
青年人中大量患者使青春期HIV陽(yáng)性病人增多，青春期青少年傳染HIV的途徑與成人相同(參見第163節(jié))。
癥狀和體征
兒童中HIV感染可產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。艾滋病則是其中最嚴(yán)重的一種。表265-12和表265-13以A，B，C三等級(jí)的方法敘述了13歲以下兒童HIV感染后的常見臨床問題。
圍產(chǎn)期受感染的嬰兒在生后最初幾個(gè)月中常常沒有癥狀。雖然出現(xiàn)癥狀的年齡中位數(shù)是3歲，但是越來(lái)越多的孩子在5歲以前沒有癥狀出現(xiàn)。根據(jù)潛伏期和癥狀的發(fā)展，HIV感染有兩種類型。大約10%～15%的孩子疾病迅速發(fā)展，癥狀在生后第一年出現(xiàn)，并于18～36月時(shí)死亡，這些病兒被認(rèn)為是宮內(nèi)感染到HIV病毒。但大多數(shù)患兒可能是近出生時(shí)受到感染，因此疾病進(jìn)展緩慢，生存期超過(guò)5歲。
小兒HIV感染最常見的臨床表現(xiàn)包括全身淋巴結(jié)腫大，肝腫大，脾腫大，生長(zhǎng)緩慢，口腔念珠菌病，反復(fù)腹瀉，腮腺炎，心肌炎，肝炎，腎病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括智能發(fā)育遲緩，它可能是進(jìn)行性的)，淋巴樣間質(zhì)性肺炎，復(fù)發(fā)性菌血癥，機(jī)會(huì)性感染以及一些惡性疾病。
卡氏囊腫性肺炎(PCP)是兒童HIV感染最常見也是最為嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，并伴有很高的死亡率。在生前或出生時(shí)感染的小兒大多在生后3～6個(gè)月發(fā)生PCP，但可早到4～6周發(fā)病。
嬰幼兒PCP的臨床特點(diǎn)是發(fā)生亞急性，彌漫性肺炎，休息時(shí)伴有氣急，呼吸加快，氧飽和度下降，干咳和發(fā)熱(在非HIV感染引起的免疫功能不全患者，其發(fā)病經(jīng)常更急遽和具暴發(fā)性)。
小兒其他的機(jī)會(huì)性感染包括念珠菌性食道炎，播散性巨細(xì)胞病毒感染和慢性或播散性單純皰疹，以及水痘-帶狀皰疹病毒感染，比較少見的是結(jié)核分枝桿菌和鳥型分枝桿菌混合感染，除孢子菌或其他病原引起的慢性腸炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散性隱球菌或兔弓形蟲感染。
惡性疾患相對(duì)較為少見，但平滑肌肉瘤以及某些淋巴瘤，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤和非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤(伯基特型)比免疫力正常的小兒更多見一些，卡波西肉瘤(皮膚多發(fā)行出血性肉瘤)在小兒中非常少見。
實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷
CD4T輔助細(xì)胞計(jì)數(shù)在一開始可能正常，但最后仍然很低(不同年齡其正常下限各不相同，見表265-12)。CD8T抑制細(xì)胞一開始經(jīng)常增高，直到感染末期仍不下降。這樣便使CD4比CD8的比例降低，這種現(xiàn)象在HIV感染中十分常見(其他感染中也可見到)。
血清免疫球蛋白尤其是IgG和IgA的濃度經(jīng)常增高，但有些病人發(fā)生低丙種球蛋白血癥，患者可能對(duì)抗原的皮膚試驗(yàn)缺乏反應(yīng)。小于12歲的典型患兒其血漿病毒濃度非常高(均值達(dá)到30萬(wàn)RNA/ml)到了24個(gè)月時(shí)病毒濃度常降低(均值約為4萬(wàn)RNA/ml)。測(cè)定血漿病毒濃度同時(shí)結(jié)合CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)比單獨(dú)測(cè)定其中一項(xiàng)能取得更準(zhǔn)確的診斷信息。醫(yī)學(xué)全在線m.zxtf.net.cn
除了18個(gè)月以下的小兒采用血清抗體測(cè)定(酶免疫試驗(yàn)，然后采用Western blot證實(shí))可以確診，但18個(gè)月以下的嬰兒由于血中可能存在著從母體中被獲得的抗體故不太可靠(見下文)。18個(gè)月以上的患者如果HIV抗體陽(yáng)性提示存在著感染。幾乎所有的感染患者，血中長(zhǎng)期存在著針對(duì)HIV的血清抗體。但少數(shù)艾滋病患者在疾病晚期血清可呈陰性反應(yīng)。偶爾HIV感染的小兒由于得了低丙種球蛋白血癥，故缺乏HIV抗體。有極個(gè)別的HIV感染的小兒用酶免疫試驗(yàn)抗體呈陰性反應(yīng)，但采用Western blot或者病毒培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)卻呈陽(yáng)性結(jié)果。
在測(cè)定之前，應(yīng)對(duì)其母親(如果孩子較大，也應(yīng)一起)告知HIV感染的社會(huì)心理危險(xiǎn)，測(cè)定的好處以及感染會(huì)帶來(lái)的后果。家長(zhǎng)的口頭同意應(yīng)記錄于患者的病歷中。有些州或地方性法規(guī)還要求有書面的承諾�；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人不愿意承諾并不會(huì)減少醫(yī)生們職業(yè)和道義上的責(zé)任，有時(shí)候還需要通過(guò)其他途徑(如法院干預(yù))來(lái)強(qiáng)制性進(jìn)行檢查。檢查的結(jié)果應(yīng)告訴其家庭，監(jiān)護(hù)人，如果孩子較大也應(yīng)告知其本人。如果孩子HIV感染陽(yáng)性，那么還應(yīng)提供適當(dāng)?shù)淖稍儾⒂枰噪S診。必須為所有的患者保密。
遭到受HIV感染人性侵犯的孩子應(yīng)立即進(jìn)行血清學(xué)檢查，此后6周，3個(gè)月，6個(gè)月都要查一次。如果有可能的話，性侵犯的人也應(yīng)該進(jìn)行血清學(xué)檢查。應(yīng)對(duì)孩子及其家庭提供咨詢服務(wù)。
對(duì)于HIV血清陽(yáng)性婦女生出的孩子(表265-14)，比較合適的實(shí)驗(yàn)室檢查是HIV培養(yǎng)和PCR方法，這將使30%～50%的病例在出生時(shí)確診，生后4～6個(gè)月則可100%確診。生后一個(gè)月左右應(yīng)先測(cè)定一次，如果陰性，應(yīng)于生后4～6個(gè)月再?gòu)?fù)查。陰性結(jié)果應(yīng)該采用同樣方法或選其他方法再證實(shí)一下。改良的p24抗原測(cè)定法比病毒培養(yǎng)或PCR法較不敏感，因此只有當(dāng)無(wú)法采用后兩種方法時(shí)才可使用。小于18個(gè)月的孩子血清HIV試驗(yàn)陽(yáng)性并出現(xiàn)了表265-14中C類艾滋病有關(guān)的疾病，即使病毒試驗(yàn)陰性也可診斷為HIV感染。
預(yù)后
大多數(shù)圍產(chǎn)期受到干擾的小兒可活到5歲以上。約10%～15%小兒在4歲以前死亡，其中大多死于生后18個(gè)月以前。然而新療法出現(xiàn)以后會(huì)使生存期大大延長(zhǎng)。
機(jī)會(huì)性感染，尤其是卡氏囊腫性肺炎，進(jìn)行性神經(jīng)疾患，嚴(yán)重消耗的預(yù)后差�？ㄊ夏夷[性肺炎患者經(jīng)治療后死亡率為5%～40%，未予治療者幾乎100%死亡。在生后早期(如7天內(nèi))能查到病毒或1歲以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，預(yù)后亦多數(shù)不良。
