第一軍醫(yī)大學(xué)教案首頁(yè)
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院影像教研室 | 教師姓名 | 馬著彬 | 技術(shù)職務(wù) | 副教授 | |||||
| 課程名稱(chēng) | 醫(yī)學(xué)影像學(xué) | 教材版本 | 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（人衛(wèi)版)張雪林，主編 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內(nèi)容 | 第九章第5節(jié) 骨、關(guān)節(jié)與軟組織感染 | 學(xué)時(shí) | 2 | |||||||
| 專(zhuān)業(yè)年級(jí) | 醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)升本2002年級(jí)（227人) | 教學(xué)日期 | 2003 年 月 日 | |||||||
| 主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求) | （一)脊椎結(jié)核（二)關(guān)節(jié)結(jié)核（三)長(zhǎng)骨骨骺與干骺端結(jié)核 四、軟組織感染 | |||||||||
| 教學(xué)目的 與 醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)要 求 | 目的： 通過(guò)學(xué)習(xí)弄清骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的基礎(chǔ)理論，記住影像診斷要點(diǎn)和相關(guān)的病理和臨床知識(shí)。 要求： 掌握脊椎結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)診斷，正確診斷典型病例。 | |||||||||
| 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) | 重點(diǎn)：脊椎結(jié)核和關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)診斷。 難點(diǎn)：骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和軟組織感染的ＣＴ和ＭＲＩ表現(xiàn)，鑒別診斷。 | |||||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | CAI課件、示教片、板書(shū)和網(wǎng)上閱片。 | |||||||||
| 主 要 外 語(yǔ) 詞 匯 | Tuberculosis of bone and joint tuberculosis of spine tuberculosis of joint tuberculosis of epiphysis and metaphysis infection of soft tissue | |||||||||
| 有關(guān)本課題的新進(jìn)展 | 1、骨、關(guān)節(jié)結(jié)核在全世界和我國(guó)均有重新抬頭的趨勢(shì)，應(yīng)予以重視。 2、ＣＴ和ＭＲＩ應(yīng)用于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和軟組織感染的診斷 | |||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題課堂測(cè)試題 | 1、 脊椎結(jié)核有哪些影像學(xué)表現(xiàn)？與脊椎骨折如何區(qū)別？ 2、 關(guān)節(jié)結(jié)核有哪些影像學(xué)表現(xiàn)？與化膿性關(guān)節(jié)炎如何區(qū)別？ 3、 簡(jiǎn)述長(zhǎng)骨骨骺與干骺結(jié)核和軟組織感染的影像學(xué)表現(xiàn) | |||||||||
| 教研室 審查意見(jiàn) | 經(jīng)過(guò)試講，同意授課 醫(yī)學(xué)影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn) 難點(diǎn) 新內(nèi)容和進(jìn)展 板書(shū) | |||||||||
第一軍醫(yī)大學(xué)教案用紙
| 授 課 內(nèi) 容 | 方法、手段、時(shí)間 |
| 課 堂 設(shè) 計(jì) 教學(xué)法：采用疾病中心教學(xué)方法，結(jié)合學(xué)導(dǎo)式和過(guò)程參與式教學(xué)法進(jìn)行講課。教學(xué)中注意調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)思維方法，提高學(xué)習(xí)興趣，深入分析病例，從而會(huì)診斷常見(jiàn)典型病例。 教學(xué)手段：以骨、關(guān)節(jié)結(jié)核及軟組織感染ＣＡＩ課件為主要媒體，輔以示教片和板書(shū)進(jìn)行教學(xué)。鼓勵(lì)學(xué)員網(wǎng)上閱片，增加感性知識(shí)，養(yǎng)成科學(xué)的分析方法。 時(shí)間分配：脊椎結(jié)核２５分鐘，關(guān)節(jié)結(jié)核２５分鐘，長(zhǎng)骨骨骺及干骺結(jié)核１５分鐘，軟組織感染１０分鐘，小結(jié)5分鐘。 三、骨、關(guān)節(jié)結(jié)核（Tuberculosis of bone and joint) 病原菌及感染途徑：結(jié)核菌（９５％在肺)經(jīng)血行達(dá)血液循環(huán)豐富的椎體，關(guān)節(jié)滑膜，骨骺或/和干骺端引起常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核。 病理：滲出，增殖及變質(zhì)性病變可同時(shí)見(jiàn)到，又可互相轉(zhuǎn)化。骨關(guān)節(jié)結(jié)核新近情況：由于結(jié)核菌抗藥性增加等因素在全世界和全國(guó)范圍內(nèi)、結(jié)核有重新復(fù)燃趨勢(shì)，故骨、關(guān)節(jié)結(jié)核，特別是脊椎結(jié)核也隨之增多。但由于黨和國(guó)家的重視，復(fù)燃趨勢(shì)有所遏制，因而同學(xué)們應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，在防治結(jié)核中做出新貢獻(xiàn)。 （一)脊椎結(jié)核（Tuberculosis of spine) １、臨床：（１)脊椎結(jié)核是最常見(jiàn)的骨、關(guān)節(jié)結(jié)核，好發(fā)于兒童及青年。多累及腰、胸、頸椎，常多脊椎受累。（２)起病慢、病程長(zhǎng)，全身結(jié)核中毒表現(xiàn)，局部疼痛，活動(dòng)受限，畸形，冷膿腫形成和脊髓壓迫等。 ２、影像學(xué)表現(xiàn) ●Ｘ線(xiàn) （１)骨質(zhì)破壞：依破壞部位不同而分為四型。 （２)椎體變形及順列變化：楔形變、嵌入、側(cè)彎和后突等。 （３)椎間隙變窄或消失。 （４)冷膿腫及鈣化：咽后壁。椎旁和腰大肌膿腫等。 （５)其它：死骨，繼發(fā)感染引起的骨質(zhì)增生等。 ●ＣＴ：表現(xiàn)與Ｘ線(xiàn)相似，但可更好地顯示隱蔽的小病灶、死骨、軟組織和椎管受累等。 ●ＭＲＩ：利于早期診斷。 （１)椎體骨質(zhì)破壞：Ｔ１ＷＩ多為均勻較低信號(hào),T2WI為混雜高信號(hào)。增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。 （２)椎間盤(pán)破壞：Ｔ１ＷＩ多為低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ為混雜高信號(hào)。 （３)冷膿腫和肉芽組織：Ｔ１ＷＩ呈等或低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫壁明顯強(qiáng)化。 （４)其它：順利變化，硬膜囊及脊髓受壓等。 ●ＵＳＧ （１) 脊椎破壞：椎體變形，正�；⌒螐�(qiáng)回聲發(fā)生變形或缺失。 （２)軟組織冷膿腫：椎旁無(wú)回聲區(qū)，干酪壞死為雜亂回聲。 ３、診斷，比較影像學(xué)和鑒別診斷 ●臨床結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)一般可確診。 ●ＣＴ易顯示隱蔽病灶及冷膿腫，ＭＲＩ顯示早期病灶和軟組織、椎管受累較好。 ●本病應(yīng)和化膿性脊椎炎（發(fā)病急、骨質(zhì)增生明顯)，椎體壓縮骨折（多為單椎體發(fā)病,少見(jiàn)椎間隙狹窄,無(wú)軟組織冷膿腫)。. (二)關(guān)節(jié)結(jié)核(Tuberculosis of joing) 1、病理:關(guān)節(jié)結(jié)核分骨型及滑膜型.骨型是由骨結(jié)核蔓延至關(guān)節(jié)所致。滑膜型則是結(jié)核菌先引起滑膜炎,然后侵犯關(guān)節(jié)軟骨及骨，形成關(guān)節(jié)結(jié)核。晚期病例、骨和滑膜受累都很?chē)?yán)重，有的學(xué)者稱(chēng)為全關(guān)節(jié)型。 ２、臨床：（１)發(fā)病慢，病程長(zhǎng)，好發(fā)于兒童及少年。多為單個(gè)大關(guān)節(jié)受累如膝、髖關(guān)節(jié)等。（２)癥狀有全身結(jié)核中毒癥狀，局部疼痛、腫脹、肌萎縮和活動(dòng)受限等。 ３、影像學(xué)表現(xiàn) ●Ｘ線(xiàn) （１)骨型：常見(jiàn)于髖、肘關(guān)節(jié)。具有骨骺或（和)干骺區(qū)結(jié)核表現(xiàn)。還有關(guān)節(jié)囊及其周?chē)M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄，骨性關(guān)節(jié)面破壞等。 （２)滑膜型：多見(jiàn)于膝、踝、髖關(guān)節(jié)。早期關(guān)節(jié)囊及其周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正常或增寬，鄰近骨質(zhì)疏松。進(jìn)展期關(guān)節(jié)邊緣（非負(fù)重面)骨質(zhì)破壞，不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨端及關(guān)節(jié)面破壞，骨質(zhì)疏松廣泛而明顯，冷膿腫、瘺管形成及繼發(fā)感染出現(xiàn)骨質(zhì)增生等。 （３)全關(guān)節(jié)型：為晚期病例，骨質(zhì)和滑膜病變均很?chē)?yán)重，尚有脫位，畸形等。最終愈合多為纖維性強(qiáng)直。 ●ＣＴ：滑膜型顯示關(guān)節(jié)囊增厚、關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹。進(jìn)而則見(jiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，增強(qiáng)示膿腫壁、關(guān)節(jié)囊均勻強(qiáng)化。 ●ＭＲＩ：（１)關(guān)節(jié)滑膜炎及積液呈長(zhǎng)Ｔ１和長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)，間隙增寬。（２)關(guān)節(jié)軟骨破壞見(jiàn)高信號(hào)軟骨中斷，部分消失。（３)骨質(zhì)破壞Ｔ１ＷＩ呈低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈等、高混雜信號(hào)。（４)增強(qiáng)見(jiàn)結(jié)核肉芽組織及膿腫壁強(qiáng)化。 ●ＵＳＧ：冷膿腫為低或無(wú)信號(hào)區(qū)，其內(nèi)雜有中或強(qiáng)回聲。 ４、診斷，比較影像學(xué)及鑒別診斷 ●臨床結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可確診。 ●ＣＴ觀(guān)察細(xì)微骨質(zhì)破壞較好。ＭＲＩ觀(guān)察軟組織變化及膿腫較好。ＵＳＧ觀(guān)察冷膿腫也較敏感。 ●本病應(yīng)與化膿性關(guān)節(jié)炎（發(fā)病急、癥狀重，進(jìn)展快，關(guān)節(jié)間隙迅速狹窄，負(fù)重關(guān)節(jié)面破壞，鄰近骨質(zhì)疏松不顯著，多骨性強(qiáng)直)和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（多發(fā)于手、足小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較早)鑒別。 （三)長(zhǎng)骨骨骺、干骺結(jié)核（Tuberculosis of epiphysis and metaphysis) １、臨床：（１)長(zhǎng)骨骨骺、干骺結(jié)核是常見(jiàn)的骨結(jié)核，好發(fā)于股上、尺近、橈遠(yuǎn)和脛上端等。（２)全身結(jié)核中毒癥狀，局部腫脹、酸痛和功能障礙等。 ２、影像學(xué)表現(xiàn) ●Ｘ線(xiàn) （１)病變一般單發(fā)，依病變部位而分為中央型和邊緣型。 （２)中央型：①病變位于骨骺或（和)干骺端，�？琪堪�。②病變?cè)缙跒榫窒扌怨琴|(zhì)疏松，進(jìn)而出現(xiàn)彌漫性點(diǎn)狀骨吸收區(qū)，逐漸擴(kuò)大呈圓或橢圓或分葉形骨破壞區(qū)，邊緣較清楚或有部分硬化邊。內(nèi)可有小死骨或鈣化。小兒患病，易出現(xiàn)骨膜增生。 （３)邊緣型：①病變多位于骺板愈合后的干骺端，特別是長(zhǎng)骨的骨突部。②病變?cè)缙谠诟慎窟吘壋霈F(xiàn)骨糜爛，進(jìn)而形成不規(guī)則骨破壞，狀如海灣、邊緣有薄層硬化。周?chē)浗M織腫脹。 ●ＣＴ：表現(xiàn)與Ｘ線(xiàn)相同。但顯示病灶內(nèi)小死骨優(yōu)于Ｘ線(xiàn)。 ●ＭＲＩ：病灶一般呈長(zhǎng)Ｔ１和長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)。顯示軟組織優(yōu)于Ｘ線(xiàn)和ＣＴ。 ３、診斷和鑒別診斷 ●臨床結(jié)合影像學(xué)特征，一般不難診斷。 ●本病應(yīng)與以下疾病鑒別 （１)骨囊腫：好發(fā)于骨干或干骺中央，病灶呈卵圓形骨破壞，縱軸與骨干一致，邊緣光滑、硬化，骨皮質(zhì)變薄、輕度膨脹，易病理骨折，ＣＴ和ＭＲＩ呈典型的液性特征。 （２)成骨細(xì)胞瘤：好發(fā)于１０－２０歲，病灶多位于骨骺、向干骺發(fā)展，常呈分葉形囊狀骨破壞，邊緣硬化，瘤內(nèi)有軟骨鈣化或骨化。 四、軟組織感染（Infection 0f soft tissum.zxtf.net.cne) （一)分類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性（來(lái)源于骨) （二)病理：１、急性期：軟組織充血、水腫，膿腫形成，局限或沿肌間隙擴(kuò)散。２、慢性期：病灶邊緣纖維組織包繞，灶內(nèi)可有鈣化。 （三)臨床：局部紅腫熱痛，全身發(fā)熱和白細(xì)胞增高。 （四)影像學(xué)表現(xiàn) ●Ｘ線(xiàn) １、急性期：軟組織彌漫性增厚和腫脹。 ２、慢性期：局限性腫脹,有時(shí)可見(jiàn)較高密度腫塊影. ●CT 1、急性期：皮下脂肪密度增高，肌肉影增大，密度減低，肌間隙模糊。 ２、慢性期：膿腫為圓或分葉形，邊緣清楚，中央密度低。增強(qiáng)掃描見(jiàn)膿腫壁強(qiáng)化。 ●ＭＲＩ １、急性期：Ｔ１ＷＩ呈低或等信號(hào)，Ｔ２ＷＩ高信號(hào)，邊緣不清呈羽毛狀，增強(qiáng)掃描緩慢強(qiáng)化。 ２、慢性期：膿腫呈圓或分葉形，長(zhǎng)Ｔ１和長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)。纖維包膜邊緣Ｔ１和Ｔ２均呈低信號(hào)。 ●ＵＳＧ：急性期軟組織彌漫性增厚，層次不清，回聲減低。慢性期膿腫液化呈無(wú)或混合回聲，氣體強(qiáng)回聲，液體為暗區(qū)。 小 結(jié) 一、骨關(guān)節(jié)結(jié)核是較常見(jiàn)的疾病，其中脊椎結(jié)核更為常見(jiàn)，應(yīng)掌握影像表現(xiàn)四個(gè)主要特征,一般可確診。關(guān)節(jié)結(jié)核次之,尤應(yīng)注意與化膿性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別。長(zhǎng)骨骨骺或（及)干骺結(jié)核相對(duì)少見(jiàn)。 二、軟組織感染檢查以ＭＲＩ具有優(yōu)勢(shì)，ＵＳＧ也是有利補(bǔ)充，ＣＴ和Ｘ線(xiàn)不如前兩種影像檢查獲取的信息多。
復(fù) 習(xí) 題 見(jiàn)教案首頁(yè) 參 考 書(shū) 吳恩惠，主編。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，２００１，３４４－３５１，４４６－４４７ 預(yù) 習(xí) 慢性關(guān)節(jié)病 | 學(xué)員在預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，在講課前先展示示教片，請(qǐng)同學(xué)們先認(rèn)證并作出診斷，然后教師根據(jù)同學(xué)們發(fā)言情況，有針對(duì)性地進(jìn)行講解，對(duì)ＣＴ和ＭＲＩ等難點(diǎn)應(yīng)講透，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)講實(shí)際病例，提高學(xué)員興趣，充分理解學(xué)習(xí)內(nèi)容。 講課中應(yīng)注意比較影像學(xué)的講解。 |
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