第八節(jié) 結(jié)締組織病和風(fēng)濕病
一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumato id arthritis,RA)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是主要表現(xiàn)為周圍小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性的慢性炎癥性、自身免疫性疾病。常伴有其他系統(tǒng)的損害�；A(chǔ)病變是關(guān)節(jié)滑膜炎，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能障礙。
1．診斷
（1)起病緩慢，以青壯年為多。出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之前有乏力、納差、體重減輕，低熱和手足麻木刺痛等。
（2)美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天)，病程至少6周；② 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③ 腕.掌指.近端指關(guān)節(jié)腫至少6周；④ 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；⑥ 手X 線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:20)。以上7項(xiàng)具備4條或4條以上即可確診。
（3)其他：血管炎、慢性纖維性肺炎、肺間質(zhì)性變、結(jié)節(jié)性肺病、胸膜炎、Felty綜合癥等。
2．輔助檢查
（1)血液：輕度至中度貧血，血細(xì)胞正�；蛟龈��；顒�(dòng)期血沉增快。C反應(yīng)蛋白增高。免疫球蛋白IgG,IgM可增高。類風(fēng)濕因子陽性，補(bǔ)體升高，伴血管炎時(shí)補(bǔ)體降低。
（2)關(guān)節(jié)腔滑液：白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞可達(dá)1萬～5萬/mm3。
（3)關(guān)節(jié)X線：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨囊樣破壞，關(guān)節(jié)半脫位，脫位畸形，骨纖維化或骨質(zhì)強(qiáng)直。
3．治療
（1)一般治療：急性期，應(yīng)臥床休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)。病情穩(wěn)定后關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和/ 或被動(dòng)功能鍛煉，物理療法，熱療以增加局部血運(yùn)。
（2)藥物治療：①非甾體抗炎藥 水楊酸，阿司匹林1～2克，吲哚美辛25mg，舒林酸200mg，布洛芬0.3～0.6g，以上藥物2～3次/日，雙氯芬酸25mg 2次/日。吡羅昔康20mg，1次/日；② 慢作用抗風(fēng)濕藥 甲氨喋啶每周7.5～20mg，半年一療程。硫代蘋果酸金鈉從小劑量開始，逐漸增加至每次50mg。青霉胺125mg，2～3次/日，一個(gè)月以后加倍。柳氮磺吡啶1.0g，2次/日，硫唑嘌呤100mg，1次/日。環(huán)磷酰胺200mg,靜脈注射隔日一次。環(huán)孢素A每日劑量3～5mg/kg；③皮質(zhì)激素 潑尼松每日劑量30～40mg,癥狀控制后，每日用10mg維持，并逐漸用非甾體抗炎藥物代替。
（3)外科手術(shù)：主要有關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)。
二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus serythematosus,SLE)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多系統(tǒng)、多器官、血清中有多種自身抗體的自身免疫性疾病。
1．診斷
(1) 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA)1982年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 顴頰部紅斑；② 盤狀紅斑；③ 光敏感；④口腔潰瘍；⑤ 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；⑥ 蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型；⑦癲癇發(fā)作或精神癥狀；⑧ 胸膜炎或心包炎；⑨ 溶血性貧血或白細(xì)胞減少（<400/mm3)或淋巴細(xì)胞減少（<1500/mm3)或血小板減少（<100000/mm3)；⑩ 抗ds-DNA或抗Sm抗體陽性；11 抗核抗體陽性。以上11項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上始能診斷。
（2)我國1987年上海風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①蝶形紅斑或盤狀紅斑；② 光敏感；③ 口腔粘膜潰瘍；④ 非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；⑤ 胸膜炎或心包炎；⑥ 癲癇或精神癥狀；⑦ 蛋白尿或管形尿或血尿；⑧ 血小板<10×109/L(10萬/mm3)或白細(xì)胞<4×109/L（4000/mm3)或溶血性貧血；⑨抗核抗體陽性；⑩ 抗ds-DNA抗體陽性或LE細(xì)胞陽性；
11 C3降低；12 抗Sm抗體陽性；13 皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非病損部位)或腎活檢陽性。以上13項(xiàng)中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上符合即可診斷。其敏感性較ARA的為高。
2．輔助檢查
（1)血常規(guī)：正色素正細(xì)胞性貧血，血小板減少，血沉增快。
（2)尿常規(guī)：蛋白尿，肉眼血尿或鏡下血尿，各種管形。
（3)自身抗體：抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA),抗Sm抗體特異性高�？购丝贵w（ANA)敏感性95％，但特異性差。抗RNP抗體，抗SSA(RO)抗體，抗SSB(La)抗體，特異性較低�？购颂求wP蛋白抗體特異性較高�？沽字贵w，抗心脂抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)，梅毒試驗(yàn)假陽性者容易發(fā)生動(dòng)、靜脈血栓，血小板減少及習(xí)慣性流產(chǎn)。抗淋巴細(xì)胞膜，抗紅細(xì)胞膜，抗血小板膜，抗神經(jīng)元等抗體及類風(fēng)濕因子可陽性。
（4)補(bǔ)體：CH50（總補(bǔ)體)，C3、C4降低。
（5)狼瘡帶試驗(yàn)：約70％陽性。
（6)其他：CT，X線，心電圖，超聲心電圖等檢驗(yàn)，對(duì)腎臟損害，腦損害，肺和胸膜浸潤及心臟損害等有協(xié)助確定意義。
3．治療
（1)一般治療：急性期臥床休息，注意營養(yǎng)。慢性期或穩(wěn)定期可適當(dāng)參加工作和鍛煉。注意病人心理治療。避免感染，日光暴曬，手術(shù)，妊娠等誘因。
（2)藥物治療：①輕型SLE 關(guān)節(jié)疼痛，肌肉痛，無器質(zhì)性損害者，可用雙氯芬酸：25mg,3次/日。萘普生250mg,2次/日。皮疹明顯者可用氯喹0.25g,1～2次/日，1％醋酸氫化可的松軟膏外涂，無效時(shí)口服潑尼松0.5mg/kg,1次/日；②重型SLE 糖皮質(zhì)激素可先試用大劑量潑尼松或潑尼松龍每天1mg/kg，晨頓服。若有好轉(zhuǎn)連服8周后逐漸減量，每1～2周減10%,至減至最少劑量，不良反應(yīng)不大時(shí)作維持治療。如大劑量激素治療效果差，盡早加用細(xì)胞毒藥物。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺10～16mg/kg，加入0.9％氯化鈉液200ml內(nèi)，靜脈緩慢滴注，一般4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個(gè)月沖擊1次，至活動(dòng)靜止后1年，才停止沖擊。硫唑嘌呤2mg/kg，1次/日。馬盞悉0.5g，3次/日，維持3個(gè)月，改為0.5g，2次/日，維持6～9個(gè)月。環(huán)孢素A，每日5mg/kg，分2次服。好轉(zhuǎn)后連服8周，然后每1～2周減10％。每維持量為3ml/kg。適用于大劑量激素與細(xì)胞毒藥物治療無效者。雷公藤總甙 20mg,3次/日，一個(gè)月一療程。其他劑：左旋咪唑，胸腺素，轉(zhuǎn)移因子等可試用；③急性爆發(fā)性危重SLE 用潑尼松龍1000mg溶于葡萄糖液中，靜脈緩慢滴注，1次/日，連用3日后改口服。同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。癲癇發(fā)作時(shí)用卡馬西平等抗癲癇藥；急性腎衰竭透析治療；伴心力衰竭減輕前后負(fù)荷和適m.zxtf.net.cn/wsj/當(dāng)使用洋地黃制劑；④緩慢期的治療 每日口服潑尼松7.5mg，防止SLE復(fù)發(fā)。
（3)血漿置換：適用于多器官損害，激素治療效果不佳，器質(zhì)性腦病，活動(dòng)性腎炎等，配合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療。
（朱輝軍)
三、干燥綜合征(sjogren syndrome)
干燥綜合征是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。
1.診斷
（1)口干燥癥：①唾液分泌減少或口干；②猖獗性齲齒，出現(xiàn)多個(gè)難以控制的齲齒，牙齒逐漸變黑，小片脫落，最終只留殘根，是本病的特征之一；③成人腮腺炎，間歇性單側(cè)或雙側(cè)；腮腺腫痛；④舌疼痛、干裂、乳頭萎縮，口腔潰瘍或感染。
（2)干燥性角膜炎：淚腺分泌少、眼干澀、異物感、畏光、視力模糊等。
（3)其它淺部表現(xiàn)：所有粘膜的外分泌脈均可受累，分泌減少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
（4)皮膚：紫斑樣皮疹，多見于下肢，米粒大小邊界清的紅丘疹，壓不退色。
（5)肌肉骨骼、關(guān)節(jié)疼痛。
（6)多臟器受累：如腎損害，表現(xiàn)為腎小管性酸中毒。肺功能異常，萎縮性胃炎，脾腫大，周圍神經(jīng)病變，白細(xì)胞和血小板減少等。
2.輔助檢查
（1)自身抗體：抗核抗體滴度升高、抗SSA抗SSB陽性、抗RNP抗體和抗著絲點(diǎn)抗體、RF陽性，部分抗心磷酯抗體陽性。
（2)高球蛋白血癥：90%有高丙球蛋白血癥。
3.治療
（1)一般治療：戒煙、戒酒；保持口腔清潔，防繼發(fā)感染；干燥性角膜炎可給人工淚液或眼膏保護(hù)角膜。
（2)合理應(yīng)用免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。合并系統(tǒng)損害者給糖皮質(zhì)激素。
四、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa, PAN)
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是主要累及中等度動(dòng)脈和帶肌層小動(dòng)脈的血管炎，臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)損害。
1.診斷
（1)起病急驟或隱匿，伴發(fā)熱、熱型不定。有全身乏力，發(fā)病前常有上呼吸道感染史及藥物過敏史。
（2)系統(tǒng)癥狀：①皮下結(jié)節(jié)、皮疹、紫斑、皮膚壞死，雷諾現(xiàn)象；②關(guān)節(jié)疼痛、肌痛，尤以腓腸肌痛多見；③腎臟可表現(xiàn)腎小球和腎小動(dòng)脈受累；最終發(fā)生腎功能衰竭；④神經(jīng)系統(tǒng)以周圍神經(jīng)受累多見；⑤胃腸道劇烈疼痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可發(fā)生炎癥出血或穿孔；⑥心血管心包積液，心肌梗死及心力衰竭；⑦生殖系統(tǒng)睪丸、附睪腫痛，卵巢痛；⑧肺，咳嗽、氣促、咯血，肺功能下降。
1990年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院的PAN診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①體重下降≥4kg；②網(wǎng)狀青斑；③睪丸痛或壓痛；④肌痛、無力、腿肌壓痛；⑤單或多神經(jīng)病；⑥舒張壓≥11kpa(90mm H g)；⑦血尿素氮或肌酐升高；⑧血清HBV標(biāo)記陽性⑨動(dòng)脈造影異常；⑩活檢示中、小動(dòng)脈有炎癥。上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN。
2.輔助檢查
（1)血常規(guī)：血紅蛋白輕度降低、血細(xì)胞正�；蜉p度升高。
（2)ESK、C反應(yīng)蛋白升高、高球蛋白血癥。
（3)ANA陰性、抗MPO抗體陽性。
（4)血質(zhì)HBV標(biāo)記陰性。
（5)動(dòng)脈造影，可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤或管腔狹窄。
（6)病理活檢，（取血管異常的部位或腎組織)可明確診斷。
3.治療
(1)對(duì)癥及支持治療：控制血壓、維持心腎功能。
(2)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物聯(lián)合療法：潑泥松1～2mg /（kg.d)，環(huán)磷酰胺2mg/（kg.d)，待癥狀好轉(zhuǎn)后可以逐漸減量并用維持劑量。
五、白塞病(Behcet disease)
白塞病是一種以口腔潰瘍，外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征，累及多個(gè)系統(tǒng)的慢性疾病。
1.診斷
（1)反復(fù)發(fā)作性口腔粘膜、舌、齒齦淺表潰瘍，為單個(gè)或m.zxtf.net.cn多個(gè)，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，愈合后不留瘢痕，是本病的首發(fā)癥狀。
（2)復(fù)發(fā)性外陰潰瘍男性好發(fā)于陰囊，和陰莖。女性好發(fā)于外陰、陰道。
（3)眼炎以葡萄膜炎為主。反復(fù)發(fā)作可致嚴(yán)重的視力障礙以至失明。
（4)皮膚病變結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿胞疹以及痤瘡樣結(jié)節(jié)。
（5)系統(tǒng)性癥狀：①胃腸道，常見非特異性潰瘍；②神經(jīng)系統(tǒng)病變以腦膜腦炎多見；③血管可發(fā)生閉塞性靜脈炎及血栓性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；④關(guān)節(jié)痛，以膝關(guān)節(jié)受累多見。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)丙球蛋白輕受升高、ESR增塊。
(2)抗PPD抗體增高。
(3)針刺反應(yīng)陽性，是本病目前特異性較強(qiáng)的試驗(yàn)�；颊咴诮邮莒o脈、肌肉、皮內(nèi)注射后24-48小時(shí)于針刺局部出現(xiàn)膿胞或毛囊炎，周邊紅暈，稱之為針刺反應(yīng)陽性。
3.治療
(1)非甾體抗炎藥：主要對(duì)關(guān)節(jié)炎的炎癥有效。
(2)秋水仙堿：對(duì)關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑有效，對(duì)口腔、外陰潰瘍、眼病也有一定療效。常用劑量為05mg，每日三次。
(3)糖皮質(zhì)激素制劑的局部應(yīng)用。
(4)內(nèi)臟血管炎和眼炎根據(jù)受損的程度、部位，可選擇糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療。動(dòng)脈病者可考慮手術(shù)切除。
（朱輝軍)
