醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課教案-非影像專業(yè)教案:循環(huán)系統(tǒng)教案

單位及科室

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室

教師姓名

曾行德

技術(shù)職務(wù)

教授

課程名稱

影像診斷

及

投照技術(shù)學(xué)

教材版本

影像診斷及投照技術(shù)學(xué)(一醫(yī)大版)

曾行德主編

授課方式

講大課

授課內(nèi)容

  第三章  X線診斷學(xué)（放射診斷學(xué)) 

第二節(jié)  循環(huán)系統(tǒng)X線診斷

學(xué) 時(shí)

2

專業(yè)年級(jí)

影像工程本科2002年級(jí)(85人)

教學(xué)日期

 2005年3 月16日

主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求)

一、循環(huán)系統(tǒng)X線檢查的作用、限制和方法。

二、正常心、大血管X線表現(xiàn)。

三、心、大血管異常X線表現(xiàn)（心、大血管基本病變X線表現(xiàn))。

四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)。

教學(xué)目的 與  要  求 

目的：通過(guò)學(xué)習(xí)弄清心、大血管系統(tǒng)的檢查方法，正常、異常和疾病的X線表現(xiàn)。

要求：會(huì)認(rèn)識(shí)心、大血管系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)，了解心、大血管系統(tǒng)異常X線表現(xiàn)，基本掌握心、大血管系統(tǒng)典型病例的X線表現(xiàn)。

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

重點(diǎn)：心、大血管系統(tǒng)典型病例的X線表現(xiàn)。

難點(diǎn)：心、大血管系統(tǒng)典型病例的鑒別診斷。

主  要  教

學(xué)  媒  體

ＣＡＩ課件、模型、板書

主  要  外

語(yǔ)  詞  匯

Rheumatic heart disease   Hypertentive heart disease   Chronic pulmonary heart disease   Pericardial effusion  Mitral stenosis  Mitral stenosis and insufficiency  Circular changes of  lungs

有關(guān)本課題的新進(jìn)展

1、  心、大血管系統(tǒng)ＣＴ和ＭＲＩ的臨床應(yīng)用。

2、心、大血管系統(tǒng)介入治療新進(jìn)展簡(jiǎn)介。

復(fù)習(xí)思考題課堂測(cè)試題

1、  心、大血管系統(tǒng)X線檢查的作用、限制和方法有哪些？

2、  簡(jiǎn)述心、大血管系統(tǒng)正常和異常X線表現(xiàn)。

3、簡(jiǎn)述心、大血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的病理、臨床和X線表現(xiàn)。

教研室審查意 見(jiàn)

經(jīng)過(guò)試講，同意授課

醫(yī)學(xué)影像教研室

備 注

教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn)   難點(diǎn) 新進(jìn)展 板書

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

課 堂 設(shè) 計(jì)

一、教學(xué)法：采用過(guò)程參與式和疾病中心式教學(xué)法。①講解檢查方法和選用原則時(shí)、啟發(fā)同學(xué)們回顧總論學(xué)習(xí)內(nèi)容，并結(jié)合心及大血管系統(tǒng)影像學(xué)檢查的新進(jìn)展，闡述各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)并引出比較影像學(xué)的內(nèi)容，以利于同學(xué)們正確掌握選用原則。②ＣＡＩ課件結(jié)合模型和板書，精講心及大血管系統(tǒng)正常及基本病變的X線表現(xiàn)。③采用疾病中心式教學(xué)法講解心及大血管系統(tǒng)疾病。此次課程內(nèi)容較難，應(yīng)突出重點(diǎn)內(nèi)容的講解。

二、手段：以ＣＡＩ課件為主、輔以模型講解，重點(diǎn)內(nèi)容板書說(shuō)明。

三、時(shí)間分配：（一)檢查方法及選用原則5分鐘。（二)心及大血管系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)講課和實(shí)習(xí)35分鐘。（三)基本病變X線表現(xiàn)35分鐘。（四)小結(jié)5分鐘。

第一節(jié) 檢查方法

一、Ｘ線檢查

（一)  作用：循環(huán)系統(tǒng)自然對(duì)比較好，較適合X線檢查。特別是心及大血管造影、是循環(huán)系統(tǒng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。介入放射學(xué)的發(fā)展，更擴(kuò)大了X線檢查檢查的作用。

（二)  限制：循環(huán)系統(tǒng)自身的自然對(duì)比較差，故普通檢查只能根據(jù)心及大血管的形態(tài)、大小、位置及搏動(dòng)來(lái)判斷疾病。

（三)   方法

１、 普通檢查

（1)Ｘ線平片：常用。①攝影時(shí)應(yīng)攝正位及左側(cè)位，根據(jù)需要攝左、右前斜位等②心及大血管攝影、應(yīng)采用《遠(yuǎn)達(dá)高千伏X 線攝影》。要求120 Kvp -150Kvp電壓，200cm。（2)透視：一般用于①多方位觀察心及大血管②觀察心及大血管的功能變化③介入治療的導(dǎo)向和監(jiān)視等。

２、 特殊攝影：只應(yīng)用遠(yuǎn)達(dá)高千伏X 線攝影。其它攝影基本不用。

３、 造影檢查

心血管造影（cardioangiography)：（1)選擇性心腔及冠狀動(dòng)脈造影（2)主、肺動(dòng)脈造影（3)進(jìn)行介入治療。

二、循環(huán)系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)

（一)正常心及大血管X線表現(xiàn)

1、后前位（病人前面貼片)：（1)心弓界 左3，右2（2)名詞 心尖心腰，相反搏動(dòng)點(diǎn)和心包脂肪墊。

2、右前斜位（病人前面貼片，向左轉(zhuǎn)45⁰-60⁰)：（1)心弓界 前3或4，后2和下腔靜脈（2)名詞 心前間隙，心后間隙和食管左心房壓跡。

3、左前斜位（病人前面貼片，向右轉(zhuǎn)60⁰)：（1)心弓界 前3，后2和下腔靜脈（2)名詞 心前間隙，室間溝和主動(dòng)脈窗。

4、左側(cè)位（病人左側(cè)貼片)：（1)心弓界 前3，后2和下腔靜脈（2)名詞 心后間隙和食管前下間隙。

（二)正常心及大血管搏動(dòng)的X線表現(xiàn)

心室6-8mm，主動(dòng)脈5-6mm，肺動(dòng)脈3-4mm，右心房1-3mm。

（三)影響心臟及大血管的生理因素

1、體型：●橫位心 矮胖人，心呈橫位，心縱軸與水平面的夾角＜45⁰，心胸比值0.50-0.52。●垂直心 瘦長(zhǎng)人，心呈水滴狀，心縱軸與水平面的夾角＞45⁰，心胸比值＜0.50。●斜位心 常人體型，心呈斜位，心縱軸與水平面的夾角約等于45⁰，心胸比值約等于0.50。

2、年齡：幼兒心呈球形，成人心呈斜形，老人心呈橫位。

3、呼吸：呼氣時(shí)、膈肌升高，心呈橫位。吸氣時(shí)、膈肌降低，心呈狹長(zhǎng)形。

4、體位：臥位時(shí)、膈肌升高，心呈橫位。立位時(shí)、膈肌降低，心形恢復(fù)常態(tài)。

三、循環(huán)系統(tǒng)異常X線表現(xiàn)（心及大血管基本病變X線表現(xiàn)

)

（一)  心及大血管的測(cè)量方法

心及大血管的測(cè)量方法很多，常用的有心胸比率法。●方法：心橫徑除以胸腔橫徑，再乘100，即得心胸比率。若不乘100，則心胸比值。●正常心胸比值：0.5，最大不超過(guò)：0.52。●心臟增大分度：輕度增大，心胸比值0.51-0.55；中度增大，心胸比值0.56-0.60；重度增大，心胸比值＞0.60。

（二)心及大血管增大的X線表現(xiàn)

1、左心室增大X線表現(xiàn)

●后前位：（1)左心室弓延長(zhǎng)，向左下突出。（2)相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。

●左側(cè)位及左前斜位：（1)左心室弓延長(zhǎng)、向后突出，心后間隙變窄、消失、甚至與脊柱重疊。（2)左側(cè)位見(jiàn)食管前下三角變窄、消失。（3)左前斜位室間溝向前下移位。

2、右心室增大X線表現(xiàn)

●后前位：（1)右心室膈面延長(zhǎng)，心左下緣向左突出，心尖上翹。（2)肺動(dòng)脈段突出，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。

●左側(cè)位及左前斜位：（1)右心室弓延長(zhǎng)、向前突出，心前間隙變窄、消失。（2)左側(cè)位見(jiàn)心前與胸骨接觸面＞胸骨角至前肋膈角連線的1/2。（3)左前斜位室間溝向前下移位。

3、左心房增大X線表現(xiàn)

●后前位：（1)左心緣出現(xiàn)4個(gè)弓，向左心耳突出。（2)心底密度增高，出現(xiàn)雙重影（3)右下心緣出現(xiàn)雙心房影（4)降主動(dòng)脈左移。（5)支氣管分叉角度增大。

●左側(cè)位及右前斜位：（1)左心房段延長(zhǎng)、向后突出，心后間隙變窄、消失、甚至與脊柱重疊。（2)食管鋇餐檢查見(jiàn)食管受壓、移位或與脊椎重疊。（3)左前斜位見(jiàn)左心房段向后上突出，主動(dòng)脈窗變小。

4、右心房增大X線表現(xiàn)

●后前位：（1)右心房段延長(zhǎng)、向右及上突出。（2)右心房高度＞心高1/2。

●左前斜位：右心房延長(zhǎng)，向前上突出，右心前房室交界處成角。●右前斜位：心后下緣右心房段向后突出。

5、心臟普遍增大X線表現(xiàn)

●后前位及左側(cè)位：各房、室增大的綜合表現(xiàn)。

●心包積液：其外形似各房、室增大，故歸屬此類。

6、主動(dòng)脈形狀和密度改變X線表現(xiàn)

●后前位：（1)升主動(dòng)脈向右突出。（2)主動(dòng)脈結(jié)升高、向左突出。（3)主動(dòng)脈寬度增加、迂曲和延長(zhǎng)。（4)常見(jiàn)主動(dòng)脈弓鈣化、呈弧形或線形等

●左前斜位：主動(dòng)脈寬度增加、迂曲和延長(zhǎng)，主動(dòng)脈窗擴(kuò)大。

（三)肺循環(huán)異常的X線表現(xiàn)

1、肺充血（pulmonary  plethora)

●病理：肺動(dòng)脈內(nèi)血液過(guò)多充盈。

●病因：心內(nèi)左向右分流病變，全身血液循環(huán)增多病變等。

●X線表現(xiàn)：◎肺動(dòng)脈主干及其分支增粗，但邊緣清楚◎肺門舞蹈◎晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。

2、肺少血（pulmonary oligemia)

●病理：肺動(dòng)脈內(nèi)血液充盈過(guò)少。

●病因：三尖瓣病變，紫紺型四聯(lián)癥和肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

●X線表現(xiàn)：◎肺動(dòng)脈主干及其分支細(xì)、少和稀疏，但邊緣清楚◎肺野過(guò)度增高◎嚴(yán)重病例肺野出現(xiàn)網(wǎng)狀肺紋理（側(cè)枝循環(huán)形成)。

3、肺淤血（pulmonary  passive  congestion)

●病理：過(guò)多血液淤滯在肺靜脈內(nèi)。

●病因：二尖瓣病變，左心衰竭和心肌病變等。

●X線表現(xiàn)：◎肺靜脈壓＞1.33Kpa則產(chǎn)生肺淤血。X線表現(xiàn)為兩肺門及肺紋理增粗、增多和模糊，上肺門比下肺門粗，上肺紋理比下肺紋理粗（肺血再分配)◎肺靜脈壓＞3.33Kpa則產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫◎晚期肺靜脈壓進(jìn)一步升高則產(chǎn)生肺實(shí)質(zhì)水腫（肺泡性水腫)。

4、肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension)

●病理：肺動(dòng)脈主干的收縮壓＞4.0Kpa或平均壓＞2.7Kpa則形成肺動(dòng)脈高壓。

●病因：肺動(dòng)脈高壓分高流量性肺動(dòng)脈高壓（如心內(nèi)大分流量左向右分流病變等)和阻塞性肺動(dòng)脈高壓（如肺原性心臟病等)。

●X線表現(xiàn)：◎肺動(dòng)脈段突出◎肺動(dòng)脈主干及其大分支增粗、周圍肺動(dòng)脈變細(xì)，稱肺門截?cái)喱F(xiàn)象或殘根征◎右肺動(dòng)脈干直徑＞15mm◎肺門動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，稱肺門舞蹈◎晚期右心室增大。

四、心及大血管疾病X線表現(xiàn)

（一)   風(fēng)濕性心臟病（Rheumatic heart disease)

風(fēng)濕性心臟病分急性或亞急性心臟炎，慢性風(fēng)濕性瓣膜病。急性或亞急性心臟炎部分病例出現(xiàn)心影增大，心包積液和肺淤血，但定性困難。慢性風(fēng)濕性瓣膜病常見(jiàn)為二尖瓣病變。

1、二尖瓣狹窄(Mitral  stenosis)

（1)病理：二尖瓣狹窄時(shí)、左心房?jī)?nèi)血液淤積而擴(kuò)大，進(jìn)而、肺淤血，右心室淤血、擴(kuò)大。左心室及主動(dòng)脈少血而萎縮。

（2)X線表現(xiàn)：●肺淤血●心影增大呈二尖瓣型（梨形)●左心房及右心室增大●左心室及主動(dòng)脈萎縮而稍小。

2、二尖瓣狹窄(Mitral  stenosis  and  insufficiency)

（1)病理：二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全時(shí)、除有二尖瓣狹窄表現(xiàn)外，左心室為克服新排血量不足而增加活動(dòng)，故左心室及主動(dòng)脈不萎縮，左心室反而增大。

（2)X線表現(xiàn)：●肺淤血●心影增大呈二尖瓣型（梨形)●左心房、左心室及右心室增大●主動(dòng)脈正常或稍小。

（二)   高血壓性心臟�。�Hypertentive heart disease)

（1)病理：原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓時(shí)、左心室負(fù)擔(dān)加重而肥厚，主動(dòng)脈受血多而擴(kuò)大、鈣化。

（2)臨床：癥狀有頭痛、頭暈和心悸。體檢有血壓高，左心室增大和主動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)等。

（3)X線表現(xiàn)：●一般肺血組成，當(dāng)左心衰竭時(shí)、出現(xiàn)肺淤血●心影增大呈主動(dòng)脈型●主動(dòng)脈增寬、迂曲、延長(zhǎng)，有時(shí)鈣化●左心室增大●左心腰相對(duì)凹陷。

（三m.zxtf.net.cn/yishi/)慢性肺原性心臟病（Chronic pulmonary heart disease)

（1)病理：慢性阻塞性肺部疾病時(shí)、肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓及右心室負(fù)擔(dān)加重而肥厚，主動(dòng)脈受血多而擴(kuò)大、鈣化。

（2)臨床：癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難和勞累后心悸。體檢有慢性支氣管及肺氣腫體征等。

（3)X線表現(xiàn)：●一般肺血組成，當(dāng)左心衰竭時(shí)、出現(xiàn)肺淤血●心影增大呈主動(dòng)脈型●主動(dòng)脈增寬、迂曲、延長(zhǎng)，有時(shí)鈣化●左心室增大●左心腰相對(duì)凹陷。

（三)心包積液（Pericardial effusion)

（1)病理：心包因結(jié)核、化膿、外傷和腫瘤等原因引起心包分泌增加而心包腔內(nèi)積聚液體，形成心包積液。

（2)臨床：癥狀有發(fā)熱、疲乏、心前區(qū)疼痛和心包填塞如呼吸困難、水腫等。體檢有頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)等。

（3)X線表現(xiàn)：●兩肺少血，肺野清晰●心影普遍增大呈燒瓶形●上腔靜脈增寬，心底增寬，動(dòng)脈影相對(duì)變短●各心弓界消失●心搏動(dòng)減弱或消失。

小  結(jié)

一、心及大血管系統(tǒng)的影像檢查方法中，最常用是X線和超聲檢查，其它影像學(xué)檢查也常應(yīng)用。如何選用影像學(xué)檢查方法呢？，原則上應(yīng)以X線平片為基礎(chǔ)，根據(jù)需要選用其它影像學(xué)檢查方法，一般首選超聲。

二、心及大血管系統(tǒng)正常影像學(xué)表現(xiàn)必須弄清和記住，它是學(xué)習(xí)心及大血管X線診斷學(xué)的基礎(chǔ)。

三、心及大血管系統(tǒng)基本病變重點(diǎn)應(yīng)掌握其病理、臨床和X線表現(xiàn)。

四、心及大血管系統(tǒng)疾病重點(diǎn)掌握風(fēng)濕性心臟病。其它疾病也應(yīng)了解。

復(fù)習(xí)題

見(jiàn)教案首頁(yè)

參考書

張雪林，主編。醫(yī)學(xué)影像學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，177-214

預(yù)  習(xí)

消化系統(tǒng)X線診斷學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué)檢查方法很多，結(jié)合ＣＡＩ課件及板書，重點(diǎn)講解X線檢查。聯(lián)系既往學(xué)過(guò)的內(nèi)容，注意啟發(fā)式講解。

循環(huán)系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)采用ＣＡＩ課件、模型和板書對(duì)比講解。應(yīng)密切結(jié)合解剖學(xué)與生理學(xué)講解，故應(yīng)注意啟發(fā)式。講解中應(yīng)講透重點(diǎn)及難點(diǎn)如不同體位X 線表現(xiàn)。

循環(huán)系統(tǒng)基本病變講解中，ＣＡＩ課件和模型應(yīng)緊密結(jié)合，講解還應(yīng)注意啟發(fā)式，使學(xué)員回顧過(guò)去學(xué)過(guò)的病理，進(jìn)而理解X線影像所代表的病理基礎(chǔ)。結(jié)合臨床實(shí)際病例闡述X線的同影異病和同病異影問(wèn)題。

循環(huán)系統(tǒng)疾病講解中，采用疾病中心教學(xué)法。在同學(xué)們預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，教師用ＣＡＩ課件和板書、緊密結(jié)合同學(xué)們理解程度，針對(duì)性講解，還應(yīng)注意啟發(fā)式，使學(xué)員回顧過(guò)去學(xué)過(guò)的病理與臨床知識(shí)，進(jìn)而理解X線影像所代表的病理基礎(chǔ)和疾病。講解中、還應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際病例加深同學(xué)們的理解。