2018護(hù)士考試內(nèi)科復(fù)習(xí)資料：房性心律失常（二)
治療
總的治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。(記得講房顫的分類(lèi))
1.一般治療：針對(duì)病因治療并去除誘因，如積極有效地控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。
2.藥物治療：藥物治療的目的是盡可能將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，不能轉(zhuǎn)復(fù)者要控制和減慢心室率，改善心功能，并防止心房?jī)?nèi)血栓形成，減少栓塞并發(fā)癥，最大限度地減少房顫的危害。
(1)轉(zhuǎn)復(fù)竇律(恢復(fù)竇性心律)：房顫病人理論上均應(yīng)考慮復(fù)律為竇性心律。但在房顫持續(xù)多年或心臟明顯擴(kuò)大(尤其是左房?jī)?nèi)徑>45mm)，或病因尚未糾正(如心腔機(jī)械狹窄未解除)或疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，復(fù)律成功的機(jī)率很小，并且難以維持，不宜強(qiáng)行復(fù)律治療。對(duì)于近期有過(guò)血管栓塞的患者，應(yīng)充分考慮到復(fù)律后心房?jī)?nèi)血栓脫落的可能。
復(fù)律分為藥物復(fù)律和同步直流電復(fù)律。藥物復(fù)律通常采用口服給藥，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復(fù)律的成功率均>60%，可酌情選用。無(wú)效時(shí)可采用同步直流電復(fù)律。
(2)維持竇律(維持竇性心律)：持續(xù)性房顫的患者復(fù)律后應(yīng)選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的藥物，近年采認(rèn)為胺碘酮似乎更加安全有效。
陣發(fā)性房顫是否需要用藥維持竇律，取決于其發(fā)作的頻率，發(fā)作時(shí)伴有的癥狀，以及服用抗心律失常藥潛在的危險(xiǎn)。治療的目的在于控制陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率。通常選用第1類(lèi)抗心律失常藥(奎尼丁、氟卡胺、心律平)或索他洛爾及胺碘酮。
(3)減慢室律(控制心室率)：房顫患者減慢心室率的治療適用于下列3種情況：
①急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作，選用靜脈給藥迅速減慢心室率，多數(shù)患者在室率控制后血流動(dòng)力學(xué)紊亂得以改善，自行恢復(fù)為竇律。
4.適宜使用洋地黃類(lèi)藥物的情況是
A.快速心房顫動(dòng)
B.三度房室傳導(dǎo)阻滯
C.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)
D.病態(tài)竇房結(jié)綜合征
E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
答案：A
試題點(diǎn)評(píng)：洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，同時(shí)對(duì)迷走神經(jīng)有興奮作用，故不適用于房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，因此不適宜預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)的患者。因洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率，故快速心房顫動(dòng)是應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證。
�、诔掷m(xù)性房顫，有條件復(fù)律者，在復(fù)律前選用藥物減慢室率。
�、鄢掷m(xù)性房顫復(fù)律失敗或復(fù)律成功機(jī)率很小或權(quán)衡抗心律失常藥物長(zhǎng)期應(yīng)用危險(xiǎn)性較大時(shí)，選用藥物控制心室率。
控制心室率藥物的選擇，近年來(lái)趨向于選擇鈣拮抗劑(維拉帕米、硫氮卓酮)和β受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線藥物。不伴有心力衰竭時(shí)，地高辛不宜作為控制心室率的首選藥。地高辛主要通過(guò)增加迷走神經(jīng)張力，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度來(lái)控制房顫靜息時(shí)心室率。運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應(yīng)期，使得房顫更易持續(xù)。目前僅在房顫合并心衰時(shí)選用地高辛控制心室率。
房顫的心室率控制在什么范圍內(nèi)最為合適至今仍無(wú)定論。一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在60—80次/min，輕微活動(dòng)時(shí)的心室率不應(yīng)超過(guò)100次/min，動(dòng)態(tài)心電圖上平均心室率≦90次/min。
(4)抗凝治療：
復(fù)律前后的抗凝：對(duì)房顫持續(xù)48h以上，或有過(guò)栓塞史的患者，應(yīng)在復(fù)律前3周及復(fù)律后4～5周使用抗凝劑。若超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)血栓，則應(yīng)在復(fù)律前延長(zhǎng)抗凝時(shí)間直至復(fù)查時(shí)沒(méi)有血栓方可復(fù)律。
高危人群的預(yù)防性抗凝：陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者具有下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)行預(yù)防性抗凝：高齡(大于65歲);高血壓;糖尿病;一過(guò)性腦缺血或腦卒中史;伴充血性心力衰竭或冠心病。
對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病，年齡<65歲的孤立性房顫的患者很少發(fā)生腦卒中，不必預(yù)防性抗凝或僅用阿司匹林即可。
抗凝治療藥物的選擇，主要為華法林和阿司匹林，目前多主張盡量使用華法林。
小劑量阿司匹林(75mg)無(wú)預(yù)防卒中的作用，325mg有一定的效果。華法林治療窗窄，應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，劑量個(gè)體化，通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)調(diào)整劑量，以控制PT為對(duì)照值的1.3～1.8倍為宜或使凝血酶原的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)達(dá)到2-3，但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6-2.5。。
3.特殊治療急性房顫伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)應(yīng)考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)，迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。對(duì)慢性房顫患者藥物復(fù)律無(wú)效或不能耐受抗心律失常藥物不良反應(yīng)者，也可考慮直流電復(fù)律。
4.房顫的治療方法還包括：射頻消融根治房顫、消融房室結(jié)后安裝房室順序起搏器，都尚處于探索階段。植入式心房自動(dòng)除顫器(IAD)也已用于臨床治療。外科心房迷宮手術(shù)可以治療房顫，但屬創(chuàng)傷性。
房顫分為急性和慢性?xún)纱箢?lèi)。不同房顫的治療重點(diǎn)不同.
急性房顫(24-48小時(shí)內(nèi))：主要是轉(zhuǎn)復(fù)竇律、減慢室律和防治血栓。這類(lèi)患者�？勺孕袕�(fù)律。
慢性房顫 ：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類(lèi)。①陣發(fā)性房顫;房顫間斷發(fā)作，一般指房顫發(fā)作持續(xù)小于24小時(shí)(也有定為48小時(shí))，常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。治療目標(biāo)是預(yù)防發(fā)作和發(fā)作期控制心室律。②如不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律稱(chēng)為持續(xù)性房顫。發(fā)作持續(xù)24小時(shí)(或48小時(shí))以上，難以轉(zhuǎn)復(fù)到竇性心律的房顫。治療目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑�？捎盟幬�(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復(fù)律以維持竇性心律。③經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者稱(chēng)為永久性房顫，房顫為持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)。此時(shí)治療目的是控制房顫過(guò)快的心室率及抗凝�？蛇x用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。
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