第六節(jié) 動(dòng)物盲腸（仿闌尾)切除
（Appendectomy)
目的要求
掌握闌尾切除的基本方法。
實(shí)習(xí)內(nèi)容
一、狗盲腸切除術(shù)
闌尾切除的操作步驟如下：
（一) 動(dòng)物犬用硫噴妥鈉肌注麻醉，仰臥固定于手術(shù)臺(tái)上。
（二) 右下腹手術(shù)區(qū)域10cm范圍備皮。
（三) 碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌單。
（四) 選擇麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)約5cm，分層切開皮膚、皮下組織及肌鞘，用鉗子分開肌纖維并拉開，提起腹膜，切開入腹，并向切口兩端延長(zhǎng)。
（五) 皮巾保護(hù)切口，拉鉤拉開切口，尋找并顯露盲腸。
（六) 鉗夾提起盲腸，分離、切斷、結(jié)扎相應(yīng)系膜，在距離盲腸根部0.3～0.5cm處用7
號(hào)絲線結(jié)扎，將遠(yuǎn)端切除，再依次用石炭酸棉纖、酒精及鹽水棉纖涂擦盲腸殘端（仿闌尾殘端)消毒。
（七) 用圓針、4號(hào)絲線在鉗夾盲腸殘端周圍作一直徑約2cm的漿肌層荷包縫合，縫線不穿過(guò)粘摸層，針距0.5cm，漿肌層內(nèi)潛行約0.5cm。助手將鉗夾盲腸部分向腸腔內(nèi)塞入，術(shù)者同時(shí)收緊荷包線并打結(jié)，將鉗夾部分盲腸（仿闌尾殘端)包埋。
（八) 間斷外翻縫合或連續(xù)外翻縫合腹膜，再分別縫合肌膜、皮膚術(shù)畢。
圖5-6-1 闌尾殘端的包埋（荷包縫合法)
二、人闌尾切除術(shù)
一、適應(yīng)證：
㈠急性單純性闌尾炎，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)者。
㈡急性蜂窩織炎性、壞疽性闌尾炎。
㈢慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作。
㈣闌尾周圍膿腫，經(jīng)用非手術(shù)治療，腫塊消失后，仍經(jīng)常右下腹痛，應(yīng)3個(gè)月后行闌尾切除術(shù)。
二、術(shù)前準(zhǔn)備：
如患者一般情況較差，有脫水及中毒癥狀，應(yīng)補(bǔ)液、糾酸、維護(hù)水與電解質(zhì)平衡和使用抗生素。這對(duì)小兒、老年及腹膜炎者尤其重要。單純急性闌尾炎，僅須一般術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱等。但不能灌腸、應(yīng)用瀉劑或進(jìn)食。
三、麻醉：
㈠腰麻或硬膜外麻醉，也可采用局麻。
㈡小兒行基礎(chǔ)麻醉、靜脈復(fù)合麻醉等。
四、手術(shù)步驟
㈠右下腹斜切口。在臍至右髂前上棘連線的外、中1/3交界點(diǎn)的垂直線作上1/3、下2/3長(zhǎng)5~6厘米切口（麥?zhǔn)锨锌?。但根據(jù)闌尾炎位置及患者腹壁厚薄可適當(dāng)增減長(zhǎng)度。（圖1)
㈡切開皮膚和皮下組織，止血、分離、顯露腹外斜肌腱膜。用剪刀沿腱膜纖維方向剪開，長(zhǎng)度與皮膚切口相等。（圖2)
圖1 切口
圖2 剪開腹外斜肌腱膜
㈢將腹內(nèi)斜肌肌膜切開一小口，術(shù)者及助手各持彎血管鉗經(jīng)肌膜切口交替插入肌肉層，撐開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，直達(dá)腹膜前。（圖3)
㈣用兩把直角拉鉤或兩手指垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌的裂口，顯露腹膜。（圖4)
㈤術(shù)者和助手分別用血管鉗夾住腹膜，輕輕提起。確定未夾住內(nèi)臟后，在兩鉗之間切開腹膜少許。（圖5)
圖3 撐開肌層
圖4 分離肌層
圖5 提起腹膜
㈥用剪刀沿皮膚切口方向剪開腹膜。剪時(shí)必須注意勿損傷腹內(nèi)臟器。如有滲液，應(yīng)及時(shí)吸盡，勿污染淺層切口。（圖6)
㈦用有尾巾或小無(wú)菌單夾住腹膜兩側(cè)以保護(hù)切口。進(jìn)腹后首先于右骼窩內(nèi)找到盲腸，其特點(diǎn)為色澤灰白、有結(jié)腸帶脂肪垂。沿結(jié)腸帶于回盲交界處的下方找到闌尾根部，用組織鉗夾住闌尾系膜或用濕紗布包住盲腸，將其輕輕提起于切口之外，并用紗布?jí)|妥善保護(hù)好腹壁切口，以防術(shù)中污染。（圖7)
㈧顯露闌尾系膜，用血管鉗在闌尾根部的系膜上無(wú)血管處穿一小孔。（圖8)
圖6 剪開腹膜
圖7 尋找闌尾
圖8 闌尾根部系膜上戳孔
㈨經(jīng)小孔夾持兩把血管鉗，并于鉗間切斷，結(jié)扎闌尾系膜血管。為安全起見(jiàn)，近端系膜血管可結(jié)扎或縫扎二次。（圖9)
(十)闌尾根部用血管鉗壓挫，用4或7號(hào)絲線結(jié)扎，在其遠(yuǎn)端再夾一直血管鉗。（圖10)
(十一)用1號(hào)絲線在盲腸壁上距離闌尾根部基底0.5厘米處作一漿肌層荷包縫合，縫針不應(yīng)穿透腸腔內(nèi)，縫線暫不收緊。（圖11)
圖9 游離闌尾系膜
圖10 結(jié)扎闌尾根部
闌尾殘端的包埋（荷包縫合法)
(十二)于直血管鉗和結(jié)扎線間切斷闌尾，切斷時(shí)用鹽水紗布保護(hù)術(shù)野，小心勿使殘端污染腹壁及腹內(nèi)臟器。闌尾殘端粘膜用石碳酸、酒精、鹽水棉桿依次涂擦。（圖12)。
(十三)術(shù)者提起荷包縫線，（闌尾根部結(jié)扎后用直血管鉗夾住結(jié)扎線。再在血管鉗上側(cè)剪去結(jié)扎殘端。)以便助手將闌尾殘端送入荷包縫合腔內(nèi)，然后，結(jié)扎荷包縫線，包埋殘端。如包埋不滿意，可在荷包縫合外，再追加數(shù)針間斷縫合。（圖13)
（十四)若闌尾因急性發(fā)炎水腫明顯，且易破碎或與周圍粘連不易分離時(shí)，可作逆行切除術(shù)。先將闌尾基底部分離開，在闌尾根部緊靠闌尾壁用血管穿過(guò)闌尾系膜，用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，切斷并按上法處理殘端。（圖14)
圖12 切除闌尾
圖13 包埋殘端
圖14 逆行切除法（1)處理殘端
(十五)然后用血管鉗依次分段鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜，直到闌尾切除。（圖15)
圖15 逆行切除法（2) 切除闌尾
(十六)腹腔污染嚴(yán)重者，應(yīng)置橡皮管或煙卷腹腔引流。
(十七)檢查闌尾殘端和系膜無(wú)出血、腹腔內(nèi)無(wú)異物存留后，用1號(hào)或4號(hào)絲線連續(xù)或間斷外翻縫合腹膜。（圖16)
(十八)間斷縫合腹內(nèi)斜肌筋膜會(huì)計(jì)資格2~3針，亦可"8"字縫合。（圖17)
(十九)分層縫合腹外斜肌腱膜，皮下及皮膚并消毒包扎。（圖18)
圖16 縫合腹膜
圖17 縫合腹內(nèi)斜肌腱膜
圖18 縫合腹外斜肌腱膜
六、 闌尾切除注意事項(xiàng)
（一)切口的選擇：應(yīng)根據(jù)診斷是否明確，壓痛部位，闌尾病變的嚴(yán)重程度以及患者年齡，性別等來(lái)決定。一般采取麥（Mc Burney)氏切口，如診斷不明，估計(jì)手術(shù)復(fù)雜，可用右下腹直肌切口，腹直肌旁切口等，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的病人，有轉(zhuǎn)移性左下腹痛等癥狀，如為左位闌尾炎時(shí)，采取左側(cè)麥?zhǔn)锨锌凇?br>（二)嚴(yán)格無(wú)菌操作，闌尾切除前應(yīng)以一塊紗布隔離保護(hù)四周。以免切除時(shí)污染和被消毒闌尾殘端的藥液所腐蝕。切闌尾用過(guò)的刀、紗布、棉桿及闌尾標(biāo)本應(yīng)放在一個(gè)彎盤內(nèi)，不能亂放，以免污染術(shù)野。
（三)某些闌尾，根部大約有0.6~1.2cm長(zhǎng)包裹在盲腸壁內(nèi)漿膜下，如未發(fā)現(xiàn)，僅將其游離部分切除，而殘留部以后仍可發(fā)炎（闌尾殘株炎)，造成診斷上的困難和錯(cuò)誤。故手術(shù)時(shí)，必須將闌尾分離至闌尾根部，使之全部切除。
（四)不能作荷包縫合埋藏闌尾殘端時(shí)（如盲腸炎癥重)，闌尾切斷處距離根部結(jié)扎處不少于0.5cm，以免結(jié)扎線脫落，同時(shí)用闌尾系膜或鄰近脂肪組織縫蓋于殘端上，讓其粘連。
（五)手術(shù)中如闌尾壞疽尚未穿孔時(shí)，應(yīng)千方百計(jì)避免穿孔或以紗布將壞疽闌尾包裹保護(hù)，減少內(nèi)容外溢污染腹腔和切口。
（六)其他操作法
1、盲腸游離，闌尾根部粘連而尖端游離時(shí)，采用闌尾順行切除術(shù)。
2、闌尾粘連不能提出切口外而隱藏在創(chuàng)口深處者，采用闌尾逆行切除術(shù)或漿膜下切除術(shù)。
3、盲腸、闌尾腹膜后位有粘連時(shí)，可采用腹膜后位闌尾切除術(shù)。
5、傷口的處理與引流：
①早期闌尾穿孔或術(shù)中闌尾穿孔的病例，切口用生理鹽水沖洗后一期縫合或僅切口內(nèi)放置像皮片引流腹腔無(wú)需引流。
②如闌尾壞疽穿孔，腹腔內(nèi)有大量混濁惡臭膿液，腹膜炎或闌尾周圍膿腫引流后，腹腔內(nèi)均須放置引流物。
闌尾切除術(shù)后處理：
（一)單純性或化膿性闌尾炎術(shù)后：
1、體位：全麻者平臥至完全清醒；腰麻者平臥6-8小時(shí)。
2、早期下床活動(dòng)。
3、飲食：6-24小時(shí)后進(jìn)全流，避免甜食品及牛奶等，以防增加腹脹。
醫(yī)學(xué)全在線4、傷口疼痛給予一般止痛鎮(zhèn)靜劑。
5、傷口處理：無(wú)感染時(shí)，不需更換敷料，術(shù)后第5-7日拆線，皮下引流手術(shù)后24-48小時(shí)取出。
6、可酌情應(yīng)用抗生素。
7、腹脹：一般腹部手術(shù)后，術(shù)后4-8小時(shí)為胃腸無(wú)蠕動(dòng)期；12-24小時(shí)內(nèi)為胃腸不規(guī)則蠕動(dòng)期；24小時(shí)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常。隨著肛門排氣，腹脹、腹痛消失，不需做特殊處理。
8、術(shù)后三天未大便，可用肥皂水或生理鹽水500毫升低壓灌腸，禁高壓大量液體灌腸。可服用液休石臘等潤(rùn)腸劑幫助排便。
（二)闌尾穿孔腹膜炎或闌尾膿腫術(shù)后。
1、半臥位：至腹膜炎體征消退后。
① 半臥位使腹肌松馳、疼痛減輕。
② 腹腔內(nèi)膿液借本身重量流入盆腔，此處腹膜吸收力較弱，抵抗感染力較強(qiáng)，主要臟器少，下腹部感染處理方便。
③ 有利呼吸。
2、應(yīng)用抗生素，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。
3、禁食至胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常為止，如腹脹重可行胃腸減壓。
4、凡置腹腔引流者，于24-48小時(shí)后視腹內(nèi)分泌物多少，逐漸拔出引流物。每日或隔日換藥，保護(hù)皮膚。
5、手術(shù)只作引流而未切除闌尾者，必須告知患者在創(chuàng)口痊愈后1.5-3個(gè)月再入院行闌尾切除。
附 兔的盲腸、闌尾的解剖
由于兔是草食動(dòng)物，故盲腸非常發(fā)達(dá)，長(zhǎng)而粗大呈袋狀。盲腸全長(zhǎng)約50-60cm,近于體長(zhǎng)，其起始端位于回腸與結(jié)腸連接處，直徑約有3-3.5cm，向后端逐漸變細(xì)，中間部直徑為2.4cm，末端僅有1.3cm。盲腸里面有大量繁殖著的細(xì)菌和原生動(dòng)物，這些微生物可以使草料中的纖維素發(fā)酵分解，因此它相當(dāng)于一個(gè)大的發(fā)酵袋。盲腸經(jīng)常充滿內(nèi)含物，透著較薄的螺旋形突起的皺襞，將盲腸腔分成許多單獨(dú)的囊袋，從外表看將盲腸明顯地分成節(jié)段。
盲腸的終末端為游離的盲端，小而光滑，稱為闌尾，其長(zhǎng)度約有10cm，最寬處為1.5cm而終末端僅有1cm。在行兔闌尾切除術(shù)時(shí)，先經(jīng)下腹正中切口進(jìn)入腹腔、然后尋找長(zhǎng)而粗的盲腸，在其終端末到闌尾找，行闌尾切除術(shù)。（圖19)
圖19 兔的大腸解剖
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師先集體講解上述方法，然后將同學(xué)分成3—4人一組，分別作為主刀、第一助手、第二助手進(jìn)行上述操作。
思考題
闌尾切除術(shù)作荷包縫合時(shí)的注意事項(xiàng)？
(徐 亮)
