健康評估電子教材-身體評估:呼吸系統(tǒng)的評估

第七節(jié) 呼吸系統(tǒng)的評估

[解剖生理概要]

呼吸系統(tǒng)是通氣與換氣的器官，其結構精細復雜，可分為鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺臟，以及循環(huán)淋巴和神經(jīng)等系統(tǒng)。胸膜、胸膜腔、縱隔、胸廓和呼吸肌等均為保證呼吸運動的必要裝置。呼吸系統(tǒng)檢查是全身檢查的重要部分。

1．胸部的體表標志 

胸部檢查的目的是評估胸內(nèi)臟器的生理、病理狀態(tài)。胸部的體表標志可以協(xié)肋檢查看確定內(nèi)部結構的正確位置和發(fā)生病變的部位及范圍，便于正確描述與記載。胸部體表標志包括骨性標志、人為劃線與分區(qū)。熟知胸部的自然標志和人為標志具有十分重要的意義。

(1)骨骼標志

 1)胸部骨骼主要包括12個胸椎、12對肋骨以及腕骨、前胸壁有胸骨、肋

骨、鎖骨（圖4—7—1)。

 胸骨：呈扁平狀，居胸廓前方的正中位，自上而下分為胸骨柄、胸骨體和胸骨劍突3部分。①胸骨炳(Manubrium sterni)：為胸骨上端呈方形的骨塊，其上部兩側(cè)與左擊鎖骨端相連接，形成胸鎖關節(jié)。②胸骨角(Sternal angle)：胸骨柄與胸骨體有纖維軟骨連接成微隆起的胸骨角，又稱Louis角，可以看得到，也可以摸出。其兩側(cè)分別與左、右第2肋軟骨相連接，成為前胸壁時數(shù)肋骨的重要標志。胸骨角部位又相當于左、右主支氣管分叉處，主動脈弓水平、心房上緣、上下縱隔交界部，與背部第4、5胸椎相對應。胸骨體除與第2—7肋軟骨形成關節(jié)外，再向下與劍突結成—體。③胸骨劍突(xiphoid process)：為胸骨體下端突出部分，呈三角形，底部與胸骨體相連接。

 胸骨下角(intercostals space)：為前胸下緣由第7—10肋軟骨依次相依附而形成肋弓，兩側(cè)肋弓與胸骨下端相交之夾角為肋骨下角，又稱腹上角。正常70—110⁰，因體型不同而有差異．瘦長型較銳，矮胖型者較鈍，深吸氣時可增寬。其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。

 助間隙(intercostal space)：為兩肋骨之間的間隙，第1—2肋骨之間隙稱第1肋間隙，策2—3肋名之間隙稱第2肋間隙，依次類推。第1前肋骨被鎖骨遮蓋，常不能觸及。

 胸骨上窩(suprasternal fossae)：為胸骨上方的凹陷部，正常氣管位于其后。

 鎖骨上窩(supraclaricular fossae)：為鎖骨上方的凹陷部，相當于肺尖部位。

 鎖音下窩(infarclaricular fossae)：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。

 2)后胸壁的骨骼有胸椎、肋骨、肩胛骨。脊柱棘突(spinous process)：是背部正中線的標志。第7頸椎棘突是頸胸交界部的骨性標志，低頭時較易見到和觸到。其下成為計數(shù)胸椎的起點(圖4—7—2)。

 肋骨(limb)：12對肋骨在背部均與相應胸椎相連，肋骨由后上方向前下方傾斜．其傾斜度上方略小，下方稍大。第1～7對肋骨以軟骨直接與胸骨連接，第8～l0對肋骨則分別依附在前—對肋骨的軟骨上．間接地與胸骨銜接，構成胸廓的骨性支架。第11、12對肋骨的前端游離于腹壁的肌組織內(nèi)，呈懸浮狀態(tài)，稱浮肋。

 肩胛骨(scapula)：為后胸壁上部活動較大的骨性標志，于兩上肢自然下垂時占第2～7后肋范圍。肩胛骨最下段稱肩胛下角，相當于第7或第8后肋水平。

肋脊角(costospinal angle)：由第12肋骨與脊柱構成的夾角稱肋脊角，其前方為腎臟、上輸尿管所在區(qū)域。

(2)胸部人工劃線與分區(qū)(圖4—7—3)

1)胸骨中線：又稱前正中線，為通過胸骨中點的垂直線。

2)鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。

3)腋前線：為腋窩前皺壁向下延伸的垂直線。

4)腋后線：為腋窩后皺壁向下延伸的垂直線。

5)腋中線：為腋前線與腋后線之間的中點，即由腋窩頂部向下的垂直線。

6)脊柱中線：又稱后正中線，為通過脊椎棘突的垂直線。

7)肩胛下角線：上肢自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。

8)肩胛下線：為連接兩側(cè)肩胛下角的水平線。

9)肩胛上區(qū)：為肩胛崗上方的區(qū)域，外上方以斜方肌上緣為界側(cè)為肩胛骨內(nèi)緣。

10)肩胛區(qū)：上界為肩胛崗，下界以肩胛下角為水平線，內(nèi)側(cè)為肩胛骨內(nèi)緣，外側(cè)為腋后線。

11)肩胛下區(qū)：為肩胛下線以下，第12后肋以上區(qū)域。

12)肩胛間區(qū)：外界為肩胛骨內(nèi)緣，內(nèi)側(cè)為脊椎中線，下緣為肩胛下線，上緣為第1胸椎水平。

2．肺和胸膜  肺臟位于胸膜腔中，氣管自頸前部正中沿食管前方進入胸部，在平胸骨角處分為左、右主支氣管，分別進入左、右肺內(nèi)。右主支氣管粗短而陡直，與氣管中線構成25—30⁰角。異物易吸入其中。左主支氣管細長而傾斜，與氣管中線構成50⁰角。右主支氣管又分為3支，分別進入右肺的上、中、下3個肺葉。左主支氣管又分為2支，分別進入左肺的上、下2個肺葉。以后各自再分支，分別進人相應的肺段。左胸前內(nèi)部有心臟占據(jù)，每個肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位。對肺部疾病的定位具有重要意義（圖4-7-4)

肺尖高出鎖骨之上，其最高點延伸至鎖骨內(nèi)1／3向上2—3cm，無胸廓保護，易被外力致傷或穿刺損傷。肺外側(cè)界與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸，肺內(nèi)側(cè)界與肺門、縱隔相依附。

肺下界：左右兩側(cè)位置基本相同。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙，至腋中線處達第8肋間隙，后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第l0肋骨水平。

胸膜：是位于胸腔內(nèi)的兩層漿膜。覆蓋在肺表面并延伸至肺葉間裂隙的胸膜稱為臟胸膜。覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔外部的胸膜稱為壁胸膜。兩層胸膜在肺根部互相返折延續(xù)．圍成左、右兩個完全密閉的胸膜腔。腔內(nèi)為負壓，有少量漿液起潤滑作用，以減少呼吸時兩層胸膜之間的摩擦。在胸腔底部，肋胸膜與隔胸膜會合形成的銳角，稱肋膈竇，有2--3個肋間高度。由于其位置最低，當深吸氣時也不能完全被擴張的肺所充滿，而當胸膜腔內(nèi)有滲出時，首先積聚于此。

3．肺的循環(huán)系統(tǒng)  肺臟有兩組血管，一組為肺循環(huán)，由肺動脈干及其分支、毛細血管和肺靜脈組成。全身器官回心靜脈血均流經(jīng)肺循環(huán)，在肺內(nèi)進行氣體交換，是功能血管。另一組為支氣管循環(huán)：包括支氣管動脈和靜脈，是肺、氣道和胸膜等的營養(yǎng)血管。

肺循環(huán)與體循環(huán)不同點在于肺動脈內(nèi)流通的是靜脈血，分支較細，壁較厚，彈性差，具有極大的擴展性。因而肺動脈壓較體循環(huán)壓力低，只有體動脈壓的1／6—1／5，平均3．0／1．2kPa。

由于肺循環(huán)具有極大的擴展性，血容量的變異也較大，有利于血液回流。肺靜脈的特點為攜帶的是動脈血，無瓣膜，不與肺動脈伴行。

4．肺的淋巴系統(tǒng)  肺組織和胸膜、除肺泡外，均有豐富的淋巴組織，可分為淋巴管叢和淋巴樣組織結構。淋巴管叢分淺、深兩層。淺層淋巴管分布在臟層胸膜下、肺小葉外圍的結締組織中，形成肺表面能見到的寬孔網(wǎng)狀結構。深層淋巴管則環(huán)繞于支氣管、肺動靜脈周圍的結締組織，并伴隨其分支，分布到呼吸性細支氣管水平。深、淺叢淋巴管在胸膜和肺門處相互交流，隨血管和支氣管的節(jié)律持續(xù)性運動，使淋巴液流向引流的淋巴結。淋巴結主要分布于氣管、肺門及縱隔內(nèi)，它們的引流路程復雜，具有很大差異。淋巴組織的沉積物遍布于整個氣管至呼吸性細支氣管，可能與肺臟的抗體與免疫反應有關。

5．肺臟的神經(jīng)系統(tǒng)  肺臟接受運動和感覺兩類神經(jīng)的支配。交感和副交感神經(jīng)屬于內(nèi)臟運動神經(jīng)，主要調(diào)節(jié)氣管、支氣管與血管等平滑肌的舒縮及腺體分泌。肺內(nèi)臟感覺神經(jīng)未梢分布于氣管及支氣管粘膜上皮、血管外膜和臟層肋膜，能接受及傳入感覺沖動。兩類神經(jīng)共同維持肺臟的正常呼吸。

人體組織細胞不斷新陳代謝，代謝所消耗的氧隨時從外環(huán)境吸收，氧化代謝產(chǎn)物一氧化碳則向外徘出。吸入氧，排出二氧化碳稱為氣體交換。呼吸系統(tǒng)的主要生理功能就是完成氣體交換。呼吸功能與血液循環(huán)功能密切配合，肺循環(huán)與外環(huán)境之間的氣體交換稱為外呼吸，體循環(huán)與組織細胞之間的氣體交換稱為內(nèi)呼吸。呼吸生理與外呼吸過程的各個環(huán)節(jié)有關，包括肺容量、通氣、換氣、呼吸動力、血液運輸、呼吸節(jié)律的控制和通氣的調(diào)節(jié)。

[資料收集]

(一)現(xiàn)在史

呼吸系統(tǒng)病變的癥狀可有全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀兩大類。全身癥狀主要是一些中毒性表現(xiàn)，有急性的或慢性的，如發(fā)熱、出汗、食欲不振、消瘦、乏力、衰竭等。呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難．應詳細詢問并進一步了解其特點o

1．咳嗽  要問清咳嗽的病程、輕重程度、發(fā)作時間有何特點。一般急性疾病的咳嗽比慢性疾病的咳嗽為重；疾病范圍越大，咳嗽越重；病變發(fā)生在氣管、支氣管者，由于該處豐富的神經(jīng)，比發(fā)生在肺實質(zhì)更為劇烈。咽炎、喉炎往往在臨睡時或夜間加重。慢性氣管炎、空洞性肺結核和肺膿腫等痰量較多的疾病，多在早晨醒來因排痰而咳嗽較劇。鼻咽部分泌物常引起劇烈干咳。氣管病變或受壓引起的咳嗽有一種敲破鑼的聲音。小兒百日咳有典型的吼聲。支氣管哮喘或左心衰竭患者夜間有陣咳。飲食引起的嗆咳要懷疑食管支氣管瘺的存在。素有慢性咳嗽的吸煙者，若咳嗽性質(zhì)有改變，應警惕肺癌的可能。其他還應了解有否接觸到刺激性物質(zhì)，是否長期吸煙，有否應用止咳藥物，用法及用量。

2．咳痰  應詢問每天痰量多少．痰的性質(zhì)、形狀、顏色、稀稠度、嗅味以及是否容易咳出。支氣管炎的痰量—般較多，為白色泡沫粘性痰，雜有黃色成分時表明有繼發(fā)感染。呼吸道或肺組織感染性疾病的痰一般是較稠的黃綠色膿性痰。長期咳膿痰，間或小量或大量咯血，有時帶腥臭味，要考慮支氣管擴張癥。肺炎患者有時可咯“鐵銹色痰”。支氣管哮喘者咯少量粘碉痰。惡臭痰是由梭形桿菌、螺旋體或厭氧茵感染所產(chǎn)生。粉紅色稀薄泡沫痰是肺水腫的特征。

 3．咯血  應了解咯血的量和性狀，病程，是持續(xù)性還是間斷性，伴隨癥狀。一般反復小量咯血常是肺癌早期表現(xiàn)．必須認真檢查。動脈出血量大于靜脈血，可引起中到大量咯血。大咯血最常見于支氣管擴張、空洞性肺結核等。肺實質(zhì)出血由于肺組織具有彈性收縮性，出血容易凝固而停止。支氣管動脈屬體循環(huán)、壓力較高，加以支氣管腔內(nèi)無阻力，血液不易凝固，極易發(fā)生大咯血。在日常工作中遇到咯血患者，首先要考慮的是肺結核、支氣管肺癌、支氣管炎、支氣管擴張和肺膿腫。其他可考慮二尖瓣狹窄、肺囊腫、肺栓塞、先天性毛細血管擴張、血液病和紫癜等。

 4  胸痛  胸痛是容易引起注意的一種表現(xiàn)，應詢問胸痛的部位、性質(zhì)，是持續(xù)的還是突發(fā)的，有無胸部外傷史，活動或運動是否會加重，疼痛發(fā)生在平靜呼吸還是深呼吸時，或在咳嗽、噴嚏時加重。一般胸膜受刺激引起的疼痛是刀割樣銳痛，如突然發(fā)生局部劇烈胸痛，伴氣促，很可能是自發(fā)性氣胸。神經(jīng)肌肉痛的特點是部位不固定。帶狀瘡疹可引起燒灼或刀割樣痛，并沿肋間神經(jīng)分布。心血管疾病如心絞痛引起的胸痛發(fā)作與用力及情緒有關，呈持續(xù)性劇烈疼痛，向頸、肩部放射。食管疾病引起的為胸內(nèi)深部疼痛，一般伴有進行性吞咽困難、惡心和進食疼痛。食管裂孔疝引起的是一種餐后胸骨后鈍痛，于過飽后用力或俯身時加重，直坐或直立可減輕，也可于數(shù)分鐘至1h內(nèi)自行消失。

 5．呼吸困難  是急性的還是緩慢發(fā)生。一般心源性呼吸困難發(fā)生多急驟，肺源性呼吸困難除哮喘、氣胸、肺水腫等．多數(shù)發(fā)作較緩慢。在哪些情況下或何時可發(fā)生．如哮喘病人可于吸入刺激性過敏物后發(fā)作，心源性哮喘多在夜間呈陣發(fā)性呼吸困難。用什么方法可以緩解，如改變姿勢、休息、服藥等，同時還伴有哪些癥狀。如伴喘鳴，可以是吸入異物、支氣管腫瘤、哮喘或心力衰竭。

(二)過去史

 1．呼吸系統(tǒng)  要了解以往是否患過肺炎、胸膜炎、哮喘及感冒發(fā)生的頻率。

 2．心血管系統(tǒng)  應詢問有無高血壓史、心肌梗死及充血性心力衰竭史。

 3．胸部手術史  有否接受過胸部手術，如肺葉切除術或胸廓改形術。還應了解有否接受過某些檢查，如纖維支氣管鏡檢、胸腔鏡檢或胸腔穿刺放液術等。

 4．胸部畸形  注意有否先天性及外傷后胸部畸形。

 5．實驗室檢查  詢問近期是否做過胸部x線檢查、肺功能檢查分析，痰培養(yǎng)或結核菌素試驗，以上檢查在何處做，其結果如何。

 6．過敏史  要知道病人對哪些藥物、食物、動物、灰塵或花粉有過敏現(xiàn)象，過敏后的癥狀，如咳嗽、打噴嚏、鼻塞、流涕或呼吸困難等，有否接受過脫敏治療。

(三)家族史

 詢問家族中有否與遺傳有關的疾病，如哮喘、肺氣腫、肺囊性纖維化、有無肺癌史及肺結核史；家族中有無慢性過敏性疾病，有無呼吸障礙，如經(jīng)常感冒、肺炎、哮喘、肺氣腫等。

(四)心理社會史

   1．心理壓力  應注意詢問病人的性格、情緒特點，工作、生活壓力，精神緊張程度如何。有些呼吸系統(tǒng)癥狀可能與情緒問題有關，如哮喘、過度換氣等。

2．居住及工作環(huán)境  居住區(qū)有否空氣經(jīng)常被污染現(xiàn)象(化工廠)，在家中或工作單位中是否經(jīng)常暴露子吸煙的環(huán)境中，是否在擁擠的環(huán)境中工作與生活。有無職業(yè)性塵埃接觸或家庭成員中與石棉接觸的職業(yè)。

3．吸煙史  有無吸煙嗜好，對吸煙者應了解吸哪—類煙(香煙、煙絲、過濾嘴煙等)，每天吸多少支，已吸煙多少年。如果已戒煙，要了解停止吸煙時間。吸煙與呼吸系統(tǒng)病變密切有關，尤其是肺癌、慢性交氣管炎、肺氣腫，吸煙者比不吸煙者發(fā)生機會高。

4．每日活動  活動耐受性是評估呼吸功能的指標，呼吸系統(tǒng)病變的癥侯及癥狀常會干擾活動的耐受性，例如上樓或工作時的走動、負重等；

5．飲食習慣  喜食魚、蝦等，與哮喘發(fā)病有—定關系。

 (五)系統(tǒng)回顧

要收集完整的資料．還需詢問以下與呼吸系統(tǒng)病變有關的癥狀：

1．一般情況  有無隨呼吸系統(tǒng)病變出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、消瘦等。

2．皮膚  夜間盛汗可能與肺結核有關，發(fā)紺可能與缺氧有關。

3．血液  有無貧血及紅細胞增多的情況，貧血會降低血液攜氧能力，慢性血氧過低能造成紅細胞增多。

4．鼻部  季節(jié)性過敏或鼻竇病變會造成鼻分泌物、鼻竇疼痛或發(fā)炎、鼻后流涕。

5．口腔及喉部  肺膿腫或支氣管擴張癥可以造成口、鼻或反復咽喉疼痛。

6．心血管系統(tǒng)  夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸或因情緒改變產(chǎn)生的胸悶、胸痛能與心臟疾病有關，而非肺部疾病所致。

7．神經(jīng)系統(tǒng)  暈眩、不安、嗜睡等與腦部缺氧或二氧化碳儲留有關。

8．骨骼肌肉系統(tǒng)  慢性缺氧可以造成倦怠、軟弱，二氧化碳潞留可產(chǎn)生肌肉震顫，間歇抽搐。

一、檢查前準備

1．環(huán)境及用物  在進行身體評估前應先做好環(huán)境推備，保持環(huán)境的安靜、溫暖及光線充足，自然光是最理想的。另外檢查者要準備好手電筒、聽診器、記號筆、尺等。取舒適的姿勢，情況允許可取坐位，反之則取半臥位或側(cè)臥位檢查。

2．注意事項  ①全面、視、觸、叩、聽四診要全面檢查，不應偏廢，局部檢查要結合全身檢查。②順序：養(yǎng)成順序檢查的良好習慣，循四診程序進行。一般先從前胸開始，自肺尖沿助間隙循序向下，然后檢查背部。③對比：進行肺部各項檢查時，應左、右對稱地進行

(二)檢查方法

1．視診

(l)胸壁(chest wall)

1)  —般情況：應注意營養(yǎng)狀況、皮膚、淋巴結、肌肉發(fā)育和骨骼發(fā)育。

2)  胸壁靜脈：正常胸壁無明顯靜脈顯露，當血流受阻后側(cè)支循環(huán)建立則胸壁靜脈充曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流方向自下而上。

3)胸壁壓確：正常胸壁無壓痛。以手指輕壓或叩擊胸壁時出現(xiàn)壓痛者見于胸壁炎癥、腫瘤浸潤、骨轉(zhuǎn)移癌、助軟骨炎、肋問神經(jīng)痛等。疑有肋骨骨折時除局部有壓痛外，尚可行壓胸試驗，即檢查者一手置于被檢查者背部，另—手置于胸骨部位，同時輕輕對壓，有時可聽到骨摩擦音。胸骨壓痛或叩擊痛見于白血病、骨髓瘤。

4)皮下氣腫：正常皮下無氣體。當肺、氣管、胸膜受傷或病變后，氣體自病變部位逸出，存積于皮下，稱為皮下氣腫。用手按壓時氣體可在皮下組織中移動形成握雪感和捻發(fā)感。

(2)胸廓外形：正常胸廓外形兩側(cè)大致對稱、成橢圓形。成人胸廓前后徑較左右徑短，前后徑與橫徑的比例為1：1．5。由于年齡、體型及發(fā)育等不同，胸廓外形差別較大，小兒和老年人前后徑略小于橫徑或相等，故呈圓柱形。病理胸廓：

1)扁平胸：胸廓扁平，前后徑顯著縮小，常短于左右橫徑的一半�？梢娪谑蓍L體型，也可見于慢性消耗性疾病如肺結核等。

2)捅狀胸：胸廓前后徑與左右橫徑幾乎相等．呈圓桶狀。肋骨呈水平位，肋間隙增寬巳飽滿，胸骨下角增大呈鈍角。多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎所致嚴重肺氣腫，也可見于老年性肺氣腫及矮胖體型者。

3 )佝僂病胸：又稱雞胸，胸骨下端前突兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓左右橫徑縮�。�猶如鳥類胸廓外形，見于佝僂病患兒。如肋骨與肋軟骨交接處增厚隆起，形成串珠狀，稱佝僂病串珠。如胸廓前下緣脂肌附著處因軟骨質(zhì)軟，脯肌收縮時向內(nèi)牽引，而底側(cè)肋骨外  翻．形成一溝，稱肋脂溝。若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷．形成漏斗腦。

4)胸廓隆起：局限性隆起見于胸壁炎癥、腫瘤、心臟及大血管異常隆起。一側(cè)胸廓隆起  多伴有肋間隙增寬，若同時呼吸運動受限，氣管及心臟向健側(cè)移位，見于大量胸腔積液、氣  腳、液氣胸、胸內(nèi)巨大腫物等。

5)胸廓凹陷：單側(cè)或局限性凹陷，多系肺內(nèi)含氣量減少或肺、胸膜組織纖維化所致，可  見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、胸膜增厚和核連等。

6)脊柱畸形引起的胸廓變形：脊柱畸形可表現(xiàn)為前凹、后凸、側(cè)凹、后側(cè)凸，使胸廓兩側(cè)  不對稱，肋間隙增寬或變窄，胸腔內(nèi)器官與表面標志關系發(fā)生改變。嚴重警柱畸形者可引起  呼吸、循環(huán)功能障礙。胸部畸形常見于脊椎結核、發(fā)育畸形、惱樓病等(圖4—7—5、4—7—6)。

(3)呼吸運動2nf吸運動是借脆肌和助間肌的收縮和弛張來使胸廓擴大和縮小，從而帶  動肺的擴張和收縮。正常倩況下吸氣為主動運動，此時胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負壓增高，肺臟  擴張，空氣進入肺內(nèi)。一般成人靜息呼吸時，潮氣容積約為500m1。呼氣為被動運動，此時  肺臟彈力回縮，胸廓縮小，胸膜腔負壓降低，肺內(nèi)氣體隨之呼出。吸氣時可見肋骨前部向上  外方移動，脂肌收縮使腹部外隆。呼氣時肋骨向下內(nèi)方移動，廂肌松弛，腹部回縮。評估呼  吸運動時要了解以下內(nèi)容：

 1)呼吸運動類型：是腹式呼吸還是胸式呼吸。正常男性與兒童的呼吸多以服運動為  主，形成腹式呼吸。女性則以肋問肌運動為主，形成胸式呼吸。實際上兩種呼吸均不同程度問照舊w出陽，孫二出征。衣現(xiàn)刀pA氣叫IN巡識，WL刀吸氣仕盯吸四服，O見丁飛目僅阻?加氣管異物、腫瘤等o②省下呼吸道部分梗阻時，氣流呼出不楊，呼吸埔助肌如背闊肌、助間內(nèi)肌等參與吸氣動作，從而引起肋間隙膨隆，表現(xiàn)為呼氣延長，呼吸費力，呼氣時胸腔內(nèi)壓增加而頸靜脈充盈，稱為吁氣性呼吸困難，見于下呼吸道梗阻或痙攣，如哮喘、各種原因引起的阻塞性肺氣腫。③兼有吸氣與呼氣性呼吸困難者，為混合性呼吸困難，見于大量胸腔積掖、自發(fā)性氣胸、義氣管肺炎、急性肺水腫等。

 2)膈反常運動：腹部于吸氣時內(nèi)陷，呼氣時外懸，為反常腹壁呼吸運動，見于膈神經(jīng)麻痹。

 3)呼吸頻率、節(jié)律：正常人平靜呼吸時，每分鐘呼吸16—20次，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒每分鐘約呼吸44次，隨著年齡的增長而遞減。思者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸功能宏竭時，常表現(xiàn)為呼吸顛串、深度與節(jié)律的改變。常見有以下幾種(表4—7—1)：

2．觸診  主要對病史及視診中的異常發(fā)現(xiàn)作進一步的評估，評估內(nèi)容有胸廓的擴張度、觸覺語顫、胸默摩檫感，皮膚和皮下組織、氣管位置。

(1)胸廓擴張度：主要測量在平靜呼吸及深呼吸時，兩例胸部是否對稱性向外移動。檢查者將兩手拿平放在被檢查者胸廓兩例對稱部位，囑病人作深呼吸(圖4—7—7)。

如一例活動減弱，另一例活動正�；虼鷥斝栽鰪�，見于大量胸腔積掖、氣胸、單例胸膜增厚、肺不張、大葉性肺炎等。雙側(cè)活動減弱，可見于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚或支氣管肺炎等。

(2)觸覺語顫：①機制；觸覺語額是指被檢查者發(fā)音所產(chǎn)生的低音調(diào)振動，經(jīng)由氣管、支氣管傳到胸壁時所引起的共鳴振動．可用手掌觸及。依據(jù)其強度變化，可判斷胸內(nèi)病變性質(zhì)。②方法：檢查者將兩手手掌掌面、手掌尺側(cè)或輕握手掌的尺側(cè)，輕輕平放在胸壁對稱部位，囑被檢查者用同樣的強度重復發(fā)“一、二、三”或拉長音發(fā)“一”音。分辨雙側(cè)語音震顫的異同，注意有無雙側(cè)、單側(cè)局部增強或減弱。（圖4-7-8)

觸覺語額會因人、聲音的強度、胸壁的厚度及支氣管與胸壁的間距而有所不同。通常前胸胸骨角附近及后胸第四胸推脊突處聲音最強，由上至下呈對稱性逐漸聲音減弱，但是兩側(cè)所感覺到的震顫強度應是一致的。

1)觸覺語顫減弱或消失 主要由于阻礙聲波由聲門傳至胸壁的因素，見于：①肺泡含氣過多，如肺氣腫：②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸內(nèi)巨大腫物；⑥胸壁皮下氣腫。

2)觸覺語顫增強主要見于：①肺泡內(nèi)含氣量減少，實變的組織使語顫傳導良好，如大葉性肺炎、肺梗塞、非阻塞性肺不張，或胸腔積液上方受壓而萎陷之肺組織。②肺組織內(nèi)有較大空腔且接近胸壁時，聲波在空腔內(nèi)產(chǎn)生共鳴，使語顫傳導加強，如肺結核空洞、肺膿腫空洞。

(3)胸膜摩擦感：當胸膜有炎癥時，兩層胸膜間因纖維蛋白沉著使接觸面粗糙，當呼吸時壁層和臟層胸膜產(chǎn)生摩擦，觸診時有如皮革相互摩擦感覺，稱胸膜摩擦感。常于胸廓的下前側(cè)部位易觸及，因該處為呼吸時胸廓活動度最大的區(qū)域。

(4)皮膚及皮下組織：主要是觸診皮膚濕度、皮膚彈性、有無壓痛及腫塊。

(5)氣管位置：主要了解氣管有否偏移。檢查時讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將示指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關節(jié)上，中指置于氣管上，判斷氣管位置有否偏移。根據(jù)氣管偏移的方向可以判斷病變位置。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、頸部腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、胸膜粘連，肺纖維化可將氣管拉向病側(cè)。

(1)叩診方法

1)間接叩診：檢查者左手中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診部位，右手中指作為叩診錘，以垂直方向叩擊板指。這是應用最為普遍的方法(圖4—7—9)。

2)直接叩診：檢查者右手指并攏，以指腹面對胸壁進行叩擊，此法應用于大面積病變。

叩診時通常取坐位，病情不允許者可取臥位。為了充分暴露，檢查腋前部時宜將前臂上舉置于頭頂上，檢查背部時頭低垂，上身略向前傾斜，交叉抱肘，以顯露肩胛骨掩蓋的區(qū)域。在叩診時應注意：①作為板指的左手中指必須平貼于肋間隙并與肋骨平行，使用最輕的叩打，才能產(chǎn)生最清晰的聲音。②叩擊力量均勻，輕重適宜，在每一區(qū)域叩打兩下，再移至另一區(qū)域。③按順序自上而下，進行左右、上下對比。④分析各種叩診音的特征，并注意扳指的感覺。

(2)叩診音的影響因素有：①胸壁組織增厚：如胸肌發(fā)達、肥胖、乳房較大、水腫者，叩診較濁。②胸壁骨骼支架的改變：如肋骨軟骨鈣化，胸廓變形。③肺泡含氣量、張力、彈性的改變。

(3)肺部叩診音

1)清音：正常肺臟的叩診音，呈中低音調(diào)。音響強弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響而有不同：①肺上葉體積較下葉小，含氣量少，上胸部肌肉較厚，前胸上部較下部叩診音相對稍濁。②右上胸肌肉較發(fā)達，右肺尖位置又稍低，故較左上方濁。③背部肌肉較多故叩診音較前胸濁。④右腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁。⑤左腋前線下方有冒泡，叩診呈鼓音，隨胃內(nèi)氣體旦的政變，鼓音區(qū)也有改變。

2)濁音：肺部叩診至濁音時，叩診音較短，高調(diào)而不響亮，見于：肺組織含氣量減少或有炎癥浸潤滲出實變時，如肺炎、肺不張、肺纖維化、肺梗塞、肺內(nèi)腫瘤等。胸膜疾患，如胸腔積液的上方，胸膜肥厚或纖維素性變。胸壁疾病，如胸壁水腫、腫瘤等。

3)實音：為肺內(nèi)不含氣的病變，可見于病灶廣泛且淺表的肺實變或胸內(nèi)巨大實質(zhì)性腫物，如大葉性肺炎、干酪性肺炎、肺不張、肺囊腫、胸內(nèi)腫瘤、中等量以上胸腔積掖的局部叩診。

4)鼓音：是一種音響較強，音調(diào)較高，持續(xù)時間又較長，且有回響的樂音。系叩擊含有大量空氣、周壁張力又較大的空腔時發(fā)生的叩診音，如氣胸、直徑＞3～4cm的淺表肺空洞。正常人左胸下方可叩得，此系左側(cè)胃內(nèi)氣體的結果。

5)過清音：是一種音響較強，音調(diào)較低，持續(xù)時間較長，且有一定回響的叩診音，猶如叩擊空盒一樣。見于肺內(nèi)含氣量增加，肺泡壁彈性減退者，如慢性阻塞性肺氣腫、局限性氣胸。

(4)肺界的叩診：包括肺上界、肺下界、內(nèi)側(cè)心濁音界及肺下緣移動度。1)肺上界：肺尖近似圓錐形，在前胸約占鎖骨內(nèi)側(cè)1／3處，上緣達鎖骨上方約3cm，相當于第1胸椎水平。由于局部肌肉較厚及肩胛骨的掩蓋，其高度不易叩出，但應注意其寬度及叩注音的改變。自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸向外側(cè)，當音響變?yōu)闈嵋魰r作一記號，然后再由上述中央部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋�。此清音帶可認為是肺尖的寬度，正常寬4—6cm，又稱克勒尼希峽，右側(cè)較左側(cè)稍窄(因4—7—11)。若肺尖有結核、腫瘤或纖維性病灶時，清音帶可縮小，甚至消失。肺氣腫時因肺尖抬高且增寬．故清音帶擴大且呈過清音。

2)肺前界：正常人肺前界相當于心臟的絕對濁音界，其右緣沿胸骨右緣，其左緣沿胸骨旁線和鎖骨中線之間的垂直線，自第4—6肋間隙(圖4—7—10)。當心臟擴大，心包積液或縱隔病變時，可使左右肺前界的濁音區(qū)增大，肺氣腫時縮小或消失。

3)肺下界：正常人在平靜呼吸時，肺下界在鎖骨中線、腋中線及肩胛線的位置，分別為第6、8、10肋間隙．在脊柱線上位于第11胸椎棘突，可因體型、發(fā)育不同而有變異。

肺下界下移見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上移見于肺不張、肺間質(zhì)纖維化、腹內(nèi)壓增高等。

4)肺下界移動范圍：此檢查可以了解肺膨脹的容量及橫膈膜功能。正常肺底可隨呼吸移動，檢查時囑被檢查者坐位，深吸氣后屏氣，在背部叩出肺下界，劃一標記，而后再作深呼氣，在同一垂直線上自上而下叩出肺下界另劃一標記，測定兩標記間距離，正常深吸氣與深呼氣之間距離可達6～8cm。肺下界移動范圍在各部位略有不同。在腋中線和腋后線移動度最大（圖4-7-11)。肺下界移動度減弱可見于：①肺組織彈性消失，如肺氣腫。②肺組織萎縮，如纖維化、肺不張等。③肺組織炎癥和水腫。④局部胸膜粘連。⑤胸腔大量積液或積氣，或廣泛胸膜粘連時，肺下界不能測出，移動范圍也不能叩得。

4．聽診 

是胸部四診檢查中最重要的評估，聽診使需注意：①被檢查者宜取座位，也可取臥位。②囑被檢查者用鼻均勻而深稍深呼吸，必要時用張口呼吸或咳嗽作比較。③要分別呼吸音與心音或其他雜音，不受相互干擾。④聽診順序從肺尖開始，自上而下，由前面到側(cè)面，最后背面。同時兩側(cè)對稱部位要進行比較。

呼吸音系氣流往返于喉、氣管、各級支氣管及肺泡時，因內(nèi)徑不同和內(nèi)膜表面不平滑而發(fā)生摩擦與漩渦，引起呼吸道及肺泡的振動，發(fā)出的聲音經(jīng)過肺組織和胸壁，在體表聽到的聲音為肺部呼吸音。呼吸音包括正常呼吸音、異常呼吸音和附加音、聽覺語音、胸膜摩擦音。

可依據(jù)聲音的強度、音調(diào)高低、性質(zhì)及時間的長短來區(qū)分。

(1)正常呼吸音

1)支氣管呼吸音：氣流經(jīng)聲門往返于氣管及主支氣管時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。聲音似向較長的管腔內(nèi)吹氣一樣，呈“哈”聲。音響強，音調(diào)高，呼氣與吸氣相比，音響較強，音調(diào)較高，時相也較長。

正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽到(表4—7—2)。

2)肺泡呼吸音：在吸氣時氣流由氣管經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡出松弛狀態(tài)變?yōu)榫o張狀態(tài)。呼氣時肺泡內(nèi)緊張狀態(tài)變?yōu)樗沙跔顟B(tài)，此系肺泡的彈性變化，氣流振動而產(chǎn)生的聲音。肺泡呼吸音的持點為聲音似刮微風一樣呈“夫”聲，音調(diào)較低。由于吸氣是主動運動，吸入氣流較大且速度較急，故吸氣時相較長．音響也較大、呼氣是被動運動，氣流緩慢并逐漸減弱。，因此，呼氣時相較吸氣為短，吸氣與呼氣時間之比約為5：2。正常人除在支氣管呼吸音的部位和支氣管肺泡呼吸音的部位外，大部分肺部都可聽到肺泡呼吸音。

呼吸音的生理變異如：①肥胖者呼吸音按瘦長者弱。②兒童因胸壁薄，支氣管較窄，肺泡壁又富有彈性，故呼吸音較強。③老年人肺泡壁彈性差，呼吸運動又淺，故呼吸音較弱。④一般男性呼吸音較女性強。⑤肺泡呼吸音于前乳房以下部位最強，其次為肩胛下角下方、腋窩下部，于肺下緣最弱。

3)支氣管肺泡呼吸音：是兼有支氣管呼吸音與肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音，吸氣音的性質(zhì)與肺泡音相似，但音調(diào)較高，音響較強；呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，吸氣與呼氣的音調(diào)、強度和時間，兩者幾乎相等。正常時可在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，背部第3、4胸椎旁肩胛間區(qū)聽到支氣管肺泡呼吸音。

（2)異常呼吸音（病理性呼吸音)

 1)異常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱或消失：與進入肺泡內(nèi)的空氣流量減少、速度減慢有關，可在單側(cè)、雙側(cè)或局部出現(xiàn)。常見于：①胸廓活動受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等。②呼吸肌疾病，加重癥肌無力、膈肌麻痹、膈肌痙攣等。③支氣管阻塞，如支氣管炎、支氣管狹窄等。④胸膜疾患，如胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚。⑤腹部疾患，加大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。

肺泡呼吸音增強：可見于呼吸運動增強，通氣功能加強，使進入肺泡的空氣流量增多，流速加快，如運動后、發(fā)熱、代謝亢進、情緒緊張、缺氧的刺激、酸中毒或一側(cè)胸部及肺組織病變，使健側(cè)肺通氣量代償性增強。

呼氣延長：由于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如炎癥、痙織彈性減弱，失去應有的緊張度。見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫。

斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪性呼吸音。由于肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄，空氣不能均勻進入肺泡而引起斷續(xù)性吸氣音。呼吸音分為若干均勻的節(jié)段，見于局部支氣管炎癥、肺結核、胸膜粘連等�；颊咴诤�冷、疼痛、精神緊張時可聽到，神經(jīng)官能癥者亦可聽到，應予鑒別。

粗糙性呼吸音：支氣管因粘膜輕度水腫、肥厚或滲出，以致管腔狹窄、鄰近肺組織有輕度炎癥時，空氣吸人受阻，肺泡不能均勻伸張所形成的聲音。音調(diào)較高，音響不勻且有粗糙感。見于肺炎早期、支氣管周圍炎。

2)異常支氣管呼吸音：簡稱管狀呼吸音。在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到管狀呼吸音，即為異常支氣管呼吸音。如肺實變，使音響傳導良好，見于大葉性肺炎實變、肺纖維化、肺不張、肺內(nèi)巨大空洞與支氣管相通。

3)異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生可能與肺實變范圍較小，病變部位較深、病灶與正常肺組織摻雜存在有關，見于肺炎、結核、肺纖維化、非阻塞性肺不張。

(3)啰音：啰音是呼吸音以外的附加音，因性質(zhì)不同可分為干啰音和濕啰音兩種。

1)干啰音：產(chǎn)生機制是由于氣管、支氣管狹窄或部分狹窄，氣流通過時發(fā)生漩渦，或管腔內(nèi)粘稠分泌物受震動所致。

基礎病因：①氣管、支氣管炎癥使管壁粘膜腫脹、充血、分泌物增多。②支氣管平滑肌痙摩、收縮。③管腔內(nèi)有腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞。④管壁被腫大淋巴結或縱廂腫瘤壓迫而狹窄。

聽診特點：①是呼吸音以外的附加音。②音調(diào)較高的連續(xù)性長音。③吸氣與呼氣均可聽到，一般于呼氣時較明顯。④有易變、多變的特點，如出現(xiàn)或消失，增多或減少，增強或減弱，部位常不固定(表4—7—3)。

因病變支氣管內(nèi)徑不同，干啰音可有差別，內(nèi)徑越大，音調(diào)越低，內(nèi)徑越小，音調(diào)越高。一般分為兩種：①低調(diào)性干啰音，又稱鼾音，是低調(diào)而響亮的干啰音，似熟睡時的鼾聲．多發(fā)生于氣管或主支氣管。②高調(diào)性干啰音，又稱哨笛音、飛箭音或哮鳴音。是一種高調(diào)性干啰音，多起源于較小的支氣管或細支氣管。

臨床意義：干啰音廣泛分布者見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘，也可見于心源性哮喘。局限分布者常由于支氣管局部瘢痕、結核、腫塊、異物或粘稠分泌物附著。

  2)濕啰音：又稱水泡音。產(chǎn)生機制：①氣流通過呼吸道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。⑧因病變而關閉的中小支氣管或肺泡因間質(zhì)滲液而粘合力增強，或由于炎癥使肺泡彈性減退，以致于呼氣時相互粘合、萎陷而呈閉合狀態(tài)。吸氣時突然開放，產(chǎn)生爆裂樣聲音。

基礎病因：與細支氣管內(nèi)有滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等有關。

聽診特點：①是呼吸音以外的附加音。②呈一連串不連續(xù)的水泡破裂音。③多出現(xiàn)于吸氣時，或在吸氣終末更清楚，少數(shù)可出現(xiàn)于呼氣早期。④部位固定，(由于重力關系，多在肺底聽到)。⑤性質(zhì)不易變。⑥中、小水泡音可同時存在。⑥咳嗽后可減輕或消失。

根據(jù)音響和性質(zhì)的不同，濕啰音又有大、中、小之分和捻發(fā)音：①粗濕啰音，又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或肺空洞處，顯著者不用聽診器也能聽到。見于肺結核空洞、支氣管擴張、肺膿腫等。昏迷、危重病人因粘稠分泌物潞留，也能聽到粗濕啰音。②中等濕啰音，又稱中水泡音，中等大小支氣管內(nèi)含有較多分泌物，可出現(xiàn)在吸氣中期。見于肺炎、支氣管炎、肺梗塞、肺結核等。③細濕啰音，又稱小水泡者，發(fā)生在細支氣管以下部位，多在吸氣末出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎、纖維性肺泡炎。④捻發(fā)音，是一種極細而均勻的聲音，在吸氣終末出現(xiàn)，持續(xù)時間短，可發(fā)生于肺泡炎癥或充血，肺炎早期，早期肺結核，肺淤血，間質(zhì)性肺炎。但在正常老年人或長期臥床病人的肺底亦可聽到，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。

臨床意義：濕啰音的出現(xiàn)，往往提示肺部有炎性病變或肺淤血等。①局限在某部，提示局部有炎癥病變，如結核、支氣管擴張等。②發(fā)生于兩側(cè)肺底，見于心功能不全之肺淤血、支氣管肺炎等。③滿布兩肺野，多見于急性肺水腫、嚴重的支氣管肺炎。

  (4)語音共振：應用聽診器聽取發(fā)音后聲波音響傳導到胸壁的聲音又稱聽覺語音。其產(chǎn)生機制及臨床意義與觸覺語顫相同．但較敏感。檢查時囑被檢查者以一般的聲音強度重復發(fā)“—、二、三”音，同時用聽診器聽取音m.zxtf.net.cn響的強度和性質(zhì)的變化。在某些病變下可發(fā)生性質(zhì)的改變，根據(jù)聽診音的差異，可分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、胸耳語音。

1)支氣管語音：語音傳導強，聲音較清楚，見于肺實變范圍較大的病灶。常同時伴有觸覺語頤增強及支氣管呼吸音，而以支氣管語音最靈敏，出現(xiàn)最早。

2)胸語音：是高度增強的話音，音響強，字音清楚，是肺實變更廣泛的象征。

3)羊鳴音：是一種變型的語音，音響較強且?guī)в斜且艋蛩蒲蚪新�。在中等量胸腔積液上方肺受壓部位聽到，也可在肺實變伴少量胸腔積液的部位聽到。

4)胸耳語m.zxtf.net.cn/wszg/音：囑被檢查者用耳語說“一、二、三”音，同時進行聽診，正常肺泡呼吸音區(qū)域只能聽到極微弱的聲音，但在肺實變時則可清楚聽到增強的耳語音。

(5)胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，臟層與壁層胸膜間有一面層漿液起潤滑作用．故呼吸時無聲響。胸膜發(fā)生病變時，可產(chǎn)生摩擦音。

在胸膜炎的早期階段，其表面充血，炎癥細胞浸潤，內(nèi)皮細胞脫落和纖維素滲出，造成胸膜的增厚和表面粗糙，以致在呼吸運動時可聽到臟層和壁層胸膜表面相互摩擦的聲音。摩擦音的特點是：①聲音強度和性質(zhì)依病變性質(zhì)不同而異，輕者柔和，如絲織物摩擦；重者租糙，如搓皮革、握雪樣的斷續(xù)而淺表的聲響。②吸氣與呼氣時皆可聽到，—般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯、屏氣時即消失。③可發(fā)生在胸膜任何部位．但多見于肺移動度較大的部位，如前下側(cè)胸壁④深呼吸及聽診器加壓后，聲音更為清楚。⑤隨胸腔積液增多將兩層胸膜分開后，摩擦音可消失。

胸膜摩擦音的出現(xiàn)多見于：①急件纖維素性胸膜炎，如結核、肺炎、肺梗塞；⑦胸膜腫瘤；