胸心外科病例討論
1.張力性氣胸
［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載
查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷
1.張力性氣胸 2.休克 3.多根肋骨骨折
(二)診斷依據(jù)
1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg)
2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)
3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)
二、鑒別診斷
1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等)
2.心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等
3.血胸(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)
4.多根多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)
三、進(jìn)一步檢查
1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側(cè)位 3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?
四、治療原則
1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2
2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查
3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓2.心包堵塞(血心包)
［病例摘要］男性，30歲，半小時(shí)前因車(chē)禍(車(chē)速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷. 既往體�。簾o(wú)心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷
1.心包堵塞(血心包) 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)診斷依據(jù)
BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分
二、鑒別診斷
1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變
2.心臟破裂：多見(jiàn)穿透?jìng)脱萘啃菘�，血胸型。心包堵塞型少�?jiàn)�？焖傩菘怂劳�
3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡
4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診
三、進(jìn)一步檢查
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 2.超聲心動(dòng)圖 3.胸大片正側(cè)位 CT
4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)
四、治療原則
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2。2.心包穿刺，心包引流。3.盡早開(kāi)胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)。4.抗生素防治感染3. 肋骨骨折并發(fā)氣胸
男性，35歲。胸部外傷致右側(cè)第5肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg)，氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。急診醫(yī)師立即給予胸腔閉式引流。問(wèn)：①病人診斷可能是什么最，分析此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的原因。② 治療還需哪些措施？
答題思路：
（1)根據(jù)病人的表現(xiàn)分析發(fā)紺的原因，如胸部外傷致右側(cè)第5肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg)，氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。具體內(nèi)容參見(jiàn)教材。
（2)具體內(nèi)容參見(jiàn)教材。4.術(shù)后低心排綜合癥
患者，女，56歲，50kg，因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心功能Ⅲ級(jí)，心臟擴(kuò)大�！比朐�。在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后回心外ICU繼續(xù)觀(guān)察治療，給與呼吸機(jī)輔助通氣，機(jī)控14次/分，TV：400ml，F(xiàn)iO2:40%，T：36℃，P104次/分，Bp96/65mmHg，雙肺呼吸音粗，持續(xù)心包、縱隔引流通暢，導(dǎo)尿通暢，術(shù)后1.5小時(shí)共引流出血性液體600ml，尿量40ml， P124次/分，Bp70/55mmHg，CVP：12cmH2O，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈脈搏細(xì)弱，末梢血管收縮，四肢發(fā)冷發(fā)紺。急查血?dú)猓篜H：7.35，PO2：60mmHg，PCO2-：45 mmHg，BE-4.5mmol/L。問(wèn)題：1、初步診斷；2、治療；3、管理要點(diǎn)m.zxtf.net.cn/wsj/。
答：1、術(shù)后低心排綜合癥。
2、（1)迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥物。（2)適當(dāng)使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物。應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥。（3)糾正酸中毒、保持水和電解質(zhì)平衡。（4)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV逐漸加至600ml，F(xiàn)iO2:60%，PEEP：5cmH2O，改善缺氧。（5)出血量繼續(xù)增多，應(yīng)考慮及時(shí)開(kāi)胸探查止血。
3、（1)密切觀(guān)察患者的生命體征變化，有無(wú)輸血反應(yīng)，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理；（2)呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，觀(guān)察痰液的量，顏色等；（3)引流管護(hù)理：密切醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)觀(guān)察出血量，定期擠壓引流管，保持引流管通暢，防止心臟壓塞；（4)注意尿量變化；（5)定期復(fù)查血?dú)�，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；（6)保持水電解質(zhì)酸堿平衡。5.血?dú)庑?
男性，40歲，右胸被刀刺傷1小時(shí)，訴劇烈胸痛，胸悶，呼吸困難。體格檢查：血壓：75/60mmHg，心率：130次/分，呼吸頻率：28～30次/分。神智清楚，面色蒼白，皮膚冷，呼吸急促。右前胸壁創(chuàng)口有活動(dòng)性出血，并有氣體進(jìn)出。右肺呼吸音較左側(cè)明顯減弱。
問(wèn)：1、該患者初步診斷是什么？
2、院前急救處理要點(diǎn)是什么？
3、引起呼吸循環(huán)功能不全的的病理生理機(jī)制是什么？
4、若該患者病情稍穩(wěn)定后胸片檢查發(fā)現(xiàn)右肺壓縮80％，兩側(cè)肋膈角清晰，那么下一步如何處理？
5、若患者經(jīng)胸膜腔閉式引流術(shù)后一周，仍見(jiàn)氣體逸出，且患側(cè)肺復(fù)張欠佳，此時(shí)應(yīng)考慮何種可能原因？6.肺癌
男性，60歲，發(fā)熱伴左胸痛5天，體溫38～39℃，近半年來(lái)常咳嗽，少量白色泡沫痰，無(wú)咯血或痰中帶血。否認(rèn)結(jié)核病史。體格檢查：雙肺呼吸音清，左下肺聞及少量濕羅音。心音正常。胸片報(bào)告左下肺一直徑約3厘米腫塊陰影，分葉狀，邊緣毛糙。
問(wèn)：1、初步診斷最可能是什么？
2、為進(jìn)一步明確診斷，需作什么檢查？
3、若該患者經(jīng)過(guò)2～3周規(guī)則抗炎治療后復(fù)查，左下肺腫物影無(wú)變化，則下一步如何處理？
4、若患者術(shù)后病理報(bào)告，左下肺腫物1cm×2cm×3cm,臟層胸膜受累，支氣管未受累，主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，那么其病理分期結(jié)果是什么？下一步如何治療？7.食管癌
男性，50歲，吞咽困難半年余，逐漸加重，近一月只能進(jìn)半流質(zhì)。體格檢查未見(jiàn)明顯異常。
問(wèn)：1、初步診斷是什么？
2、首先考慮的輔助檢查是什么？如需要明確診斷，應(yīng)選擇什么檢查？
3、若病灶位于食管中下段，長(zhǎng)7厘米，病理報(bào)告為鱗癌，一般應(yīng)選擇什么治療方案？
