病例5
病例摘要：
男性，40歲，因自高處跌落，右腰招生簡(jiǎn)章部外傷，血尿6小時(shí)急診入院。
患者于6小時(shí)之前，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈伴惡心。傷厚排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊，條索狀。平素體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。
查體： T 37.7℃, BP 96/60mmHg, P 100次/分,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作，痛苦病容。鞏膜、皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（－)，腸鳴音弱。
泌尿外科情況：右腰部大片皮下淤斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，背部叩診（＋)，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。
輔助檢查：WBC 10.2×109/L，Hb 98g/L。尿常規(guī)顯示RBC滿(mǎn)視野，WBC 0～2個(gè)HP。B超示右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片低回聲。胸片正常。腹部平片示右腰大肌影消失。
分析步驟：
1.診斷及診斷依據(jù)
診斷為右腎外傷（挫裂傷)。
其診斷依據(jù)為：
（1)右腰部外傷史。
（2)右腰部疼痛。
（3)伴肉眼血尿。
（4)HGB 98g/L,尿常規(guī)RBC滿(mǎn)視野。
（5)右腰部皮下淤斑，局部腫脹，觸痛明顯。
2.鑒別診斷
（1)肝臟破裂 通過(guò)體檢、體征及B超檢查可排除。
（2)腸破裂 有明顯腹膜刺激住院醫(yī)師癥狀及隔下游離氣體。
3.進(jìn)一步檢查
（1)CT 可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍。
（2)大劑量造影劑排泄尿路造影 可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況。
（3)必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影了解腎血管情況。
4.治療原則
（1)絕對(duì)臥床，觀察生命體征（BP、P、R、T等)，同時(shí)明確有無(wú)合并其他臟器損傷。
（2)抗休克治療，輸液，輸血，維持水、電解質(zhì)平衡。
（3)抗感染治療，并給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。
（4)注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排除尿液。顏色深淺變化。定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積。
（5)經(jīng)積極抗休克后生命體征仍無(wú)改善，血尿逐漸加重，血紅蛋白逐漸下降，局部腫塊增大，生命體征有變化，需急診手術(shù)探查。
