| 疾病名稱（英文) | myasthenia gravis |
| 拚音 | ZHONGZHENGJIWULI |
| 別名 | 中醫(yī)：瞼廢，胞垂，視歧，頭傾，痿證，大氣下陷， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 神經(jīng)肌肉疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 重癥肌無力（myasthenia gracis，簡稱MG)是自身抗體所致的免疫性疾病，為神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而引起的慢性疾病。臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌異常疲乏無力，極易疲勞，不能隨意運動，經(jīng)休息或服用抗膽堿酯酶藥物治療后癥狀暫時減輕或消失。 |
| 中醫(yī)釋名 | 根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，相當中醫(yī)的不同病證，如眼瞼無力下垂為主則屬于中醫(yī)學中的“瞼廢”或“胞垂”；看物重影則為“視歧”；抬頭無力則屬“頭傾”；四肢疹軟無力則屬“痿證”；呼吸困難、肌無力危象則屬“大氣下陷”等病證。 |
| 西醫(yī)病因 | 1、突觸后膜乙酰膽堿受體（AchR)的改變：正常神經(jīng)肌肉接頭處的興奮傳遞，①運動神經(jīng)終板末端內(nèi)合成乙酰膽堿（Ach)，并貯存于突觸小泡中；②當神經(jīng)興奮傳達到末梢時，引起數(shù)百個突觸小泡的Ach同時進入突觸間隙，彌散到突觸后膜；③兩個分子Ach與突觸后膜上一個張口的Ach受體結合，AchR通道開放，鈉離子快速內(nèi)流，引起肌纖維終板區(qū)的去極化，膜電位產(chǎn)生，數(shù)百個小終板電位疊加形成終板電位和動作電位即完成肌肉收縮。上述傳遞過程中任何部位障礙即可引起肌無力。MG的電生理改變是小終板電位振幅降低，低頻極限重復電刺激時出現(xiàn)逐步衰減現(xiàn)象，終板電位的振幅與每個分子釋放的Ach量多少，突觸后膜上的AchR密度和敏感性有關。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)MG病人的突觸囊泡內(nèi)所含Ach量、及每次神經(jīng)沖動引起的Ach釋放量等均正常。所以，終板電位振幅減弱是因突觸后膜上AchR密度降低所致；病理觀察已證實MG病人突觸后膜AchR數(shù)目減少。 2、自身免疫說 早在1960年， Simpson等總結大量臨床資料的基礎上，發(fā)現(xiàn)本病與其它自身免疫病伴存者發(fā)病機會較高，首次提出MG可能是一種自身免疫性疾病。以后又在MG病人血清中測到AchR抗體（AchR一Ab)，并將此抗體注入實驗性動物中產(chǎn)生了實驗性MG動物模型。 3．遺傳說 MG的發(fā)病與遺傳因素目前正受到人們的重視，MG有一定的家族再發(fā)性。早在1898年Oppenheim首先報告家族性MG以來，又有許多家族性MG病例報告，說明遺傳因素在MG的發(fā)病機理中有一定的作用，MG有一定的遺傳易感性，但至今尚未發(fā)現(xiàn)該病肯定的遺傳方式。 4．內(nèi)分泌說 臨床觀察發(fā)現(xiàn)MG病人與內(nèi)分泌功能紊亂有一定關系，女性病人常在月經(jīng)期加重，閉經(jīng)和妊娠時癥狀減輕，分娩或產(chǎn)后則癥狀又加重；經(jīng)研究認為女性激素卵泡素能促進Ach的合成，孕二酮類女性激素對某些MG病人有效；在MG病人中約有2．1％～18％合并甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能亢進時血清中膽堿酯酶顯著增高，肌無力癥狀加重。 綜上所述，MG是一種多因素的疾病，自身免疫反應在發(fā)病中起主要作用，除抗AchR抗體外，可能尚有其它非直接作用于AchR的抗體參與致病，如遺傳及內(nèi)分泌等因素可能是參與致病的重要因素，這些都值得進一步研究。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．外因 外感六yin之邪致臟腑功能失衡，氣血虧損致病。 2．內(nèi)因 七情所傷，情志不舒，累及臟腑，如有“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”之說（《素問·陰陽應象大論》)。 3、不內(nèi)外因 攝生不慎，飲食不節(jié)，肥甘厚味，損及脾胃，致脾胃虛弱；勞倦過度，臟腑功能失調(diào)，耗氣傷津。 4. 先天因素 稟賦不足，素體脾胃虛弱，脾腎陽虛，肝腎陰虛等。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | MG可發(fā)生在任何年齡，但以10～40歲最多見，女性多于男性。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 發(fā)病率為0．5／10萬，患病率為10／10萬。 |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 1、脾胃虛弱 脾為后天之本，津液氣血生化之源。如素體脾胃虛弱，或久病脾胃致虛，或勞倦過度損及脾胃，脾胃受納運化功能失常，津液氣血生化之源不足，則氣血兩虛，肌肉筋脈失養(yǎng)，故肌肉無力、瞼垂或四肢乏力，或呼吸困難等。 2、脾腎陽虛 腎為先天之本，藏精生髓，脾為后天之源，運化水谷之精微；先天稟賦不足，腎陽虛虧，不能溫煦脾陽，脾虛不能運化水谷之精微，濡潤肌肉筋脈，故四肢肌肉痿軟無力。 3．肝腎陰虛 肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；精血充盛，則筋骨堅強、活動正常。久病體虛，傷及肝腎，則陰精虧損：又因陰虛內(nèi)熱，更灼液傷津，精血虧損不能灌溉榮養(yǎng)筋肉則 致痿軟無力。 4．氣血兩虛 血為陰液，具有滋潤、榮養(yǎng)功效；氣為血之帥，氣行則血行，人體津液的運動無不與氣的推動有密切關系，氣虛不能推動血脈，氣血不足，不能榮養(yǎng)肌肉筋脈，則致痿。 |
| 病理 | MG是一種自身免疫性疾病，其病理改變是全身性，重點是骨骼肌、神經(jīng)一肌肉接頭處與胸腺。肉眼觀察：早期肌肉無明顯改變，晚期有肌肉姜縮肌容積縮小。鏡下可見肌纖維凝固、壞死、腫脹，肌橫紋及肌纖維消失，吞噬細胞浸潤，肌纖維間和小血管周圍可見淋巴細胞浸潤，稱為淋巴漏；突觸間隙加寬，突觸后膜皺劈稀少、變淺，神經(jīng)終末膨大部縮�。患s有80％MG病人有胸腺增生，鏡下見淋巴小結發(fā)生中心增生；約有10％～20％病人伴胸腺瘤。胸腺瘤病理形態(tài)中常有淋巴細胞型、上皮細胞型和混合型，后兩種類型常伴有重癥肌無力。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 1、脾胃氣虛： 證候：眼瞼下垂，早輕晚重，肢軟無力，抬頭困難，咀嚼無力，食少便溏，少氣懶言，舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。 證候分析：久病致脾胃虛弱，或素體脾氣虛，則運化無權，氣血生化之源不足，水谷之精微不能上榮頭面，故眼瞼下垂，咀嚼無力，頭抬不起；脾主四肢，脾失健運，筋脈失養(yǎng)，故肢軟無力；脾虛不能運化水濕，故面��；脾胃弱故少食便溏；少氣懶言，舌質淡，苔薄白，脈細弱，均為脾胃氣虛之征。 2、脾腎陽虛： 證候：眼瞼下垂，眼球運動受限，四肢無力。腰酸自汗，形寒肢冷，面色晄白，吞咽困難，納少便溏，小便清長，舌質淡，舌體胖，苔薄白，脈沉細。 證候分析：久病損及脾腎兩臟，或平素腎陽虛，脾陽要靠腎陽溫煦，腎陽不足則脾陽虛，脾主運化，脾虛運化失司，則氣血生化之源不足，則水谷之精微不榮養(yǎng)頭面，故眼瞼下垂，吞咽困難；脾主四肢，脾主肌肉，脾虛則四肢痿軟；脾虛運化不能。故食少納呆，大使溏��；腎陽虛則形寒肢冷，腰酸自汗，舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，為脾腎陽虛之征。 3、肝腎陰虛： 證候：兩臉下垂，吞咽困難，咀嚼無力，朝輕暮重，四肢無力，腰膝酸軟；頭暈耳鳴；少寐多夢，目干而澀，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。 證候分析：久病肝腎虧損，或素體陰虛，肝腎陰虛，精血虧損，肌肉失養(yǎng)，則軟弱無力，兩臉下垂，吞咽困難，咀嚼無力；肝腎陰虛，腦失所養(yǎng)則頭暈耳鳴，少寐多夢，肝陰虛目失所養(yǎng)則目干而澀；腰為腎之府，腎陰虛故腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)均為肝腎陰虛內(nèi)熱之征。 4、氣血兩虛： 證候：神疲乏力，心悸氣短，少氣懶言，面色晄白，眼瞼無力，咀嚼困難，肌萎無力，自汗，舌色淡，舌體胖嫩有齒痕，苔薄白，脈沉細。 癥候分析：氣血不足，腦失所養(yǎng)，故神疲乏力，眼瞼無力，咀嚼困難，面色晄白；心血不足，則心悸氣短，脾主肌肉，脾主運化，脾氣虛運化失司，則水谷之精微不能濡養(yǎng)四肢肌肉，故肌肉萎縮；舌色淡，舌體胖嫩邊有齒痕，苔薄白、脈沉細，均為氣血兩虛之征象。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 重癥肌無力診斷標準: 日本厚生省特定疾患重癥肌無力調(diào)查研究班，1979年修訂 1.必要癥狀：反復運動引起眼肌、吞咽肌肉等部分肌力或全身肌力減退，休息后可一過性恢復。 2.參考 （1)較多出現(xiàn)下列癥狀①眼瞼下垂；②眼球運動障礙或復視；③吞咽困難；④言語障礙；⑤步行或運動障礙；⑥呼吸困難。 （2)癥狀在1天內(nèi)波動。 （3)無錐體束征及感覺障礙。 （4)抗膽堿藥（氯化騰喜龍2～1Omg靜脈注射，或新斯的明0.5mg肌肉注射)使癥狀一過性改善。 （5)肌電圖檢查可見衰減現(xiàn)象（隨意收縮或反復給予50Hz以下的最大刺激，進行誘發(fā)肌電圖時)。 （6)并發(fā)下列合并癥狀或癥狀①胸腺瘤或胸腺增生；②甲狀腺機能亢進；③肌萎縮；④自家免疫性疾病。 [附]重癥肌無力三種危象鑒別 重癥肌無力肌無力、膽堿能及反拗性危象的鑒別 肌無力現(xiàn)象：瞳孔大，出汗少，流涎無，無腹痛腹瀉，無肉跳或肌肉沖動，抗膽堿酯酶藥物反應良好。 膽堿能危象：瞳孔小，出汗多，流涎多，腹痛腹瀉明顯，肉跳或肌肉沖動常見，抗膽堿酯酶藥物反應加重。 反拗性危象：瞳孔正�；蚱�，出汗多少不定，流涎少，無腹痛腹瀉，無肉跳或肌肉沖動，抗膽堿酯酶藥物反應不定。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 根據(jù)典型病史，受累骨骼肌極易疲勞，有朝輕夕重的規(guī)律，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物治療后有好轉則可以診斷。對只有臨床癥狀，而缺乏客觀體征或體征不典型者，應進一步做診斷性試驗明確診斷。 1、肌疲勞試驗 令病人易受累的骨骼肌連續(xù)重復作某一動作（如睜閉眼、咀嚼與吞咽、舉臂、伸手握拳等動作)，重復動作后相應肌肉很易疲勞，經(jīng)休息后癥狀減輕。 2、藥物試驗 甲基硫酸新斯的明0．5～1．0mg皮下注射（可用阿托品0. 5mg同時注射，以減輕毒蕈堿樣副作用)，注射30～60分鐘后，肌無力癥狀明顯改善。 3、肌電圖檢查 重復電刺激以低頻（3Hz)或高頻（30～50Hz)刺激尺神經(jīng)或面神經(jīng)，記錄遠端誘發(fā)電位，低頻刺激后衰減10％以上，高頻刺激沒有變化或稍有增高，但不超過50％者則可診斷，該項檢查陽性率僅為70％。單纖維肌電圖是用特殊的單纖維針電極通過測定 “顫抖”，記錄研究神經(jīng)一肌肉接頭功能，若超過55微秒，則顫抖增寬。嚴重時出現(xiàn)阻滯。一塊肌肉記錄20個顫抖中有2個＞55微秒則為異常。 4．MG三種危象鑒別 肌無力危象：靜脈注射騰喜龍（1支10mg)，先靜脈注射2mg，若無不良反應，則于30秒鐘內(nèi)將剩余8mg全部注入，在0．5～1分鐘后肌無力癥狀明顯好轉，4 ～5分鐘后又出現(xiàn)肌無力癥狀；如注射后癥狀暫時加重，出現(xiàn)肌肉震顫，則為膽堿能危象；如注射騰喜龍后癥狀無明顯改變則為反拗性危象。因該藥能使胃腸道蠕動增強，故宜在餐后2小時以后進行；又因能引起支氣管平滑肌痙攣和心律改變，故有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。 |
| 發(fā)病 | MG常呈慢性發(fā)病或亞急性發(fā)病，從某一肌群擴散到其它肌群，表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)癥狀： MG常呈慢性發(fā)病或亞急性發(fā)病，從某一肌群擴散到其它肌群，表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞，如眼肌受累則眼瞼下垂；咽喉肌受累則講話無力、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力；頸部肌肉無力則抬不起頭；四肢肌肉受累表現(xiàn)四肢肌無力，如上肢抬舉無力，下肢上樓困難或易跌跤；肋間肌受累則呼吸困難，講話聲音小無力。以上癥狀在下午或晚上及活動后加重，晨起或經(jīng)休息或應用抗膽堿酯酶藥物后癥狀減輕或消失。MG任何年齡均可發(fā)病，最小者數(shù)日，最大者70多歲。經(jīng)統(tǒng)計國內(nèi)1458例MG發(fā)病年齡有兩個高峰，一是10歲以下，占41．2％，另一是20～30歲，占20.5％。40歲以前女性發(fā)病多于男性，40歲以后男性多于女性，并伴有胸腺瘤者多。 （二)體征： MG病人約有70％～90％病人表現(xiàn)眼瞼下垂，可為一側或雙側，或左右交替出現(xiàn)。眼瞼運動受限，或有復視、斜視；面肌受累則表現(xiàn)苦笑臉，眼瞼閉合不嚴，吹口哨困難，鼓腮不能；咽喉肌受累可見懸壅垂偏、軟腭弓下垂； 臨床分類：對重癥肌無力的分類多依據(jù)Osserman氏分類法。 1．成年肌無力 分為五型：Ⅰ型為單純眼肌型，為單純眼外肌受累，無其它肌群受累的臨床和電生理改變，對腎上腺皮質激素治療反應好，預后佳。Ⅱ型為全身肌無力型，ⅡA型為輕度全身型，此型四肢肌群輕度受累，常伴有眼外肌受累，不伴有延髓肌麻痹者生活自理，對藥物治療反應及預后一般。ⅡB型為中度全身型，此型四肢肌群中度受累，常伴有眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、構音困難等延髓肌麻痹者。生活自理有困難，對藥物治療反應一般。Ⅲ型為急性進展型，病情進展較快，多數(shù)于起病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)球麻痹，常伴有眼外肌受累生活不能自理，多于半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，對藥物治療反應差，預后不好。Ⅳ型為晚發(fā)型 全身肌無力型，是由上述Ⅰ、ⅡA、ⅡB發(fā)展而來，對藥物治療反應差，預后不好。Ⅴ型為肌萎縮型，此型病人于起病后半年內(nèi)即出現(xiàn)肌萎縮。 2．兒童肌無力 （1) 新生兒肌無力：在出生后的第1天即出現(xiàn)肌無力，表現(xiàn)為吸吮困難、哭聲低沉。 （2) 先天性肌無力：指出生或生后短期內(nèi)出現(xiàn)嬰兒肌無力，并持續(xù)存在眼外肌麻痹。 （3) 少年型重癥肌無力系指14～18歲起病的MG，單純眼瞼下垂或斜視、復視等多見，吞咽困難或全身肌無力較兒童肌無力多見，亦有僅表現(xiàn)為脊髓肌無力。 MG危象、MG病人呼吸困難、吞咽困難而不能維持基本生活、生命時，稱為肌無力危象。發(fā)病率約占MG總數(shù)的9．8％～26．7％。臨床根據(jù)肌無力危象發(fā)生的原因，有三種情況：①肌無力性危象：由于疾病發(fā)展或抗膽堿酯酶藥物不足所引起，臨床表現(xiàn)吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困難乃至停止的嚴重狀況。體檢可見瞳孔擴大、周身汗出、腹脹，注射新斯的明后癥狀好轉。②膽堿能危象：由抗膽堿酯酶藥過量引起，除肌無力共同特點外，病人瞳孔縮小，肌肉跳動，腸鳴音亢進，靜注騰喜龍后癥狀加重。③反拗性危象：由感染、中毒、電解質紊亂等引起，應用抗膽堿酯酶類藥物變化不明顯。 臨床還以受累肌群范圍進行分類：單純性眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌型、肌萎縮型。臨床不管任何種類型MG，一般將臨床經(jīng)過劃分為三個期：①波動期：發(fā)病后在5年之內(nèi)，特別是最初1～2年內(nèi)，病情有較大的波動，且易發(fā)生肌無力危象，病死率高。②穩(wěn)定期：病程在10年以內(nèi)。③慢性期：病程在10年以上，后兩期病人病情穩(wěn)定，極少發(fā)生危象，預后較好。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 肌電圖檢查：MG病人肌電圖檢查肌肉收縮力降低，振幅變小，低頻極限尺神經(jīng)重復刺激電位逐漸衰減，單纖維肌電圖檢查可見肌纖維間興奮傳遞不一致或傳導阻滯現(xiàn)象 |
| 影像診斷 | CT或MRI檢查：提示有胸腺增生肥大或胸腺腫瘤。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | 1、外周血T淋巴細胞亞群異常，MG病人外周血輔助T淋巴細胞（T4)升高，抑制T淋巴細胞（T8)降低，T4／T8比值增高。 2、血清AchR一Ab陽性，約有63％～95％MG病人血清AchR一Ab陽性。 3、免疫球蛋白增高，約有2／3 MG病人IgG增高。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1、眼肌營養(yǎng)不良 ①起病隱匿；②青年男性多發(fā)；③病情逐漸加重，無晨輕晚重之波動；④ 抗膽堿酯酶藥物治療無效。2、進行性球麻痹 ①有舌肌萎縮，舌肌纖顫；②有肌肉跳動或肌束顫動；③伴有強哭強笑；④抗膽堿酯酶藥物治療無效。3、周期性麻痹 ①有家族史和反復發(fā)作史；②四肢肌張力低，弛緩性癱瘓，腱反射低下； ③血鉀低，靜脈輸鉀癥狀很快改善；④肌電圖無改變。4、肌無力綜合征 ①與某些惡性腫瘤有關，尤其是燕麥細胞型支氣管肺癌多見；②男性居多；③以下肢近端肌無力為主，活動后即感疲勞，繼續(xù)活動后癥狀減輕；④抗膽堿酯酶藥物可改善癥狀；⑤肌電圖檢查以10Hz以上重復刺激后，肌肉收縮幅度增大等可鑒別之。5、癔病性肌無力 ①青年女性多見；②與情緒變化有關；③易接受暗示；④病情變化無規(guī)律；⑤借助疲勞試驗或抗膽堿酯酶藥物試驗等可鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1、一般標準： （1) 臨床痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學習和工作，停用一切治療MG的藥物，歷經(jīng)3年以上無復發(fā)。 （2) 臨床近期痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學習、工作，停用一切治療MG的藥物，或藥量減少3／4以上，歷時1個月以上無復發(fā)。 （3) 顯效：臨床癥狀和體征有明顯好轉，能自理生活、堅持學習或能完成輕工作，治療MG藥物的藥量減少1／2以上，歷時1個月以上無復發(fā)。 （4) 好轉：臨床癥狀和體征有好轉，生活自理能力有改善，治療MG藥物的用量減少1／4以上，歷時1個月以上無復發(fā)。 （5) 無效：臨床癥狀和體征無好轉，甚至有惡化。 2、記分標準 痊愈：臨床相對記分≥95％。 基本痊愈：臨床相對記分80％～95％（含80％)。 顯效：臨床相對記分50％～80％（含50％)。 好轉：臨床相對記分25％～50％（含25％)。 無效：臨床相對記分＜25％。 3．兩種標準的比較“一般標準”簡便易行，易于掌握，但對同一病人來說，治療前與治療后的可比性差。對于某一種新療法或一種新藥療效的客觀評價，則應采用“記分標準”判斷療效。 |
| 預后 | 1. MG的預后與臨床類型有關，單純眼肌型和單純脊髓肌型，病情始終局限于眼肌和四肢肌無力者預后好；全身型肌無力、延髓型肌無力和病情進一步發(fā)展出現(xiàn)危象者則預后不好。2. 對抗膽堿酯酶制劑、激素等藥物不敏感又不能手術者預后不好。3. 有合并感染（如肺部感染)和呼吸衰竭者預后不好。4. 合并有胸腺增大，或Ⅰ、ⅡA型合并胸腺瘤者，能手術切除且對抗膽堿酯酶藥物敏感者預后好，ⅡB或Ⅲ型合并胸腺瘤者手術后效果差。5．胸腺瘤有侵yin性生長，或有轉移者預后不好。6．病程短、藥物治療敏感者療效好，預后好；病程長、藥物不敏感者預后不好。7．經(jīng)臨床觀察與年齡也有一定關系，患者治療時年齡＜15歲療效明顯，預后好；＞15歲則治療效果差，預后亦差，兩組有顯著差別。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | MG為一慢性疾病，病人長期不能堅持工作、學習，生活有一定困難，思想負擔很大，醫(yī)務人員要耐心對病人進行心理治療，鼓勵病人樹立長期與疾病做斗爭的精神；同時根據(jù)病人的具體情況選用適當?shù)闹委煼椒�，取得好的療效；對全身型MG病人要臥床休息，呼吸困難要吸氧，痰咳不出可拍背輔助排痰或吸痰，要監(jiān)護心臟功能，嚴格記錄給藥時間、劑量；注意水電平衡失調(diào)。 （一)藥物治療： 1． 抗膽堿酯酶藥物 是治療MG暫時有效的藥物，但本藥只能治標而不能治本，只是暫時改善癥狀不能抑制免疫。常用有： （1) 新斯的明片：每次15～30mg，每日2～4次；針劑每次0．5mg～1．0mg，注射30分鐘后即見效，1小時后效果最佳，一般用于急救或試驗用藥。 （2) 吡啶斯的明片：每次60～120mg，每日3～6次，服藥后1小時血濃度升高，1·5～2小時達最高峰，半衰期為4．25小時，該藥具有作用時間長，副作用較小的特點。 （3)美斯的明（酶抑寧)：每次5～10mg，每日2～4次，是抗膽堿酯酶藥作用最強的，約為新斯的明2～4倍，作用時間長，可維持6～8小時。該藥副作用大，最近發(fā)現(xiàn)具有促進胰島素分泌作用，可導致低血鉀，臨床應用要注意。在應用抗膽堿酯酶藥物治療時，應按個體 差異具體選用藥物劑量，一般從小劑量開始，逐漸增加保持最佳效果和維持進食能力為標準。副作用有瞳孔縮小、流涎、腹痛、腹瀉、出汗、肌肉跳動等。 2． 免疫抑制劑 （1) 腎上腺皮質激素：作用機理①激素能抑制AchR抗體合成，使突觸后膜上的AchR免受或少受自身免疫攻擊所致破壞；②能使突觸前膜易釋放Ach;③能使終板再生，增加突觸后 膜AchR數(shù)目。適應于成人特別是40歲以后起病的全身型肌無力，抗膽堿酯酶藥物治療不滿意者；或胸腺瘤或胸腺增生手術前后；或胸腺放射治療前機體免疫功能較活躍者。給藥方法一種為遞減法，開始即選用大劑量強的松，每日60～100mg，維持用藥8～12周，以后根據(jù)病情逐漸減量，待隔日服藥15～30mg時，以后減慢減量速度維持數(shù)年（大劑量→漸減→小劑量維持)，此法給藥缺點是病人反應大，用藥初期可出現(xiàn)病情加重，原因是激素對神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能直接抑制作用所致。在甩激素出現(xiàn)癥狀加重者則酌情增加吡啶斯的明劑量和次數(shù)，或可補足鉀、鈣，鉀能改善膜電位，鈣能促進Ach的釋放，可減輕癥狀加重的反應。另一種為漸增法，即從小劑量開始，口服強的松每日10mg，以后20mg，30mg逐漸增加至60～100mg，肌無力癥狀明顯改善后，維持8～12周，以后逐漸減量，至隔日15～30mg，維持數(shù)年（小劑量→漸增→大劑量→漸減→小劑量維持)。此法副作用小，適用于門診治療。腎上腺皮質類固醇療法近期療效高，有效率達96％，緩解和顯效率89％，但因該藥不能清除胸 腺內(nèi)的始動抗原，故停藥后易復發(fā)。為減少復發(fā)有人提出：①激素減量不可太快，至少要3～6個月；②維持量不要太少，至少需10～20mg／日；③停藥不要太早，治療期至少一年以上，為提高療效可與其它藥物并用。激素副作用有類庫興氏表現(xiàn)（滿月臉、肥胖、多毛)，還有高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、潰瘍、消化道出血，精神癥狀、骨質疏松、骨股頭壞死等。為提高 作用效果和減輕激素的副反應可與其它藥物并用，如給予氯化鉀口服可改善膜電位；預防胃潰瘍和胃出血，可口服甲氰米胍，抑制胃酸的產(chǎn)生。促進Ach釋放可給予葡萄糖酸鈣；促進蛋白合成，抑制蛋白分解可給予苯丙酸諾龍；預防骨質疏松和股骨頭無菌壞死可給予維生素D和鈣劑。MG伴有活動性肺結核、消化性潰瘍、嚴重高血壓、心臟病及其它感染性疾病者應列為激素治療禁忌證。 （2) 環(huán)磷酰胺：用量為1000mg靜脈注射，每5日1次；或200mg靜脈注射，每周2～3 次；或口服每日100mg，直至總量達10～30g。兒童每日3～5mg／kg，分兩次用，好轉后減量，每日為2mg／kg維持。用環(huán)磷酰胺治療總量越大，療程越長其療效越好，總量達10g以上，90％有效，達30g或30g以上則100％有效。療程達33個月可使100％患者癥狀完全消失，達到穩(wěn)定的緩解。適用于，①腎上腺皮質激素療法不能耐受者：②腎上腺皮質激素療法無效或療效緩慢者；③胸腺切除術效果不佳者；④腎上腺皮質激素減量即復發(fā)者。副作用可引起白細胞數(shù)降低（白細胞計數(shù)＜4×109／L減量，＜3×109／L停藥)，血小板減少，（血小板計數(shù)＜100×109/L減量，＜60×109／L停藥)、脫發(fā)、出血性膀胱炎等。 （3) 硫唑嘌呤：常與強的松或其它免疫抑制劑合用。用量成人為150～300mg／日，兒童每日1～3mg／kg,分兩次長期口服。副作用：可引起白細胞減少（白細胞計數(shù)＜2．5×109／L 減量，＜2．0×109／L停藥)，血小板減少、脫發(fā)等。 3． 丙種球蛋白療法 用大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療嚴重的全身型MG息者可取得顯著效果。有人報告靜脈注射丙種球蛋白可使MG患者的Ts增加。推測靜脈注射丙種球蛋白 可通過對抗AchR一Ab或從它們的位點上取代AchR抗體而保護AchR免受其抗體的損害。用量：每日400mg／kg，副作用偶見有頭痛、雙足浮腫。 4． VEP療法 即為長春新堿、環(huán)磷酰胺、氫化潑尼松（vincristine enoloxan prednisolone， VEP)療法，適用于伴有胸腺腫瘤而不適于手術的MG病人。 5． 禁用和慎用藥物 箭毒、琥珀酰膽堿、奎寧、奎尼丁、氯仿、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、粘菌素、多粘菌素、萬古霉素及其它氨基糖甙類抗生素均有阻斷神經(jīng)肌肉作用，應予禁用。嗎啡、度冷丁等有抑制呼吸作用，應禁用或慎用；四環(huán)素及四環(huán)素族抗生素族抗生素有使鎂離子增加而抑制Ach的釋放，應慎用。 （二)非藥物療法 1、胸腺切除 手術可除去MG患者產(chǎn)生自身免疫反應的始動抗原，可減少具有免疫活性的T淋巴細胞的生成，降低乙酰膽堿受體抗體的合成，現(xiàn)今認為是對MG最根本的治療方法。 適應證：①伴胸腺瘤的各型MG；②伴有胸腺肥大和高AchR抗體效價年輕女性全身型MG；③抗膽堿酯酶藥物治療反應不滿意者，不管是否合并胸腺瘤或胸腺增生，均可做胸腺切除。術后緩解率逐年增加，第1年為30％，2年為50％，3年為65％，6年為80％。手術療效：①女性優(yōu)于男性；②病情越輕，病程越短越好；③胸腺內(nèi)的生發(fā)中心越多，上皮細胞越明顯，手術效果越好；④術后立即并用腎上腺皮質激素效果好；⑤伴胸腺瘤者療效較差。 2、放射治療 ①胸腺放療：可抑制胸腺免疫功能，使血中T淋巴細胞和B淋巴細胞降低， AchR抗體減少，使胸腺萎縮。方法為深度X線或60鈷照射，療效與胸腺切除術相似，副作用有局部紅痛潰破、白細胞數(shù)降低、全身不適、頭痛、食欲不振等。②脾臟放療：抑制B淋巴細胞功能，進而抑制AchR抗體的產(chǎn)生，則減輕或緩解MG的癥狀。方法每天照射IGy，10天為一療程，間隔3周再行第二療程，或每次2Gy，每周2～3次，總量為20～30Gy。副作用有輕度腹瀉、腸鳴等。③全身低劑量放療：能使淋巴細胞、AchR抗體降低，使Ts細胞恢復正常。副作用有全身不適、乏力、失眠、食欲不振等。④局部照射：MG病人局部神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的AchR抗體積聚過多，通過局部放療起到抑制作用。 3、血漿交換 用正常人的血漿或血漿代用品定期置換MG病人的血漿，從而降低病人血中AchR一Ab。按體重5％計算血容量，每次交換1000ml～2000ml血漿，每日或隔日一次，5～6次為一療程。本療程起效快，近期療效好，但不能持久，故用于危象發(fā)作時，或危象頻發(fā)者，或難治型MG病人。血漿交換治療后第1～2周開始改善，抗體下降，以后又緩慢上升，癥狀又逐漸出現(xiàn)，所以，待病情緩解后采用其他免疫療法或胸腺切除，或胸腺放療等。副作用：低血壓、暈厥、低蛋白血癥、四肢麻木、出血、血栓、過敏等。本療法費用高不易推廣。 4、血液置換療法 是經(jīng)靜脈放血，再輸?shù)攘啃迈r同型異體血。每次血液置換量成人為800～1000ml，小兒100～200ml，老人及少年為600～800ml，依據(jù)病情3～7天1次，3～4次為1療程，放血時監(jiān)測血壓、脈搏，血壓低于12kPa（90mmHg)，脈搏超過120次／分，停止放血或同時滴注706代血漿維持血壓。作用機理同血漿交換或血漿清洗療法，血液置換能部分地清除致病抗體以搶救重危患者，城鄉(xiāng)均可開展。 （三)肌無力危象治療： 危象是MG最危急狀態(tài)，病死率很高，有報道為15．4％～50％。首先要明確屬于哪種危象，然后進行積極搶救措施。 1．保持呼吸道暢通 當出現(xiàn)呼吸肌麻痹時，痰液排出困難時，要做氣管插管或氣管切開，應用人工呼吸機輔助呼吸，保證充分換氣，糾正缺氧，要及時徹底清除呼吸道分泌物。 2、積極控制感染 選用有效的足量抗生素控制感染，可用林可霉素、青霉素、紅霉素、頭孢菌素、復達欣、菌必治等。 3、激素 選用甲基強的松龍500～2000mg／日，或地塞米松10～20mg／日加糖靜滴，3～5天后病情穩(wěn)定后改口服強的松。 4、膽堿酯酶抑制劑 膽堿能危象要停用抗膽堿酯酶類藥物，同時肌注或靜脈注射阿托品0．5～2．0mg，15～30分鐘后癥狀改善不明顯可重復應用。肌無力危象時增加抗膽堿酯酶類藥物，效果不明顯時，則停用抗膽堿酯酶類藥物，因長時間大量應用后，可使AchR對Ach敏感性明顯降低。在氣管插管正壓給氧控制呼吸的情況下應立即停用一切膽堿酯酶抑制劑（ChEl)，則可使AchR得到充分休息，逐漸提高AchR對Ach的敏感性，一般在停用3～5天后呼吸肌功能開始恢復，根據(jù)患者肌力恢復程度再從小劑量開始應用ChEl，逐漸增加用量至最佳劑量，又可發(fā)揮較好的治療作用。 5．血漿交換 經(jīng)用血漿交換可將血中Ach一Ab清除，使AchR功能恢復。待病情改善后 繼續(xù)采用其它療法控制肌無力。 6．靜脈輸液 能及時糾正水、電解質平衡失調(diào)等。 7．加強護理 注意口腔護理，按嚴格氣管切開護理，保持呼吸道濕化，嚴防窒息等。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證論治： 1、脾胃氣虛： 治法：健脾益氣。 方藥：補中益氣湯加減。本方中參芪術健脾益氣；升麻、柴胡升清降濁；陳皮理氣；當歸和血；姜棗調(diào)和營衛(wèi)；薏仁、茯苓增加健脾化濕之作用。全方諸藥綜合以補氣健脾，升清降濁，調(diào)和脾胃，使水谷之精微生化有源，則脾胃氣虛諸證自除。 2、脾腎陽虛： 治法：溫補脾腎。 方藥：右歸丸加減。方中桂附加血肉有情之品鹿角膠，均為補脾腎陽之品；熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲等為滋陰補腎，善補陽者陰中求陽；當歸補血；黨參、黃芪、山藥、白術益氣健脾；綜合全方諸藥、腎陽得溫，脾陽得補，故脾腎陽虛諸癥得除。 3、肝腎陰虛： 治法：滋補肝腎。 方藥：左歸丸加減。方中重用生地滋腎陰，枸杞子益精明目；山萸肉澀精斂肝；龜鹿二膠為血肉有情之品，鹿膠偏補陽，龜膠偏滋陰，二膠全力溝通任督二脈，益精填髓，菟絲子配牛膝強腰膝、健筋骨；山藥健脾益腎，諸藥共奏滋補肝腎之陰。 4、氣血兩虛： 治法：補益氣血。 方藥：八珍湯加減。久病致氣血虛，方用參苓術草補脾益氣：歸、芍、地滋養(yǎng)心血，川芎為血中氣藥，與當歸、熟地共為補血而不滯；加姜棗助參術入氣分，調(diào)和脾腎，全方諸藥共奏氣血雙補之功。 二、其他療法： 1、紫河車粉：治血虛型，每次3g，一日2次。 2、黃芪100g：治氣虛為主型，水煎當茶飲。 |
| 中藥 | 1、補中益氣丸：治脾胃氣虛型，每次6g，一日3次。 2、人參養(yǎng)榮丸：治氣血兩虛型，每次1丸，一日3次。 3、六味地黃丸：治肝腎陰虛型，每次1丸，一日3次。 4、金匱腎氣丸：治脾腎陽虛型，每次1丸，一日3次。 5、健步虎潛丸：治脾腎陽虛型，每次1丸，一日3次。 6、參苓白術散：治脾胃氣虛型，每次6g，一日3次。 7、杞菊地黃丸：治肝腎陰虛型，每次1丸，一日3次。 |
| 針灸 | 1、體針：眼瞼肌無力，頭面部取穴：攢竹、陽白、魚腰、四白、清明等穴位；四肢無力取合谷、內(nèi)關、外關、三陰交、大沖、大椎、脾俞、腎俞、足三里、曲池等。每次取4～5穴，每日1次，留針20～30分鐘，10次為一療程。2、耳針：取脾、腎、肝、內(nèi)分泌等穴埋針，兩側交替用，每周交換一次。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 抗膽堿酯酶類藥物對MG的治療是有效的，但該類藥物只能治標而不能治本，只能暫時改善癥狀；激素及其它免疫抑制療法可抑制免疫功能，能控制病情，但副作用很多且又嚴重，停藥后易復發(fā)。中藥辨證論治通過調(diào)節(jié)機體免疫功能，達到治本目的，療效亦肯定，但對急危重病人療效發(fā)揮尚來不及，對有嚴重四肢無力，生活不能自理，吞咽和呼吸困難等重型MG患者的搶救有困難，所以，對MG的治療應根據(jù)病人的具體情況選擇適應的治療方案。病情較輕或病情穩(wěn)定者采用中醫(yī)辨證施治；病情不穩(wěn)定者要在中醫(yī)藥治療同時，配用抗膽堿酯酶類藥物，若病情重，抗膽堿酯酶類藥物效果不明顯者，加用皮質激素類藥物；如出現(xiàn)肌無力危象要及時用激素和抗膽堿酯酶類藥物。藥物治療病情控制不理想，可手術除去MG患者產(chǎn)生自身免疫反應始動抗原，特別是胸腺腫瘤的各型MG病人。危象病人呼吸困難并呼吸道感染，痰液排泄不暢可做氣管切開，使用人工呼吸機輔助呼吸及控制感染等對癥處理。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 1、增強體質：生命在于運動，要經(jīng)常進行體育鍛煉，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。 2、預防感冒，感冒是百病之源，經(jīng)常感冒耗損正氣，“邪之所湊，其氣必虛”。 3、如有固定骨骼肌規(guī)律性出現(xiàn)疲勞無力要及時就診，如確診則按醫(yī)囑認真服藥。 4、用藥要注意，影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的藥物或抑制呼吸的藥物均不可用，如奎寧、氯仿、鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素、四環(huán)素、多粘菌素，嗎啡等。 5、預防肌無力危象的發(fā)生，對每位MG病人要認真有效地治療，不應隨便停藥；預防感染、外傷等引起危象的誘因；如病人出現(xiàn)危象應向病人及家屬說明情況，危象是暫時可逆的，要消除病人的思想顧慮，穩(wěn)定病人情緒，主動配合治療，有信心戰(zhàn)勝疾病，有助于搶救成功。 |
| 歷史考證 |
