兒科學-授課教案:營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙性疾病

課程名稱

兒科學

授課題目（章節(jié)或主題)

營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙性疾病

授課教師

潘小安

所屬二級學院

第一臨床學院

所屬教研室

兒科

職稱

主治

授課時間

2006 年 08月30日第 2 周星期   第 1～3  節(jié)第  次課

授課時數(shù)

3學時

授課班級

   臨床醫(yī)學 專業(yè)（本科□√ �？啤�)  2003  級   Ⅰ   班

教學課型

理論課□√ 實驗課□ 習題課□ 討論課□ 實習（踐)課□  其它□

教材名稱、作者、出版社及出版時間

《兒科學》第六版，王慕逖主編，人民衛(wèi)生出版社，

教學目標與要求：

1.通過對小兒營養(yǎng)基礎、嬰兒喂養(yǎng)方法、幼兒營養(yǎng)與膳食安排等三節(jié)內(nèi)容的講述，促進學生對小兒物質代謝特點的了解，使學生認識到對小兒營養(yǎng)的基礎知識掌握的重要性，促使學生掌握合理營養(yǎng)原則、掌握嬰幼兒喂養(yǎng)方法、掌握母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點和重要性，為日后進入臨床打下堅實的基礎。

2.通過對蛋白質-熱能營養(yǎng)不良一節(jié)的講述，使學生了解營養(yǎng)不良的基本概念和類型，熟悉營養(yǎng)不良的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷標準和營養(yǎng)不良的并發(fā)癥，掌握營養(yǎng)不良的防治原則。

3.通過對營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂的講述，使學生了解目前營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂的發(fā)病情況，危害性，促使學生掌握營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（X線及生化改變)及治療原則和預防要點。

主要知識點、重點與難點：

在營養(yǎng)基礎知識相關的小兒營養(yǎng)基礎、嬰兒喂養(yǎng)方法、幼兒營養(yǎng)與膳食安排等三節(jié)內(nèi)容：

重點是：1.嬰幼兒喂養(yǎng)方法；

  2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點和重要性；

3.輔食添加原則。

難點是：1.小兒物質代謝特點；

  2.嬰幼兒喂養(yǎng)方法；

3.輔食添加原則。

在蛋白質-熱能營養(yǎng)不良一節(jié)：

重點是：1.蛋白質-熱能營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)；

  2.蛋白質-熱能營養(yǎng)不良的診斷；

3.蛋白質-熱能營養(yǎng)不良的預防及治療。

難點是：1.蛋白質-熱能營養(yǎng)不良的病理生理與臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥之間的關系；

  2.蛋白質-熱能營養(yǎng)不良的預防及治療。

在營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂一節(jié)：

重點是：1.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂的病因及發(fā)病機制；

  2.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂的臨床表現(xiàn)和診斷

難點是：1.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂的臨床表現(xiàn)；

教學方法（請打√選擇)：

講授法□√ 討論法□√演示法□√ 自學輔導法□　 　練習法(習題或操作) 　讀書指導法□

ＰＢＬ（以問題為中心的教學法)□　　案例法□　 其他□

教學媒體（請打√選擇)：

教材□ 板書□ 實物□  標本□  掛圖□ 模型□ 投影□ 幻燈□   錄像□   CAI（計算機輔助教學)□√

教學過程設計（包括講授內(nèi)容、講授方法、時間分配、媒體選用、板書設計等)：

在營養(yǎng)基礎知識相關的小兒營養(yǎng)基礎、嬰兒喂養(yǎng)方法、幼兒營養(yǎng)與膳食安排等三節(jié)內(nèi)容大致安排50分鐘，使用的教具包括：電腦、磁盤、激光筆、粉筆、黑板等。

（一)前言：  

小兒營養(yǎng)最基本的是要提供給小兒合適的食物，以滿足對生長發(fā)育的需要。因此了解兒童的營養(yǎng)特點，予合理膳食，對培養(yǎng)一個健康、聰明的寶寶非常重要。這堂課的目的和要求是熟悉小兒物質代謝特點及營養(yǎng)需要量，掌握嬰兒喂養(yǎng)及輔食添加原則，了解小兒營養(yǎng)狀況評價。

（二)小兒營養(yǎng)

1. 小兒物質代謝特點

小兒物質代謝的特點.：①嬰幼兒基礎代謝相對較成人高10%～15%。②生長發(fā)育所需能量為小兒所特有。③隨小兒年齡增大，活動量增大，所需能量增加。④年齡越小，蛋白質供量相對越多。⑤年齡越小，相對總能量需要越大。

2. 小兒營養(yǎng)需要量

小兒需要的營養(yǎng)素包括：能量、宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、脂類、蛋白質)、微量營養(yǎng)素（礦物質、維生素)、其他營養(yǎng)成分（膳食纖維、水)。

小兒能量的需要分為五部分，第一是基礎代謝；第二是生長發(fā)育所需能量，這部分能量為小兒所特需要，其需要量與小兒的生長速度成正比；第三是食物特殊動力作用所需；第四是活動所需，不同年齡的小兒此部分的需要量不同；第五是排泄損失。

宏量營養(yǎng)素包括了蛋白質，脂肪、碳水化合物，蛋白質是生命的物質基礎，它組成了多種激素、載體、酶及免疫因子等,每克蛋白產(chǎn)生4kcal。脂肪除了供能之外，還防止散熱，機械保護，且協(xié)助脂溶性維生素的吸收，每克脂肪產(chǎn)能9kcal。碳水化合物除了供能外，還參加人體中多種生化反應,每克碳水化合物產(chǎn)生4kcal。這三種供能營養(yǎng)素授入呈及比例均要恰當，否則會發(fā)生營養(yǎng)不良，肥胖癥等營養(yǎng)失衡的疾病。

微量營養(yǎng)素或稱非供能營養(yǎng)素包括維生素、礦物質，礦物質包括鈣、鐵、鋅等元素。維生素分為脂肪性維生素和水溶性維生素，脂溶性維生素包括VitA、VitD、VitE、VitK，它易在體內(nèi)貯存，當缺乏時癥狀出現(xiàn)晚，過量時容易出現(xiàn)中毒。水溶性維生素包括VitB、VitC，它易排在尿中通過腎臟排出，因此不易儲存，當缺乏時癥狀出現(xiàn)早，過量時不易出現(xiàn)中毒。

其他營養(yǎng)成分包括膳食纖維和水。膳食纖維有吸收大腸水分、軟化大便和促進腸蠕動的作用。水是維持生命的重要物質，兒童全身含水相對量較成人高，因此也容易發(fā)生水代謝紊亂。嬰兒每天的需水兩為150ml/kg.d，以后每3歲減少25ml/kg.d，到15歲為50ml/kg.d。

（三)小兒喂養(yǎng)

1. 嬰兒喂養(yǎng)

（1)母乳喂養(yǎng)的狀況

母乳是嬰兒的最佳食品，母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織向全世界推廣的嬰兒喂養(yǎng)方式，但20世紀60年代以來會計資格全球母乳喂養(yǎng)率明顯下降，在世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會的高度重視和大力推廣下，90年代后母乳喂養(yǎng)率逐漸增高，世界衛(wèi)生組織的目標是到2010年，母乳喂養(yǎng)率達85%。

（2)母乳的成份

產(chǎn)后4～5天內(nèi)的乳汁稱為初乳；產(chǎn)后5～10天的母乳稱為過渡乳；生后11～9個月的乳汁稱為成熟乳。

（3)母乳與牛乳成份比較。

（4)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點

母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點:母乳中營養(yǎng)素及比例適合，含有豐富的免疫因子，又不易污染，不易過敏，因此它可降低嬰兒死亡率及患病率，減少營養(yǎng)不良的危險性，它還經(jīng)濟、方便、省力、省時，便于母嬰情感交流，便于觀察護理嬰兒，其它還促進母親康復，有利于計劃生育等。

（5)母乳喂養(yǎng)的方法和注意事項

母乳喂養(yǎng)的原則是接需哺乳，母嬰同室，斷奶時間為生后10～12月。斷奶前先加輔食，避免在夏季或生病時斷奶。

（6)母乳喂養(yǎng)的禁忌證

屬于母親疾病的有：母親患慢性消耗性疾病、精神病、癲癇、急慢性傳染病等。屬于嬰兒疾病的有：半乳糖血癥；苯丙酮尿癥等。

（7)混合喂養(yǎng)

因母乳不足或其它原因使用代乳品補充時即為部分母乳喂養(yǎng)，它包括補授法和代授法。

（8)人工喂養(yǎng)

人工喂養(yǎng)即是指由于各種原因母親不能親自喂哺嬰兒時，可采用其他動物乳或其他代乳品喂哺嬰兒。最好的為配方奶，牛乳為最常用的代乳品。

母乳和牛乳優(yōu)缺點比較：營養(yǎng)價值、抗感染的能力、過敏、污染、經(jīng)濟、方便等方面。

配方奶調(diào)整了牛奶中某些成份，增加了一些營養(yǎng)素，盡管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳。

牛乳中有這些缺點，需進行彌補。稀釋、煮沸、加糖。

（9)乳量的計算：

配方奶粉：按說明計算，一般：20g/kg.d，按說明調(diào)配！

全脂奶粉：

例：5月齡嬰兒，體重6公斤

按每日供給熱量：100kcal/kg.d、液量：150ml/kg.d

每日所需熱量=100×6=600kcal，每日需8%糖牛乳600ml

每日所需液量=150×6=900ml，每日除牛乳外還需給水=900－600=300ml

故：每日應給牛乳660ml，加糖48g（600×8%)，水300ml

（10)輔食的添加

隨著嬰兒的長大，母乳已不能完全滿足嬰兒生長發(fā)育需要，這時在喂母乳的同時必須添加一些額外食物提供能量即稱為輔食的添加。輔食添加的目的是：補充乳類營養(yǎng)素的不足；為斷奶作準備；培養(yǎng)良好的習慣。輔食添加的原則是：由少→多，由稀→稠，由細→粗，一種→多種，要在嬰兒健康，消化功能正常時逐步添加。輔食添加的順序。

2. 幼兒膳食

幼兒期的特點：①生長發(fā)育仍相當快，應供給足夠的能量與蛋白質。食物為主，乳類為輔。②乳牙雖已出齊，但咀嚼功能仍差，食物宜細、軟、碎、爛。③維持食物成分的平衡，注重蛋白質、鈣和維生素的吸收。④避免過于油膩和酸、辣等刺激性食品或過硬食品。⑤重視食欲，注意飲食的心理衛(wèi)生

在幼兒期要注意根據(jù)小兒的發(fā)育進行進食能力的訓練：1歲：由成人協(xié)助用匙；1歲半：學習自食；2～3歲：培養(yǎng)用筷子。

幼兒食譜舉例。

（四)營養(yǎng)狀況評價（因學時較緊，自學)

1.臨床詢問

2.營養(yǎng)調(diào)查：①膳食調(diào)查；②體格檢查；③實驗室檢查。

在蛋白質-熱能營養(yǎng)不良一節(jié)大致安排20分鐘，使用的教具包括：電腦、磁盤、激光筆、粉筆、黑板等。

（一)概述

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，營養(yǎng)不良在世界各國的發(fā)生率在逐年下降，我國的狀況也是一樣。根據(jù)臨床資料統(tǒng)計，目前造成營養(yǎng)不良的主要原因，不是經(jīng)濟貧困吃不飽，絕大部分都是喂養(yǎng)不當或疾病造成的。

（二)定義(definition)

蛋白質-熱能營養(yǎng)不良即蛋白質和/或能量缺乏所致的一種營養(yǎng)缺乏癥。多見于3歲以下的嬰幼兒，表現(xiàn)為體重下降，皮下脂肪減少，水腫，常伴有各器官功能的紊亂。臨床上分為：以能量供應不足為主的消瘦型；以蛋白質供應不足為主的浮腫型；介于兩者之間的消瘦-浮腫型。

（三)病因

1.長期攝入不足：（1)母乳不足，代乳品選擇不恰當。（2)驟然斷奶。（3)輔食添加不及時，不恰當。（4)不良的飲食習慣。

2.消化吸收障礙：（1)消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉不良等。（2)消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等。

3. 需要量增多： 1)生長發(fā)育快速階段。（2)急、慢性傳染病的恢復期（如傷寒、麻疹、肝炎等)。（3)雙胎、早產(chǎn)兒。4. 消耗量過大：某些疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤等均可使營養(yǎng)素的消耗增多。

（四)病理生理

營養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關系：

1. 新陳代謝異常

（1)蛋白質：蛋白質攝入不足 低蛋白血癥水腫。

（2)脂肪：機體動員消耗脂肪：血清膽固醇濃度降低、肝臟脂肪浸潤及變性。

（3)碳水化合物：糖原累積不足 低血糖。

（4)水、鹽代謝：低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣等。

（5)體溫調(diào)節(jié)：營養(yǎng)不良患兒體溫偏低，可能與熱能攝入不足；皮下脂肪較薄，散熱快；血糖降低；氧耗量、脈率和周圍血循環(huán)量減少等有關。

2. 各系統(tǒng)功能低下

（1)消化系統(tǒng)：食欲不振，腹瀉等。

（2)循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細弱，低血壓等。

（3)泌尿系統(tǒng)：尿量增多，低比重尿等。

（4)神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑制，表情淡漠，反應遲鈍，記憶力減退等。

（5)免疫功能：非特異性及特異性免疫功能皆低下，易并發(fā)各種感染。

（五)臨床表現(xiàn)

1. 體重不增（最早出現(xiàn)的癥狀)至體重減輕。

2. 皮下脂肪減少，近消失。順序：腹部→軀干→臀部→四肢→面部。

3. 各器官功能紊亂的表現(xiàn)。

（六)臨床分型及分度

1. 根據(jù)體重低下、生長遲緩、消瘦的程度進行分度。

2. 根據(jù)能量缺乏、還是蛋白質缺乏為主進行臨床分型，其中消瘦型者予以分度。

（1)消瘦型：能量缺乏為主。

① 3歲以下嬰幼兒分輕、中、重三度（具體特點見下表)

② 3歲以上分為輕、重兩度(主要根據(jù)體重下降的程度來劃分，具體特點見下表)。

舉例說明，與學生互動，計算體重減少。

（2)浮腫型：蛋白質缺乏為主（臨床上不分型)。

（3)消瘦－浮腫型。

（七)并發(fā)癥

1. 營養(yǎng)性小細胞性貧血：營養(yǎng)不良最常見的并發(fā)癥。

2. 各種維生素缺乏：最常見的維生素A缺乏，另外還有維生素D、C、E缺乏等。

3. 感染：如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。（舉例說明)

4. 自發(fā)性低血糖。

（八)診斷

1. 好發(fā)年齡：3歲以下嬰幼兒。

2. 病史：疾病史、喂養(yǎng)史。

3. 癥狀及體征：體重減輕、皮下脂肪減少、各器官功能紊亂等表現(xiàn)。

4. 輔助檢查：胰島素生長因子1、血清前白蛋白等。

（九)治療

治療原則以消除病因為主，采取防治結合、營養(yǎng)與保育結合及中西醫(yī)結合治療的綜合措施。

1. 去除病因：改善喂養(yǎng)，治療疾病。

2. 調(diào)整飲食：中、重度營養(yǎng)不良患兒各器官系統(tǒng)功能不同程度受到影響，對食物的耐受性不好，飲食調(diào)整應根據(jù)患兒的實際消化能力和病情逐步增加，不能操之過急，并按實際體重計算熱能。

（1)熱卡供應：

（2)蛋白質供應：

（3)食物選擇：乳制品，豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、鮮魚粉等。

（4)食物供給方式：盡量口服，若不能口服者，可予以鼻飼、靜脈營養(yǎng)等。

3. 促進消化：如補充消化酶，注射胰島素，供給鋅制劑以及中醫(yī)治療（如中藥參苓白術散，針灸，推拿等)。

4. 治療合并癥：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。

（十)預防

1. 加強保健工作：包括產(chǎn)前訪視以及宣傳育兒方法、疾病預防、營養(yǎng)指導等宣傳教育工作。

2. 合理喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)，選擇合適的代乳品，培養(yǎng)良好的不偏食、不挑食的飲食習慣。

3. 防治疾病，按時作預防接種以防傳染病的發(fā)生，及時診治疾病，矯正先天畸形。

4. 生長發(fā)育監(jiān)測（包括身高、體重、皮下脂肪的監(jiān)測等)

在營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂一節(jié)大致安排20分鐘，使用的教具包括：電腦、磁盤、激光筆、粉筆、黑板等。

1．營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的概述

營養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病系兒科的常見病，尤以2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率最高，以鈣磷代謝失常及骨樣組織鈣化不良為特征。該病本身雖然很少危及生命，但因發(fā)病緩慢，易被忽視，一旦發(fā)生明顯癥狀時，機體的抵抗力低下，易并發(fā)肺炎、腹瀉、貧血等其他疾病，www.med126.com該病對小兒健康危害較大，是兒童保健重點防治的“四病”之一。

2．營養(yǎng)性維生素D的來源、代謝及調(diào)節(jié)

來源： 內(nèi)源性：主要來源

外源性：食物中的維生素D及通過母體—胎兒轉運來的維生素D

母體—胎兒的轉運

相關激素（維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素)的生理作用

3．營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的病因及預防

(1)病因：

①日光照射不足：最主要的病因

②維生素D攝入不足

③食物中鈣、磷含量過低或比例不當

④維生素D的需要量增大

⑤疾病影響及其他

3.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機制

4.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)：

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病臨床上分為初期、活動期、恢復期、后遺癥期。結合發(fā)病機制講解中各期臨床、生化、X線特點主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀等。

6．營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的診斷 

主要根據(jù)有日光照射不足及維生素D缺乏的病史，佝僂病的臨床癥狀和體征，結合血生化改變及X線改變做出正確診斷。應注意早期病兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經(jīng)精神癥狀無特異性，需結合患兒年齡、季節(jié)、病史做出綜合判斷。血清25-(OH)D3(正常10～80μg/L)和1,25(OH)2D3(正常0.03～0.06μg/L)水平在本病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標。

7．營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的鑒別診斷（指導自學)

甲狀腺功能低下、軟骨營養(yǎng)不良、腦積水、抗維生素D佝僂病

8．維生素D缺乏性佝僂病的治療

治療目的：控制活動期，防止骨骼畸形和復發(fā)

9.維生素D缺乏性佝僂病的預防

鈣劑：根據(jù)病因進行預防，孕末3個月胎兒對VitD和鈣磷的需要量不斷增加，因此孕婦應多曬太陽、飲食應含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質等營養(yǎng)物質。孕娠后期適量補充VitD800IU/日。同時口服鈣劑400～500mg/d。

新生兒期：提倡母乳喂養(yǎng)，對早產(chǎn)兒、雙胎兒、人工喂養(yǎng)兒或冬季出生小兒可進行藥物預防，于生后2周開始，每日口服VitD 800IU，3個月后改為預防量。足月兒于生后2周開始，每日口服VitD 400IU

嬰幼兒期：此期生長發(fā)育速度快，較易發(fā)生佝僂病必須堅持采取綜合性預防措施，為提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，保證小兒對各種營養(yǎng)素的需要�？捎肰itD強化奶�？啥鄷裉�陽及應用VitD預防佝僂病。一般VitD每日需要量為400IU/天，至2歲。

提問、課堂討論等師生互動的設計：

1.新生兒消化道的特點。

2.嬰兒食物的選擇。

3.患乙肝的母親能對嬰兒哺乳嗎?

3.如何判斷小兒需要喂奶？

4.奶量的計算。

5.營養(yǎng)不良體重下降的計算。

6.皮下脂肪測量方法。

7.骨樣組織堆積的表現(xiàn)。

8.示范X型腿的走路方式。

教學小結、復習思考及作業(yè)題布置：

小兒營養(yǎng)基礎的特點，嬰兒喂養(yǎng)的指導，輔食添加的原則和要點，營養(yǎng)不良的判斷，治療營養(yǎng)不良的要點，維生素D缺乏性佝僂病的各期臨床表現(xiàn)的要點、如何預防營養(yǎng)不良和營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病。

教學中的創(chuàng)新點（加強基礎與臨床聯(lián)系、外語運用、啟發(fā)學生思維、指導學生自學、介紹學科新進展等方面)：

在教學中能加強基礎與臨床的聯(lián)系，注意前后內(nèi)容的呼應，適時提問，注意啟迪學生思維，引導學生解決實際問題等。

參考資料（包括輔助教材、參考書、文獻等)：

1.吳瑞萍，胡亞美,江載芳主編．諸福棠實用兒科學．第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社。

2.吳梓梁主編，小兒內(nèi)科學.第1版，鄭州大學出版社。

3.王慕荻 主編．兒科學．第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社。

4.李楠，蔭士安.當前我國兒童的營養(yǎng)狀況.中國兒童保健雜志，2005，23（1)：62～64.

5.蘇宜香，肖新才.廣州市4～8歲兒童體格發(fā)育狀況.中國學校衛(wèi)生，2003，24（6)598～599.

教研室

意 見

教研室主任簽章： 年　　月　　日

教學后記（即教學實施情況總結分析，在課程結束后填寫)

教學時間偏緊，在教學過程時間控制尚好。與學生互動較好，課堂氣氛活躍。